จากที่ได้ลงบทความเรื่องไม่มีความจำเป็นในการงดอาหารมาตรวจไขมันอีกต่อไป ก็มีผู้สันทัดกรณีได้เข้ามาให้ความเห็นหลายท่านนะครับ แสดงให้เห็นถึงอาจยังมีคำถามที่ผมเองยังไม่ละเอียดพอ จึงไปหาข้อมูลมาเพิ่มเติม เพื่อให้ได้ความกระจ่างใสกันครับ ขออธิบายแบบบ้านๆ ส่วนรายละเอียดเชิงลึกนั้น ท่านใดอยากทราบผมได้ทำลิงค์วารสารให้ได้อ่านศึกษากันนะครับ
การตรวจและแปลผลทางห้องปฏิบัติการเราต้องคำนึงถึงองค์ประกอบสามข้อ อย่างแรกคือ เหตุการณ์ก่อนจะเจาะเลือด เหตุการณ์ในห้องปฏิบัติการ และเหตุการณ์หลังจากผลออกมาแล้ว
เหตุการณ์ก่อนจะเจาะเลือด...การศึกษาได้แสดงให้เห็นว่าผลเลือด ทั้งงดและไม่งดอาหารไม่ต่างกัน ยกเว้นค่าเลือดไตรกลีเซอไรด์ ที่มีความแปรปรวนตามอาหารที่กิน เวลาที่อดอาหาร จึงแนะนำว่าถ้าไม่ได้มาตรวจเลือดเพื่อหาสาเหตุของโรคไตรกลีเซอไรด์โดยเฉพาะ เช่นพันธุกรรมผิดปกติ ทำให้ไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง พวกนี้เลือดจะแยกชั้นเป็นชั้นไขมันเลย หรือจากยาเช่น ฮอร์โมนเอสโตรเจน หรือ วิเคราะห์โรคตับอ่อนอักเสบ กลุ่มนี้คงต้องการความแม่นยำในการวัดไขมันเป๊ะๆ ต้องงดอาหารแปดชั่วโมงครับ
แต่ถ้าเป็นการตรวจเลือดเพื่อประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด หลายๆสมาคมก็ไม่ได้บังคับว่าต้องงดอาหารนะครับ เขียนแบบงดก็ได้ ไม่งดก็ได้ แต่นั่นคือก่อนการศึกษานี้ออกมาครับ ยกเว้นว่าตรวจแล้วพบว่าค่า ไตรกลีเซอไรด์เกิน 440 ก็ให้งดอาหารมาตรวจซ้ำครับ เพราะไตรกลีเซอไรด์ไม่ได้เป็นเป้าหมายหลักของเรา (จะอธิบายซ้ำในส่วนท้ายอีกครั้ง)
หรือท่านต้องงดอาหารมาเจาะเลือดอยู่แล้ว เช่นตรวจค่าน้ำตาลในเลือด ก็ต้องงด
การที่ไม่งดอาหารจะมีประโยชน์มากกับกลุ่มเด็ก คนท้อง คนสูงวัย ที่อาจทนไม่ไหว หรือผู้ที่ต้องได้รับยาเบาหวาน ยาที่ต้องรับประทานอาหาร หรือ ไม่ว่างตอนเช้านะครับ หมอๆหลายท่านคงเลือกไม่ต้องงดอาหารสินะครับ
เหตุการณ์ในห้องแล็บ ผมได้หาข้อมูลและได้สัมภาษณ์ เจ้าแม่ห้องแล็บรายหนึ่ง ดังมากพอๆกับหมอแล็บแพนด้า ซึ่งอ้างอิงมาตรฐานการตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วยนะ ก็ได้ข้อมูลว่า การที่มาตรวจไขมันนั้นปกติทางแล็บก็ไม่ได้เป็นข้อกำหนดว่าต้องงดอาหารนะครับ ไม่กำหนดมานานแล้วด้วย ส่วนมากตอนนี้ทางห้องแล็บสามารถหาค่าไขมันต่างๆได้โดยตรงอยู่แล้ว แล็บที่ใช้การคำนวณค่าต่างๆนั้นมีน้อยลงมากแล้ว ดังนั้นท่านต้องทราบว่าห้องแล็บท่านใช้ค่าวัดตรงหรือค่าคำนวณนะครับ เพราะถ้าใช้ค่าคำนวณ เมื่อไตรกลีเซอไรด์สูงความแม่นยำจะลดลง (Friedewald Equation) ห้องแล็บไหนเมื่อเขาเห็นค่าไตรกลีเซอไรด์สูงมาก ตามมาตรฐานแล็บเขาจะให้งดอาหารมาตรวจใหม่ หรือส่งเลือดไปวัดตรงแทนครับ ตรงนี้ ตามองค์กรวิชาชีพที่ออกเกณฑ์มาเขาจะเชิญห้องแล็บมาร่วมกำหนดมาตรฐานด้วยนะครับ หรือแม้แต่การตรวจเพื่อติดตามผล เกณฑ์ก็ยังไม่ชัดเจนว่าต้องงดไหม เพียงแต่บอกว่าค่าไม่ได้ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญครับ ยกเว้นไตรกลีเซอไรด์นะ
เหตุการณ์หลังจากค่าออกมาแล้ว ถ้าต้องการตรวจโรคของไตรกลีเซอไรด์ก็ว่ากันไป ย้อนไปดูเหตุการณ์แรกใหม่ แต่ถ้าใช้ประเมินทั่วไป จริงอยู่ครับที่ว่า เป้าหมายหลักในการรักษา คือ "ลดความเสี่ยง" แต่เราก็ใช้ LDL เป็นตัวชูโรงหลัก ณ ข้อมูลในปัจจุบัน แต่ถามว่าจะไม่สนใจ triglyceride HDL cholesterol หรือ non-HDL หรือเปล่า ก็ไม่ใช่นะครับ ทุกตัวมีค่ามีความสำคัญทั้งสิ้น หรือแม้แต่ไตรกลีเซอไรด์ที่สูง ก็เป็นความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือด และโรคอ้วนลงพุงด้วยครับ
การศึกษาในยุคปัจจุบันที่เรียกว่า ยุค statin คือใช้ยาที่ลงท้ายด้วย statin ที่สามารถลดโคเลสเตอรอล ลดไตรกลีเซอไรด์ได้บ้าง เพิ่ม HDL ได้พอหอมปากหอมคอ แต่ว่าผลจากการลด LDL ของมันส่งผลต่อการลดอัตราตาย ทั้งกลุ่มเป็นโรคแล้วและยังไม่เกิดโรค นอกจากนี้ยังมีสิ่งที่เรียกว่า "beyond LDL lowering" คือมันยังมีผลอย่างอื่นเช่นลดการอักเสบ ลดตะกรันในหลอดเลือด อื่นๆ ที่ส่งผลลดอัตราตายนอกจากลดไขมัน และหลักฐานที่มี มันก็ช่างมัดตัว คาหนังคาเขา จนต้องยอมรับในความดีของมัน
ส่วนการลดไขมันไตรกลีเซอไรด์ หรือการเพิ่ม HDL สามารถลดอัตราการเสียชีวิต ลดอัตราการเกิดโรคหลอดเลือดได้ก็จริง แต่มันก็ไม่ได้ยิ่งใหญ่เหมือนที่ยา Statin ทำได้ครับ จึงไม่ได้เป็นเป้าหลักในการรักษา เป็นเพียงเป้ารอง นอกจากนี้ยาที่ใช้ลดไตรกลีเซอไรด์ ทั้ง niacin, omega 3, fibrate ก็มีผลข้างเคียงสูง และไม่สามารถลดอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ชัดเจน ที่จะแสดงให้เห็นว่าประโยชน์สูงครับ การใช้ยาลด triglyceride จึงไม่ได้เป็นหลักในการรักษา จนทำให้ triglyceride ถูกหลงลืมไปว่าเป็นความเสี่ยงเหมือนกันนะ การศึกษาทั้ง AIM-HIGH, ACCORD ไม่ได้ประโยชน์ทางหลอดเลือดอย่างมีนัยสำคัญ ยกเว้นกลุ่มที่ HDL ต่ำๆ ไตรกลีเซอไรด์สูงครับ ที่จะมีประโยชน์จากการใช้ยาลดไตรกลีเซอไรด์ มากกว่าเดิม
ปัจจุบัน เราเริ่มให้การรักษา สืบค้น เมื่อค่าไตรกลีเซอไรด์เกิน 500 หรือเป็นโรคของไตรกลีเซอไรด์ ซึ่งทำเพื่อลดโอกาสการเกิดตับอ่อนอักเสบเป็นหลัก และการรักษาส่วนใหญ่คือการปรับลดอาหาร โดยเฉพาะอาหารมัน ไขมันอิ่มตัว และ และ และ กาสามดอกจันเลย...เหล้า..ครับ
*** แต่อันนี้ต้องเข้าใจนะครับ การศึกษาใหม่ๆ ใหญ่ ที่เกิดในยุคของ statin และ การมีหัตถการการสวนหัวใจ การผ่าตัดที่ก้าวหน้า ไอซียู ซีซียูที่ดี การทดลองจะต้องทำเป็นให้การรักษาเพิ่มเติมจาก Statin ซึ่งถ้าไม่แกร่งพอ ผลที่ได้ก็ไม่ได้แตกต่างจากกลุ่มควบคุมนักครับ และจะทำเดี่ยวๆแบบไม่มี statin คงทำไม่ได้เนื่องจาก statin มันมีประโยชน์ชัด ถ้าไม่ให้คงผ่านคณะกรรมการจริยธรรมยากครับ***
ดังนั้น การออกเป็นกฎออกมาพร้อมๆกันคงยากนะครับ เพราะต้องดูองค์ประกอบ และสิ่งแวดล้อมของสถานพยาบาลนั้นๆด้วย ผมแนะนำท่านใดที่ไม่ต้องการงดอาหารควรปรึกษาอายุรแพทย์ที่ดูแลท่านก่อน ส่วนคุณหมอท่านใดต้องการนำแนวคิดนี้ไปใช้ อาจต้องดูเรื่องห้องแล็บของท่านและข้อมูลพื้นฐานผู้ป่วยด้วยครับ
คำแนะนำ เป็นแค่แนวทางและการศึกษา คนไข้ตรงหน้าคือ "ความจริง"
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น