ประเด็นร้อนครับ หลอดเลือดดำอุดตัน ประเด็นจะร้อนแค่ไหนมาพูดในเพจเราก็มองสิ่งดีได้ครับ เนื้อหาวันนี้จะมีสองส่วนส่วนแรกจะเป็นความเข้าใจเรื่องหลอดเลือดดำอุดตันให้ชาวเราได้เข้าใจง่ายๆ ส่วนเนื้อหาส่วนที่สองเป็นภาพประกอบ สรุปเรื่องเกี่ยวกับยาตัวใหม่ในการรักษาหลอดเลือดดำอุดตัน
ลิ่มเลือดดำอุดตัน หรือ thrombosis มาจากคำแปลละตินที่ว่า ไปเกิดการแข็งตัวของเลือดในที่ๆไม่ควรจะเกิดการแข็งตัว ปกติแล้วเลือดเป็นของไหลในหลอดเลือดโดยมีหัวใจคอยปั๊มอยู่ตลอดเวลา โอกาสจะแข็งตัวผิดปกติมีน้อยมาก จึงไม่ได้เกิดทุกคนจะเกิดเมื่อมีความเสี่ยงพอควรและจังหวะเวลาเหมาะสมเท่านั้น ความเสี่ยงพอควรนั้นคือ เลือดไม่ไหลหรือไหลช้าเช่นผู้ป่วยผ่าตัดเข่าหรือสะโพกที่ต้องนอนนานๆ ผู้ป่วยอัมพาตที่ขยับไม่ได้ หรือบางครั้งเราอาจพบในกรณีอยู่ในท่าใดท่าหนึ่งนานๆเช่นนั่งเครื่องบินที่แคบๆเวลานานๆ เป็นชื่อเรียกลิ่มเลือดดำอุดตันนี้ว่า "economy class syndrome"
ความเสี่ยงประการถัดมาคือมีการกีดขวางทางเดินเลือดดำ ที่พบบ่อยๆก็ก้อนมะเร็ง พังผืดจากการผ่าตัด เช่นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งปากมดลูก ความเสี่ยงประการที่สามคือ มีการสารควบคุมการแข็งตัวของเลือดที่ผิดปกติ โดยทั่วไปเลือดเราจะมีการแข็งเป็นก้อนและสลายไปในอัตราที่เท่าๆกัน ถ้าการที่ใช้ควบคุมการสลายลิ่มเลือดน้อยลงหรือการกระตุ้นการแข็งตัวของเลือดมากขึ้น คือไม่สมดุลกันนั่นเองก็จะเกิดลิ่มเลือดผิดปกติ ความไม่สมดุลนี้เป็นความผิดปกติทางพันธุกรรมครับที่พบบ่อยๆคือ protein S บกพร่อง รองมาคือ protein C บกพร่อง อันนี้ผมรีวิวและทำวิจัยเองครับ ส่วนสาเหตุจากภายนอกที่พบมากที่สุดคือการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดครับ
อาการที่พบ ตันที่ไหนบวมที่นั่นครับ ส่วนมากจะตันที่ขา ขาก็จะบวมๆสีคล้ำๆเพราะเลือดคั่ง บวมมากๆก็จะปวดและถ้าบวมมากๆก็จะไปกดหลอดเลือดแดงจนเกิดการขาดเลือดแดงคราวนี้ก็จะซีดจางลง อาการมักจะเป็นเฉียบพลันในหนึ่งถึงสองวัน บางส่วนหายเองเพราะลิ่มเลือดสลาย และบางส่วนลิ่มเลือดก็หลุดลอยไปที่หัวใจและปอด เกิดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายที่สุดคือ ลิ่มเลือดดำอุดตันที่ปอด (acute pulmonary embolism) ครับ
ตรวจอย่างไร นอกจากประวัติและการตรวจร่างกายที่ดีแล้ว การทำอัลตร้าซาวน์หลอดเลือดจะช่วยแยกโรคได้อย่างดี หรือถ้าไม่ชัดเจนและต้องการยืนยันตำแหน่งชัดๆจะต้องฉีดสีแล้วทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด หรือเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าครับ นอกจากตรวจยืนยันว่ามีลิ่มเลือดแล้วอย่าลืมตรวจหาปัจจัยเสี่ยงการเกิดลิ่มเลือดด้วยครับ
การรักษามีความสำคัญมากครับเพราะต้องป้องกันการเกิดลิ่มเลือดเพิ่มยาวขึ้นๆ หรือป้องกันไม่ให้หลุดลอยออกไป อย่างแรก แนะนำให้ขยับร่างกายส่วนนั้นๆบ่อยๆ เพื่อไม่ให้ลิ่มเลือดตันเพิ่มอีก เฝ้าระวังลิ่มเลือดหลุดลอยไปอุดปอดที่จะมีอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลัน หอบ ใจสั่น ไปวัดออกซิเจนในเลือดจะต่ำมากครับ ต่อมาให้สืบค้นหาสาเหตุต่างๆ การอุดตัน การอักเสบหลอดเลือด สารต้านการแข็งตัวของเลือดที่อาจผิดปกติ ถ้ารักษาแก้ไขได้ให้ทำการแก้ไข และประเด็นสุดท้ายคือการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด เอาที่ปฏิบัติกันโดยทั่วไปแล้วกัน
หลังจากที่ตรวจเลือดเพื่อสืบค้นแล้ว ก็จะได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดสองชนิดพร้อมกัน คือยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดฉีดเรียกว่า low molecular weight heparin ฉีดใต้ผิวหนังเป็นเวลาสามถึงห้าวันเพื่อรอให้ยากินออกฤทธิ์ ยาฉีดนี้ออกฤทธิ์เร็วหมดฤทธิ์เร็ว ฉีดวันละสองครั้ง ยกเว้นไตเสื่อมจะฉีดวันละครั้ง ถ้าที่ใดไม่มีอาจให้ยา heparin รุ่นเดิมก็ได้ครับยา heparin รุ่นเดิมออกฤทธิ์เร็วมากและหมดฤทธิ์ในไม่กี่ชั่วโมงจึงต้องหยดเข้าทางหลอดเลือดตลอดเวลาและต้องติดตามผลเลือดกันทุกๆหกชั่วโมงเลย ส่วนยาฉีดชนิด direct thrombin inhibitors เช่น bivalirudin, argatroban คงใช้กันน้อยและมีจะให้ใช้น้อยมาก
ส่วนยากินนั้นเราจะกินต่อเนื่องกัน 6-12 เดือนขึ้นกับขนาดลิ่มเลือด ตำแหน่งที่เป็น ถ้าขนาดใหญ่หรือตำแหน่งอันตรายอาจต้องกินนานครับ การใช้ยากินมีวัตถุประสงค์เพื่อไม่ให้ลิ่มเลือดเกิดเพิ่มขึ้นร่างกายก็จะกำจัดลิ่มเลือดที่มีอยู่เดิมไปเอง ยากินปัจจุบันแบ่งง่ายๆสองอย่าง อย่างแรกยากลุ่มเดิมคือยา warfarin เป็นตัวต้านการออกฤทธิ์ของไวตามิน K ต้านการแข็งตัวของเลือดในหลายๆขั้นตอนจึงควบคุมการออกฤทธิ์ได้ยาก ยามีปฏิกิริยาระหว่างอาหารและยามากมาย ออกฤทธิ์ไม่คงที่ แต่ผลการรักษาดีถ้าระดับยาได้ถึงขั้นหนึ่ง ดังนั้นการติดตามผลเลือดและการปรับยาจึงมีความสำคัญมากๆครับ ถ้าไม่สามารถมาเจาะเลือดปรับยาได้ แพทย์บางท่านไม่ให้ยาเลยนะครับเพราะความเสี่ยงเลือดออกสูงมาก
ตัวผู้กินยาต้องจำให้ได้ว่าเราใช้ยา warfarin อยู่และแจ้งให้หมอทราบทุกครั้งที่ไป หาหมอด้วยเรื่องใดๆก็ตามเพราะอาจจะเกิดการจ่ายยาที่มีผลต่อกันได้หรืออาจเกิดการฉีดยาเข้ากล้ามแล้วเลือดออกมากได้ รวมทั้งควรจดจำค่า "INR" ค่าล่าสุดของตัวเองให้ได้ โดยทั่วไปค่าที่บ่งบอกระดับยานี้จะอยู่ที่ 2.0-2.5 ครับ ถ้าค่าสูงเกินไปอาจเสี่ยงเลือดออกไม่หยุดได้
ยากินกลุ่มใหม่พัฒนามาในช่วง 10 ปีมานี้ ออกฤทธิ์จุดเดียวชัดเจน ออกฤทธิ์เร็วมากๆ แทนยาฉีดได้เลย ไม่ต้องปรับขนาดยากินเท่าเดิมไปตลอด (ยกเว้นไตเสื่อม)ไม่ต้องมาเจาะเลือด หมดฤทธิ์เร็วภายใน 12-24 ชั่วโมง ต่างจากยา warfarin ที่กว่าจะออกฤทธิ์เต็มที่ก็สามถึงห้าวัน และถ้ามีปัญหาต้องหยุดยาก็ต้องใช้เวลาสามถึงห้าวันเช่นกัน
ยากินกลุ่มใหม่ยังมีราคาแพงมากครับ ยาต้านฤทธิ์ก็เพิ่งพัฒนาออกมา (ยาต้านฤทธิ์ของ warfarin คือ วิตามิน K มีอยู่ทั่วไปครับ) จึงยังใหม่มาก ใช้ในโรคลิ่มเลือดดำอุดตันและใช้ป้องกันลิ่มเลือดแดงไปอุดเส้นเลือดสมองในโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ atrial fibrillation (non valvular AF) ผมเลยรีวิวมาในส่วนภาพประกอบแยกต่างหาก เพราะจะยากเพิ่มขึ้นครับ
หวังว่าคงเข้าใจ Venous ThromboEmbolism มากขึ้น อ่านข่าวแล้วเข้าใจโรคนี้มากขึ้นครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น