กลากหนุมาน

กลากหนุมาน..คืออะไร แล้วกลาก..ไปเกี่ยวอะไรกับวายุบุตรลูกพระพาย

   รูปภาพจากวารสาร New England Journal of Medicine ฉบับเมื่อวาน ลงรูปภาพรอยโรคที่ผิวหนังและให้ทายว่าเป็นอะไร ฝรั่งอาจตอบผิดแต่คนไทยที่อ่านรามเกียรติ์อย่างผม ไม่พลาดแน่นอน  จากภาพเป็นลักษณะผื่นที่ขึ้นเป็นวงๆ ต่อกันเป็นริ้วรอยเป็นชั้นๆเรียงกันไป ที่บริเวณหัวไหล่ของหญิงสาวชาวฟิจิรายหนึ่ง ซึ่งจริงๆขึ้นทั้งตัวเกือบ 70% คันมาก รักษาหายแล้วก็กลับมาเป็นใหม่ได้อีก
   รูปนี้คือ tinea imbricata ซึ่งเกิดจากเชื้อราที่ชื่อว่า Trichophyton concentricum มาแปลชื่อกันก่อนก็จะเข้าใจ Tinea ก็เป็นโรคกลากนี่แหละครับ ส่วน imbricata มาจากภาษาแถบลาตินอเมริกา ที่ที่อธิบายโรคนี้ครั้งแรก และพบมากแถบนั้น แปลว่าเรียงต่อกันเป็นชั้นๆ ส่วนตัวเชื้อรา trichophyton ชนิดนี้ ถือว่าเป็นเชื้อที่ชอบคนครับ ก่อโรคในคน ถ่ายทอดทางการสัมผัสจากคนสู่คน กินคน..!! คือกินผิวหนังคน  ส่วน concentricum ก็แปลว่า เป็นวงรอบออกมาจากศูนย์กลางครับ เห็นว่าชื่อมีความหมายอธิบายโรคได้เลย

  แต่โทษที..ฝรั่งทั้งหลาย..เจอคำนี้เข้าไปไม่ต้องอธิบาย กลากหนุมาน  จบเลย

  ผิวหนังของหนุมานตามรูปวาดก็จะเป็นวงๆออกมาแบบนี้เช่นกันครับ พอดูผู้ที่เป็นโรคก็เหมือนผิวของคุณหนุมานเลย ที่เป็นลักษณะเฉพาะของโรคนี้ เริ่มที่วงเล็กๆ ต่อมาก็จะขยายออกเป็นชั้นๆ และต่อกันหลายๆวง ถ้าขูดผิวไปย้อมดูเชื้อราก็จะพบเป็นราสาย มีข้อแบ่งชัดเจน โรคนี้ไม่รุนแรง ใช้ยากินรักษาสามถึงสี่เดือนก็หายได้ดี  โอกาสเป็นซ้ำสูงเพราะมักเป็นสลับกันไปมาในครัวเรือน
   โรคนี้มักพบในเขตร้อนชื้น ลาตินอเมริกา อเมริกากลาง เอเชียตะวันออกเฉียงใต้ แอฟริกา  เชื่อว่าอาจจะมีส่วนทางพันธุกรรมด้วยแต่ก็ยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนนัก ยาที่ใช้เดิมใช้ยา griseofulvin ในรายงานวารสารนี้ก็ใช้ griseofulvin แต่เนื่องจากเป็นยาที่ไม่ได้ไปฆ่าเชื้อราโดยตรงแค่ทำให้มันไม่แบ่งตัว รอให้ร่างกายไปกำจัด เราขยับมาใช้ terbinafine ที่เป็นยาฆ่าทำลายเชื้อราตรงๆตัวเลย

  โรคที่เหมือนกันอีกโรคที่ต้องแยกคือ erythema gyratum repens ที่เป็นอาการแสดงทางผิวหนังของโรคมะเร็งหลายชนิด ได้แก่มะเร็งปอด มะเร็งหลอดอาหาร มะเร็งเต้านม
ขูดผิวหนังจะไม่มีเชื้อรา เพาะเชื้อไม่ขึ้น และให้ยาต้านเชื้อราก็จะไม่ดีขึ้น
  หลายๆวารสารบอกว่าอาจเกิดร่วมกับภูมิคุ้มกันบกพร่องได้ ก็ไม่น่าแปลกมากนักเพราะเชื้อราก็มักไม่ค่อยก่อโรคในคนปกติเท่าไร ยกเว้นสัมผัสคลุกคลีอย่างจริงจัง

   สุพรรณมัจฉา กับ นางเบญจกาย จะติดไหมล่ะเนี่ย

ที่มา 1.Cutis. 2009 Apr,83(4)    2. Int J Dermatol. 2004, Jul;43(4)
        3. Curr Opin Infect Dis. 2011 Apr ;24(2)   4. wikipedia
        5. mycology.adelaie.edu.au  6. NEJM Nov 8, 2016

holiday heart syndrome

การดื่มแอลกอฮอล์นั้นมีโทษทั้งทางกาย ทางใจ ทางเงิน ก่อนหน้านี้ผมเคยเขียนบทความเรื่องเมาวันเสาร์หลับข้ามคืน ตื่นมายกมือไม่ขึ้นที่เรียกว่า saturday night palsy มาแล้ว วันนี้เรามารู้จัก อีกหนึ่งภาวะที่เกี่ยวกับเหล้า คือ holiday heart syndrome

   ก่อนหน้าปี 1970 เราทราบกันดีว่าการดื่มแอลกอฮอล์ต่อเนื่องกันนานๆ นอกจากตับแข็งแล้วยังเป็นสาเหตุของโรคหัวใจบีบตัวผิดปกติ ที่เรียกว่า alcoholic cardiomyopathy ด้วย จนกระทั่งในปี 1978  คุณหมอ Philip Ettinger ได้พบหัวใจเต้นผิดจังหวะ ในคนที่แข็งแรงดีแต่ดื่มแอลกอฮอล์ และได้ตั้งชื่อ ภาวะนี้ว่า holiday heart syndrome เพราะว่า ตอนที่พบโรคนี้ บันทึกไว้เป็นกรณีหลายๆคนนั้น พบในคนปกติธรรมดาแข็งแรงๆ ที่ดื่มเหล้ามากในช่วงวันหยุดยาว ภาษาทางการแพทย์เรียก binge drinker แต่เวลาที่คุณตอบหมอคุณจะตอบว่า...เอ่อ..ก็ดื่มสังสรรค์..เวลาเจอเพื่อนๆน่ะครับ หรือ ดื่มบ้างเวลามีงานน่ะค่ะ  แต่เจอเพื่อนทุกวันและมีงานวันเว้นวัน !
   พบว่าหัวใจที่เต้นผิดจังหวะนั้นส่วนใหญ่เป็นการเต้นพริ้วของหัวใจห้องบนที่เรียกว่า atrial fibrillation ส่วนการเต้นผิดจังหวะแบบอื่นก็พบนะครับ แต่ไม่มากเท่า AF และผู้ป่วยบางส่วนก็เสียชีวิต จากหัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรงคนไข้กลุ่มนี้ก็จะไม่ทราบว่าเป็นอะไร ผิดจังหวะแบบใดกันแน่

    เมื่อให้หยุดเหล้าจนอาการดีขึ้นหรือได้รับการรักษาการถอนเหล้าแล้วก็จะพบว่า holiday heart syndrome หัวใจเต้นผิดจังหวะต่างๆก็หายไปได้เอง เมื่อทิ้งระยะเว้นดื่มเหล้าก็หยุดไป และเมื่อกลับมาดื่มใหม่ ก็มักจะมีอาการหัวใจเต้นผิดจังหวะกลับมาอีก
   ภาวะนี้ยังไม่พบชัดเจนว่าสัมพันธ์กับระยะเวลาที่ดื่มแอลกอฮอล์ไหม มีโรคร่วมหรือภาวะอย่างอื่นๆไหม เพราะไม่ว่าคนมีโรคหรือไม่มีโรค คนดื่มแบบ binge หรือดื่มแบบติดทุกวัน ก็มีโอกาสเกิดพอๆกัน แต่หลายๆการศึกษาก็พบว่า มักจะเกิดกับคนที่ดื่มเกิน 36 กรัม (ของแอลกอฮอล์) หรือประมาณ 3 ดื่มครึ่ง คือเบียร์ประมาณ 850 ซีซี หรือวิสกี้ หรือเหล้าขาวแค่ 100 ซีซี เท่านั้น (มาตรฐาน ชายไม่เกิน 2 ต่อวัน หญิงไม่เกิน 1 ต่อวัน)
   เชื่อว่าเกิดจากการกระตุ้นระบบประสาทควบคุมการเต้นของหัวใจที่ไม่เท่ากัน ทำให้เต้นผิดจังหวะ ยิ่งคนที่ดื่มมากๆ หรือติดเหล้า ก็จะมีเกลือแร่ในเลือดผิดปกติอยู่แล้วก็จะเพิ่มโอกาสการเกิด holiday heart syndrome มากขึ้นด้วย

    การรักษาก็เหมือนกับการรักษาหัวใจเต้นผิดจังหวะจากสาเหตุใดๆ ส่วนเรื่องหังใจเต้นผิดจังหวะ AF แบบที่เกิดจากแอลกอฮอล์นี้จะเพิ่มโอกาสการเกิดอัมพาตหรือไม่ เท่าที่ผมค้นก็พบว่ายังไม่สัมพันธ์โดยตรง ไม่มีเหตุผลที่ชัดๆว่า AF แบบนี้จะเกิดโรคอัมพาตเพิ่ม (แต่ โดยรวมทั้งหมด AF เพิ่มโอกาสอัมพาตมากกว่าคนปกติ 5 เท่า) ผมคิดว่าเพราะส่วนมากเมื่อพ้นวันหยุด สร่างเมาแล้วก็หายจึงไม่ได้ติดตามระยะยาวมากกว่า
  ที่ต้องย้ำคือ ใครเป็นโรคนี้แล้วก็ควรหยุดเหล้า เพราะถ้าไปดื่มอีกก็มีโอกาสเกิดซ้ำอีก คราวหน้าอาจไม่โชคดีเหมือนครั้งนี้ก็ได้ อาจหัวใจวาย อัมพาต หรือเสียชีวิตกระทันหันก็ได้
  นอกจากนี้ถ้าติดเหล้าแล้วเวลาหยุดเหล้าทันที  ที่เรียกว่าลงแดง ก็จะเพิ่มโอกาสการเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะได้เช่นกัน เห็นไหมครับ แอลกอฮอล์มีดีแค่ใช้ล้างแผลเท่านั้น

ลิงค์ด้านล่างคือ บทความเรื่อง saturday night palsy
http://medicine4layman.blogspot.com/2015/12/blog-post_8.html

หยุดยาวนี้ อย่าลืมบทความของผมนะครับ

ที่มา : Arq Bras Cardiol.2013 Aug ;101(2)
        : heath.harvard.edu

แมงมุมกัด

การใช้และงานวิจัยยาเทียบ

มะเร็งเต้านม เป็นหนึ่งในกลุ่มมะเร็งที่มีการศึกษาพัฒนาการรักษาจนใกล้เคียงกับคำว่าหายขาดอยู่แล้ว ก้าวกระโดดอย่างหนึ่งของการรักษามะเร็งเต้านมคือการทราบข้อมูลว่ามีเซลตัวรับฮอร์โมนเพศ ทำให้เราสามารถใช้ยาที่ไปปรับแต่งฮอร์โมนเพศในการจัดการมะเร็งได้เช่น ยา tamoxifen และ letrozole นอกเหนือจากนี้การค้นพบตัวรับ HER2 บนผิวเซลมะเร็ง สามารถทำให้เราส่งยาที่เฉพาะเจาะจงกับมะเร็ง transtuzumab ไปจัดการกับเซลมะเร็งทั้งระยะเริ่มต้นและแพร่กระจาย
   แต่ยา transtuzumab ก็มีราคาแพงมาก ในประเทศไทยยังมีเงื่อนไขการใช้ ในอเมริกาก็มีเงื่อนไขการใช้ ทำให้คนไข้บางกลุ่มเข้าไม่ถึงยา แต่ว่าตอนนี้...

   วารสาร JAMA ได้ลงบทความถึงผลของการศึกษาการใช้ยา transtuzumab ชนิด biosimilar เรียกเป็นภาษาชาวบ้านคือ ยาเทียบ ไม่ใช้ยาปลอมนะครับคือผลิตขึ้นมาจากอีกบริษัท เนื่องจากยาหมดสิทธิบัตรคุ้มครอง แต่อย่างไรก็คงงต้องมีการศึกษาการใช้ยาจากบริษัทใหม่นี้เสียก่อน เนื่องจากบริษัทใหม่ไม่ต้องลงทุนในการพัฒนายาตั้งแต่ต้น ทำให้สามารถผลิตได้ด้วยราคาที่ไม่แพง (ไม่มีค่าค้นคว้าวิจัยและพัฒนา)
   ใช้ยาเทียบ เปรียบเทียบกับยาต้นตำรับในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะลุกลาม ปรากฏว่าผลการรักษาไม่ต่างกัน ผลข้างเคียงก็ไม่ต่างกัน คิดว่าถ้าราคาถูกลงมากแล้วผลการรักษาเท่าเทียมกัน ประชาชนจะได้ประโยชน์มากขึ้นไหม

   แต่ว่างานวิจัยนี้ได้รับการสนับสนุนทั้งทางตรงและทางอ้อม จากบริษัทผู้ผลิตยาเทียบทั้งคู่ที่ไม่ได้มีฐานการผลิตในสหรัฐอเมริกา(คงจะหนาวๆร้อนๆในสมัยประธานาธิบดีทรัมป์) ตามมาตรฐานการวิจัยแล้วถ้ามีบริษัทที่จะมีส่วนได้ส่วนเสียมามีอิทธิพลต่อการศึกษา จะทำให้ความเชื่อถือของการศึกษาลดลง แถมคณะผู้วิจัยยังมีตคนของทั้งสองบริษัทอยู่ด้วย  แต่การศึกษานี้ก็แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของยาราคาถูก และไม่เพียงแต่อเมริกาเท่านั้นที่ได้ประโยชน์ ประเทศต่างๆก็จะได้ประโยชน์ด้วย
   ถ้าคุณต้องเลือก ..ระหว่างงานวิจัยที่คุณภาพงานดีแต่ว่าอาจจะมีผลประโยชน์ทับซ้อน  กับ จำนวนผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่รอความหวังอยู่ ..จริยธรรมงานวิจัย กับ จริยธรรมแห่งมนุษยชน  คุณจะเลือกอะไร

ไปอ่านงานวิจัยได้ที่ http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2590051

รางวัลเจ้าฟ้ามหิดล 2559

ผลการประกาศรางวัลเจ้าฟ้ามหิดล ปี 2559 ได้แก่ Sir Gregory Paul Winter นักชีวเคมีแห่งสหราชอาณาจักร และ Dr.Vlardemir Hachiski นายแพทย์ชาวยูเครน จากแคนาดา เนื่องจากเป็นสายงานอายุรศาสตร์ เรามารู้จักงานของท่านทั้งสองกันครับ

  Sir Gregory Paul Winter แห่งวิทยาลัยตรีนิตี้ มหาวิทยาลัยเคมบริดจ์ ผู้เชี่ยวชาญเรื่องการสร้างโมเลกุลที่เรียกว่า monoclonal antibody มาเพื่อใช้รักษาโรค สารชีวภาพนี้เป็นแอนติบอดี้คือเป็นสิ่งที่ร่างกายสร้างและออกแบบมาเฉพาะเพื่อจับทำลายสิ่งใดสิ่งหนึ่งที่แปลกปลอม โดยไม่ไปจับทำลายสิ่งอื่นๆเลย เรียกว่าเฉพาะแบบและนำวิถี จะไปจับกับเซลที่มีตัวรับเฉพาะ ถ้าเราทราบรูปแบบของตัวรับนั้น เราก็จะออกแบบแอนติบอดีที่เฉพาะออกมาได้ ซึ่งการออกแบบอาจจะใช้พันธุวิศวกรรมใช้เฉพาะแอนติบอดีของมนุษย์ หรืออาจต้องข้ามไปใช้แอนติบอดีของสัตว์ เช่น หนู ที่เรียกว่า ไครเมอริก แอนติบอดี (chimeric antibody)
  โดยทั่วไปร่างกายโดยเซลเม็ดเลือดขาวจะสร้างแอนติบอดีออกมาหลายชนิดใช้ได้แบบครอบจักรวาล แต่พันธุวิศวกรรมนี้จะทำให้สร้างออกมาเป็นแบบเดียวทั้งสิ้นจะได้ไม่ไปยุ่งกับเซลอื่นๆเลย จึงเป็น monoclone คือเป็นการจำลองที่เหมือนกัน ยากลุ่มนี้จึงมีชื่อลงท้ายว่า -MAB (M-onoclonal A-nti B-ody) นั่นเอง เช่น Adalimumab ในการรักษาหอบหืด  Tranztuzumab ในการรักษามะเร็งเต้านม  Belimumab ในการรักษาเอสแอลอี  Rituximab ในการรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวมัยอีลอยด์
   โดยเฉพาะตัวยาที่สร้างชื่อที่สุดคือ adalimumab และท่านได้ออกแบบห้องทดลองและการศึกษามากมาย ต่อยอดให้กับการพัฒนายา monoclonal antibody ทั้งหลายกับ abbott, astrazeneca จนปัจจุบันถือว่าเป็นการรักษาที่เป็นความหวังในการรักษาโรคหลายๆโรคในปัจจุบัน

  Dr. Vlademir Hachinski แพทย์ชาวยูเครนที่มาสร้างชื่อเสียงและความเจริญด้านประสาทวิทยาในแคนาดา ในวัยเด็กท่านต้องหนีภัยทางการเมืองไปอยู่ที่เวเนซุเอลา ก่อนจะไปเรียนและทำงานที่แคนาดา ผลงานสร้างชื่อของท่านคือ พยาธิสภาพอันเกิดจากหลอดเลือดสมอง อย่างแรกคือ การพัฒนางานเรื่องหลอดเลือดแดงสมองตีบเฉียบพลัน ได้สร้างการดำเนินงานของโรคหลอดเลือดสมอง และออกแบบ stroke unit เป็นแห่งแรกที่แคนาดาที่ครบวงจร พัฒนาการใช้ระบบคะแนนในการดูแลผู้ป่วยอัมพาต ในแคนาดามีการใช้ระบบ คะแนนในการดูแล Toronto Stroke Scale
  ท่านศึกษาผลและความเกี่ยวพันของระบบหลอดเลือดสมอง ศึกษาเรื่องสมองเสื่อมชนิดหนึ่งที่เกิดจากหลอดเลือดสมองตีบแคบที่เรียกว่า vascular dematia เกิดจากการตีบของเส้นเลือดเล็กๆหลายๆจุด จนเกิดการตายของเนื้อสมองมากพอที่จะรบกวนหน้าที่การคิด การจำ การคำนวณขั้นสูง  หรือเกิดจากการตีบของหลอดเลือดแดงเพียงหนึ่งหรือสองเส้นใหญ่ ที่ส่งแขนงไปเลี้ยงสมองส่วนความจำการคำนวณโดยตรง เป็นโรคสมองเสื่อมอีกแบบหนึ่งที่ไม่ได้เกิดจากความเสื่อมแบบอัลไซเมอร์ พัฒนางานนี้จนได้เป็นระบบคะแนน ที่เรียกว่า Hachinski Ischemic Scale ในการดูแลผู้ป่วย vascular demantia

สุภาษิตจีนสอนว่า ทุกครั้งที่ดื่มน้ำจากบ่อ ให้คารวะคนขุดบ่อทุกครั้ง...เรามีอะไรในปัจจุบันมันเป็นผลของการกระทำในอดีตทั้งสิ้น และถ้าเราอยากจะสร้างอนาคตอย่างไร เราก็กำหนดได้จากการกระทำ..ในวันนี้