สำหรับข้อมูลยาที่ใช้รักษาโรคโควิด-19 จากการศึกษาแบบ Living Systematic Review เก็บข้อมูลแบบอัพเดตจนถึง มีนาคม 2021 และรวบรวมการรักษาหลายวิธีเปรียบเทียบหลายตัวแปรด้วยวิธี Network Meta-Analysis ตามเอกสารอ้างอิงฉบับที่สอง ข้อมูลมาจากการศึกษาทดลองในหลายทวีป หลายเชื้อชาติเช่น สหรัฐอเมริกา บราซิล สเปน และจีน
โดยเก็บจากฐานข้อมูลผู้ป่วยที่มีอาการประมาณ 30% ที่เหลือเป็นผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ ในบรรดาผู้ป่วยที่มีอาการ เป็นผู้ที่อาการรุนแรง 17.9% และเกือบทั้งหมด 80% เป็นผู้ป่วยที่รักษาแบบผู้ป่วยใน
ตัวเลขต่าง ๆ เหล่านี้ก็เป็นการกระจายสัดส่วนผู้ป่วยที่พบเหมือน ๆ กันทั่วโลกของผู้ป่วยและผู้ติดเชื้อโควิด-19 ส่วนตัวเลขผู้เข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยใน
ในต่างประเทศที่เก็บข้อมูลจะเป็นคนที่มีอาการปานกลางขึ้นไป ส่วนผู้ป่วยที่รักษาแบบไปกลับหรือสังเกตอาการอยู่ที่บ้าน จะใช้ข้อมูลนี้ในการตัดสินใจได้ยากครับ จึงน่าจะนำมาประยุกต์ใช้แต่ผู้ป่วยที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเท่านั้น
เอาเรื่องที่เราสนใจก่อนนะครับ คือ ยาต้านไวรัสทั้งสองตัว remdesivir และ favipiravir ข้อมูลออกมาว่ายาทั้งคู่มีประโยชน์พอสมควร (มันมียาที่มีประโยชน์มาก คือ ระดับสูงกว่านี้) ด้วยระดับความมั่นใจ low certainty หมายถึงรูปแบบของการศึกษายาสองตัวนี้และผลการศึกษาของยาทั้งสองตัวนี้ ไม่ได้เป็นการศึกษาที่คุณภาพดีมากนักและผลการศึกษาไม่ไปในทางเดียวกัน
- remdesivir มีความชัดเจนที่สุด (ชัดเจนที่สุดในเงื่อนไข ประโยชน์พอสมควรและมั่นใจระดับ low) ในเรื่องลดการใช้เครื่องช่วยหายใจ คือลดการเริ่มใช้เครื่อง และ ลดระยะเวลาที่ต้องอยู่กับเครื่องช่วยหายใจ ก็พอกล้อมแกล้มบอกได้ว่า น่าจะช่วยลดความรุนแรงของโรคเพื่อไม่ให้เข้าสู่การหายใจล้มเหลว
-favipiravir มีความชัดเจน (ในเงื่อนไขประโยชน์พอสมควรและความเชื่อมั่นระดับ low) ในเรื่องระยะเวลาการเข้ารักษาในโรงพยาบาล และ ระยะเวลาที่อาการดีขึ้น ข้อนี้จะแปลผลกล้อมแกล้มเหมือน เรมดีสิเวียร์ไม่ได้ เพราะมันมีตัวแปรปรวนเยอะกว่า แต่ก็พอมีประโยชน์ แม้จะไม่ได้มากมายเท่าที่หวังก็ตามที
เนื่องจาก favipiravir ไม่ได้รับการรับรองและยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนในหลายประเทศ คำแนะนำการใช้ยาในต่างประเทศจะใช้ remdesivir เป็นหลัก สำหรับในประเทศไทยที่เรารับรองการใช้ยาฟาวิพิราเวียร์แล้วนั้น แนวทางการรักษาของประเทศเราใช้ยาฟาวิพิราเวียร์ก่อนครับ หากใช้ยานี้ไม่ได้เช่นผู้ป่วยตั้งครรภ์ หรือมีปัญหาการดูดซึมยาไม่ได้ จึงใช้ยาฉีด remdesivir
ซึ่งที่ผ่านมาการใช้ยาฟาวิพิราเวียร์ก็ไม่ได้แย่แต่อย่างใดนะครับ และตอนนี้เราสามารถผลิตยาได้เอง โอกาสที่เราจะรักษาโรคได้ดีขึ้นก็จะมากขึ้น
แต่การใช้ยาต้านไวรัสเพียงอย่างเดียวก็ไม่ใช่คำตอบนะ เรามาดูข้อมูลกันต่อว่ามีการรักษาที่มีข้อมูลสนับสนุนอีกไหม
สำหรับการรักษาที่มีประโยชน์มากอย่างชัดเจน (most beneficial) และมีความเชื่อมันในระดับสูง (high certainty) มีดังนี้
1. ยาต้านการอักเสบ corticosteroid ในบ้านเรามีคำแนะนำการใช้ยา เด็กซ่าเมธาโซน ฉีดเข้าหลอดเลือดดำวันละ 6 มิลลิกรัมตามการศึกษาวิจัย ยาตัวนี้มีข้อมูลในการ ลดอัตราการตาย ลดการใช้เครื่องช่วยหายใจ แต่เฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำนะครับ นั่นคือ ยาจะมีประโยชน์ในกรณีผู้ป่วยมีอาการรุนแรงเท่านั้น
2. ยาต้านการอักเสบ interleukin 6 inhibitor ลดการใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยออกซิเจนในเลือดต่ำ ยากลุ่มนี้คือ tocilizumab
3. ยากลุ่มยับยั้งเอนไซม์ JAK2 ลดการใช้เครื่องช่วยหายใจเช่นกัน แต่ยานี้ยังไม่ได้ใช้ในประเทศไทยครับในแง่โควิด (ใช้ในโรคอื่น) ราคายังแพง คือ bariclitinib แต่ส่วนใหญ่จะให้ยาคู่กับยาต้านไวรัสครับ ไม่มีการศึกษายากลุ่มนี้แบบให้เดี่ยว ๆ มามากนัก ตอนนี้มีการศึกษาการใช้ remdesivir คู่กับ bariclitinib ที่ได้ผลการรักษาดีมากทีเดียว
ส่วนยาที่มีคำแนะนำหนักแน่น ความมั่นใจสูง สำหรับ "ไม่แนะนำใช้" คือยาต้านไวรัสเอชไอวี lopinavir/ritovanir โดยเฉพาะใช้คู่กับยา interferon beta 1a
มาสรุปกัน สำหรับการรักษาโควิด
ยาที่ได้ประโยชน์คือ ยาต้านไวรัสและยาลดการอักเสบ แต่ว่าจะมีประโยชน์ก็ต่อเมื่อผู้ป่วยมีอาการปานกลางจนถึงอาการหนัก จึงส่งผลไปถึงแนวทางการรักษาว่า หากไม่มีอาการหรืออาการเบา ให้รักษาตามอาการนั่นเอง เมื่ออาการแย่ลงจึงเริ่มพิจารณาให้ยาที่เกิดประโยชน์
ถามว่าถ้าอย่างนั้นให้ตั้งแต่แรก หรือให้ตั้งแต่อาการไม่รุนแรง จะไม่ดีกว่าหรือ คำตอบคือ ไม่มีหลักฐานมากพอจะมาสนับสนุนครับ และอย่าลืมโทษจากยาด้วย ในผู้ป่วยอาการหนักได้ประโยชน์จากยาแน่นอน ถึงจะบวกลบคูณหารกับโทษแล้ว ก็ยังคุ้มค่า
แต่ถ้าผู้ป่วยไม่มีอาการหรืออาการไม่รุนแรง ประโยชน์จากยาไม่ชัดเจน คราวนี้เราจะเห็นโทษของยาที่ชัดเจนและมากขึ้นครับ
1. Hassanipour S, Arab-Zozani M, Amani B, Heidarzad F, Fathalipour M, Martinez-de-Hoyo R. The efficacy and safety of Favipiravir in treatment of COVID-19: a systematic review and meta-analysis of clinical trials. Sci Rep. 2021 May 26;11(1):11022. doi: 10.1038/s41598-021-90551-6. PMID: 34040117; PMCID: PMC8155021.
2. Siemieniuk R A, Bartoszko J J, Ge L, Zeraatkar D, Izcovich A, Kum E et al. Drug treatments for covid-19: living systematic review and network meta-analysis BMJ 2020; 370 :m2980 doi:10.1136/bmj.m2980
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น