สำหรับชาวไอซียู : UK-ROX : ไม่ต้องใช้ออกซิเจนมากเกินไปแล้ว
การศึกษา UK-ROX ที่เพิ่งตีพิมพ์ในวารสาร JAMA เป็นการศึกษาไอซียูในขนาดใหญ่มาก 16500 ราย ถือว่าใหญ่มากสำหรับการศึกษาไอซียู เพราะส่วนมากการศึกษา critical care มันจะมี exclusion criteria เยอะมากและจะหาเคสเข้าเกณฑ์ในเวลาที่กำหนดจนสามารถทำ central randomized ไม่ง่าย แต่การศึกษานี้ทำได้ ส่วนหนึ่งเพราะเป็น pragmatic design คือทำตามที่ปฏิบัติอยู่แล้ว กำหนดเกณฑ์แค่หลวม ๆ เท่านั้น
การศึกษานี้ตั้งเป้าตอบคำถามว่าในผู้ป่วยวิกฤตที่ต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ เราจำเป็นต้องปรับออกซิเจนจนความอิ่มตัวสูง ๆ เลยไหม ถ้าเราปรับแค่ 90% จะทำให้เสียชีวิตมากขึ้นไหม เพราะหากไม่มีความผิดปกติมากนักในเรื่องของการละลายของออกซิเจนในเลือดและการจับออกซิเจนของเม็ดเลือดแดง นั่นก็คือคนไข้วิกฤตส่วนใหญ่นั่นแหละ ความสัมพันธ์ของความดันออกซิเจนและความอิ่มตัวออกซิเจนจะไม่ต่างจากคนปกติ และหากเราวัดความอิ่มตัวออกซิเจนปลายนิ้วได้ประมาณ 90% ความดันออกซิเจนในเลือดแดงจะอยู่ที่ 60 มิลลิเมตรปรอท เป็นค่าที่เพียงพอในการส่งออกซิเจนไปที่อวัยวะต่าง ๆ จากจุดที่ PaO2 เท่ากับ 60 และ FiO2 ประมาณ 90 ถ้าเพิ่มความดันออกซิเจนมากขึ้นด้วยการเพิ่มสัดส่วนออกซิเจนในลมหายใจ จะไม่ได้เพิ่มความอิ่มตัวออกซิเจนปลายนิ้วมากเท่าไรแล้ว
ถ้างั้นเพิ่มออกซิเจนมากขึ้นก็อาจไม่ช่วยอะไรเท่าไร เอาแค่ FiO2 88%-92% น่าจะพอแล้ว ...มาดูผลการศึกษากัน
ผู้ป่วยส่วนใหญ่อายุ 60 ปี เป็นชายถึง 65% ส่วนมากเป็นชาวยุโรป ป่วยก่อนใส่ท่อประมาณ 5 วัน สาเหตุส่วนมากของการใส่ท่อคือ ติดเชื้อในกระแสเลือด ได้กลุ่มตัวอย่างจำนวน 16500 รายแบ่งครึ่ง ๆ กลุ่มศึกษาจะปรับ FiO2 จนได้ SpO2 ที่ 90% คือถ้าเกินก็จะปรับลดลง ส่วนกลุ่มควบคุมจะปรับตามแนวทางการรักษาแต่ละที่ ค่ากลางอยู่ที่ 95% โยเป้าหมายการศึกษาจะดูอัตราการเสียชีวิตที่ 90 วัน
**ข้อสังเกต ก่อนเข้าการศึกษาผู้ป่วยอาการไม่ได้แย่มากนัก ค่า APACHE II เฉลี่ยที่ 16 คะแนน และค่า SpO2 ที่ 97% เลยทีเดียว**
ปรากฏว่าอัตราการเสียชีวิตของทั้งสองกลุ่มอยู่ที่ 35.4% และ 34.9% แตกต่างกันอย่างไม่มีนัยสำคัญ นั่นคือไม่จำเป็นต้องใช้ออกซิเจนเยอะมากก็ได้
**ข้อสังเกต ในกลุ่มศึกษามีค่าเฉลี่ย SpO2 ประมาณ 93% และระยะเวลาที่ผู้ป่วยได้เป้า 88%-92% อยู่ที่ 62% ของเวลาทั้งหมด นั่นคือ ในกลุ่มทดลองยังไม่ได้เป้าจริงของการศึกษาเท่าที่ควรจะเป็น ผลการศึกษาอาจเคลมมากกว่าที่ควรเป็น**
บอกว่าไม่ต้องกังวลมากนักกับค่าความอิ่มตัวออกซิเจนปลายนิ้ว 90% ถ้าผู้ป่วยเราไม่ได้หนักมากและไม่ได้มีปัญหาเรื่องการจับตัวการละลายตัวของออกซิเจน และอาการทั่วไปคงที่ ไม่ต้องเพิ่มสัดส่วนออกซิเจนหรือตั้งเครื่องเพิ่มเพื่อให้ได้ค่า SpO2 สูง เพราะการเพิ่มสัดส่วนออกซิเจนก็อาจเกิดอันตรายจากออกซิเจนมากไป หรือการปรับตั้งเครื่องเพื่อให้ได้ค่า SpO2 เพิ่มขึ้นอาจทำให้เกิด barotrauma ได้
มีการศึกษาในแนวนี้ออกมากมายเลยนะครับ ว่าในภาวะวิกฤตหลายโรคเราไม่จำเป็นต้องให้ออกซิเจนจนได้ SpO2 สูง ไม่ว่าโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน โรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลัน โรคติดเชื้อในกระแสเลือด ภาวะช็อก หรือแม้แต่โรคของปอดโดยตรงเช่น ARDS และแนวทางเวชปฏิบัติส่วนมากก็ไม่ต้องให้ออกซิเจนสูงเกินจำเป็นอีกต่อไป ตอนนี้เห็นว่าจะมีแต่ hypoxemic respiratory failure และการให้ออกซิเจนเวลา CPR ที่ยังต้องใช้สัดส่วนออกซิเจนสูง
แต่สุดท้ายการรักษาในไอซียูจะต้องปรับตามผู้ป่วยแต่ละราย ไม่มีแนวทางวิเศษใช้ได้ทุกคน เพียงแต่การศึกษาและความรู้ใหม่ ๆ บอกเราว่าออกซิเจนสูง ๆ ไม่จำเป็นและไม่เกิดประโยชน์มากขึ้นในภาพรวม ไม่จำเป็นต้อง drive ให้ได้ SpO2 สูงโดยต้องแลกกับอันตรายอื่นก็ได้
ใครมีความเห็นเพิ่มเติม มาแชร์กันได้ครับ ผมว่าผมอาจมองไม่ครบถ้วนครับ มาช่วยกันเติมครับ
