การดูแลรักษาโรคความดันโลหิตสูง ในผู้ป่วยไตเสื่อมเรื้อรังที่ยังไม่ได้ฟอกเลือด

 การดูแลรักษาโรคความดันโลหิตสูง ในผู้ป่วยไตเสื่อมเรื้อรังที่ยังไม่ได้ฟอกเลือด มีอะไรที่ต่างจากผู้ป่วยความดันโลหิตสูงทั่วไปหรือไม่

คำแนะนำมาจาก KDIGO 2021 ที่ออกมาเมื่อเดือนมิถุนายนที่ผ่านมา รวบรวมการศึกษาใหม่ ๆ (โดยเฉพาะ SPRINT และ HOPE) แนวทางใหม่ ๆ นำมาสรุปครับ

คำถามว่าทำไมผู้ป่วยโรคไตจึงมีอะไรเป็นพิเศษ ก็ต้องบอกว่าอวัยวะหลักในการควบคุมความดันคือ "ไต" นี่แหละครับ พูดให้ถูกก็คือฮอร์โมนและระบบการฟีดแบ็คทางหลอดเลือดของไตเป็นหลัก และไตเองก็เป็นอวัยวะแรก ๆ ที่ได้รับผลกระทบจากโรคความดันโลหิตสูง การศึกษาวิจัยโรคความดันโลหิตสูงจะมีการคิดแยกเฉพาะผู้ป่วยไตเสื่อมเรื้อรังออกมาเสมอ เพราะมันมีผลกระทบทางตรงครับ

1.คำแนะนำให้วัดความดันโลหิตเพื่อติดตามแบบ "ตั้งใจ" และได้มาตรฐาน มีการเลือกแถบพันแขนให้ถูกขนาด มีการนั่งพักก่อนวัดค่า ท่าทางการวัดที่ถูกต้อง การเลือกใช้เครื่องมือ วัดครั้งแรกต้องวัดแขนสองข้าง มีการแจ้งค่าความดันให้ผู้ป่วยทราบทั้งวาจาและหนังสือ จะแตกต่างจากการวัดความดันเพื่อคัดกรองทั่วไปเวลามาโรงพยาบาลนะครับ บางที่ผู้ป่วยไปหน้าเครื่อง นั่ง เสียบแขน พิมพ์ค่า จบ ขอเน้นว่าควรใช้วิธีแบบละเอียด พิถีพิถัน สำหรับผู้ป่วยโรคความดันสูง เพราะมันต้องใช้ค่านี้ในการปรับการรักษา

2.คำแนะนำการลดเค็มก็จะคล้าย ๆ กันคือโซเดียมน้อยกว่า 2 กรัมต่อวัน เรียกว่าจืดของโคตรจืด ต้องอดทนและคุ้นชินสักระยะเลยนะครับจึงทนได้ แต่สำหรับผู้ป่วยโรคไตเสื่อมเรื้อรังบางประเภท เขามีความผิดปกติที่ท่อไต ทำให้การดูดกลับโซเดียม การขับโซเดียม ไม่เหมือนคนทั่วไป เรียกว่า salt-wasting nephropathy อันนี้จะมาจำกัดสองกรัมไม่ได้ อาจจะต้องกินมากกว่านั้นเพื่อชดเชยที่เสียไป ผู้ป่วยโรคไตบางท่าน คุณหมอจะไม่ได้จำกัดเกลือแบบสุดขั้วแบบทั่วไปนะครับ

▪คนดูแลต้องทราบ ไม่งั้นก็จำกัดเกลือมากไป มีผลเสียเหมือนกันนะครับ▪

3.อาหารเพื่อโรคความดันสูง จะกำจัดโซเดียมและเพิ่มโปแตสเซียม อันนี้มีผลดีโดยรวม แต่ผู้ป่วยโรคไตเสื่อมเรื้อรังบางกลุ่ม โดยเฉพาะกลุ่มไตไม่ทำงาน จะต้องจำกัดเกลือโปแตสเซียม หากไปใช้มาตรการทั่วไปอาจจะเกิดภาวะเกลือแร่โปแตสเซียมในเลือดสูงได้ จะไปกินโปแตสเซียมมากจะไม่ดีครับ

4.ตัวเลขค่าความดันซิสโตลิก ในคำแนะนำนี้แนะนำถึงต่ำกว่า 120 มิลลิเมตรปรอทนะครับ ในเงื่อนไขไม่เสี่ยงอันตรายและทนได้ เพราะการศึกษาหลายตัวยังพบประโยชน์จากการลดความดันโลหิตต่ำกว่า 120 โดยเช่นกันประโยชน์จะเกิดหากไม่เกิดโทษเช่น วูบ หกล้ม ไตแย่ลง เรียกว่าค่ามันแคบมาก ต่ำลงมากก็อันตราย สูงเกินความเสี่ยงก็ไม่ลด แนวทางทั่วไปเราต้องการที่ต่ำกว่า 130/80 ในข้อนี้ให้พิจารณาเป็นรายไปครับ และระวังผลเสียให้ดี

5.ควรใช้เครื่องวัดความดันที่บ้านมาช่วยการดูแลครับ แม้ว่าการตัดสินใจรักษา การปรับยาจะใช้ standardized office BP ตามข้อหนึ่ง แต่หากมีผลวัดความดันโลหิตที่บ้าน จะช่วยปรับแต่งการรักษาได้มากครับ ข้อนี้ส่วนตัวผมแนะนำมาก ๆๆ

6.ยาที่ใช้เป็นหลักคือยากลุ่มยับยั้งระบบฮอร์โมน เรนิน-แองจิโอเทนซิน-อัลโดสเตอโรน เพราะที่ไตมีความผิดปกติที่นี่แหละ แถมยากลุ่มนี้ก็ยังเป็นที่เลือกใช้ในโรคไตอยู่แล้ว เรียกว่าปกป้องไต ลดความดัน และที่สำคัญคือลดผลแทรกซ้อนโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ด้วย ในแนวทางนี้จะใช้ยากลุ่ม

▪ ACEI ยากลุ่ม -ipril เช่น ramipril enalapril

▪ARB ยาซาตาน เช่น losartan

โดยจะเลือกใช้ตัวใดก็ได้ หรือตามแนวทางในไทยก็ใช้ ACEI ก่อนถ้ามีอาการข้างเคียงค่อยใช้ ARB ก็ไม่ผิดกติกา แต่พยายามให้ยาตัวนี้เสมอ และห้ามให้คู่กันเพราะอันตราย

7.แนะนำให้ยาในขนาดสูงสุด แม้ว่าจะควบคุมความดันได้ดีแล้วก็ตาม เพราะหวังผลไปปกป้องความเสื่อมไตและป้องกันโรคหัวใจแทรกซ้อนอีกด้วย เพียงแต่ต้องระวังว่า ความดันโลหิตจะต่ำไปไหม (ข้อ 5 จึงสำคัญ) เกลือแร่โปแตสเซียมในเลือดจะสูงไหม (ข้อ 3 จึงสำคัญ) จะเกิดไตบาดเจ็บและค่า creatinine เพิ่มไหม ผู้ป่วยต้องเข้าใจว่าทำไมหมอปรับยาขึ้นอีกครับ และติดตามอย่าวต่อเนื่อง เพื่อได้ประโยชน์สูงสุด

8.ถ้าความดันไม่ลงจริง ๆ เพิ่มยาลดผล aldosterone ที่กล่าวในข้อ 6 ได้ครับ ที่ใช้มากในบ้านเราคือ spironolactone (ที่กินแล้วนมโต) แต่ระวังโปแตสเซียมในเลือดสูง

รายละเอียดและที่มาคำแนะนำไปหาอ่านเพิ่มกันได้ โหลดฟรี ที่เว็บไซต์ KDIGO อ่านเพจนี้ได้ฟรีทุกคนแหละครับ ผมสรุปคร่าว ๆ ให้ผู้ป่วยไตเสื่อมและผู้ดูแลได้เข้าใจกัน จะได้ปฏิบัติไปในแนวทางเดียวกับคุณหมอเขาครับ

"เป็นโรคไตต้องแคร์
ต้องดูแลเพิ่มขึ้นมา

เหมือนมาให้เห็นบ่อยด้วยตา
เดี๋ยวก็ได้เข้ามาอยู่ในใจ"