การศึกษาวิจัยเพื่อรับรองการรักษา วิธีที่ได้รับการยอมรับมากที่สุดคือ Randomized Controlled Trials นำคนที่สนใจมาแบ่งกลุ่มแบบสุ่มเพื่อให้มีการกระจายตัวเท่า ๆ กัน ลักษณะคล้าย ๆ กัน กลุ่มควบคุมก็ไม่ให้การรักษาหรือยาหลอก อีกกลุ่มก็ให้การรักษาที่เราสนใจ หลังจากนั้นควบคุมตัวแปรทั้งหมด มีการติดตามเคร่งครัด กำหนดเวลาที่ชัดเจน กำหนดสิ่งที่จะเก็บข้อมูลและเป้าหมายการศึกษาอย่างชัดเจน แล้วนำมาวิเคราะห์
สิ่งที่ได้ ... คือ ผลที่ได้จากการรักษาว่าได้ตามเป้าหมายการศึกษาหรือไม่ ตัดตัวแปรปรวนอื่น ๆ ควบคุมความโน้มเอียง ใช้กระบวนการทางสถิติ ผลที่ได้คือน่าเชื่อถือมาก
แต่... ไม่ใช่สำหรับทุกคน สำหรับกลุ่มคนที่เราสนใจในตอนแรกเท่านั้น แล้วถ้าเราต้องการทราบว่า ในกลุ่มโรคที่ยาตัวนี้ก็รักษาได้ แต่นอกเหนือจากกลุ่มที่สนใจในการทดลอง จะนำผลการทดลองไปใช้ได้ไหม อันนี้ตอบว่าไม่ได้ อยากหาคำตอบกลุ่มใหม่ ต้องทำการศึกษาใหม่
แต่ก็จะมีการศึกษาอีกแบบ ที่เอาประโยชน์ที่ได้จาก Randomised Controlled Trials เอามาใช้ในโลกแห่งความจริง ที่แทบไม่มีการควบคุมตัวแปร ไม่มีความเคร่งครัด แล้วผลที่ได้จะออกมาแบบนั้นหรือไม่ มีการศึกษาหลายอย่างเช่น
1. pragmatic trial ก็มีการแบ่งกลุ่ม แต่ไม่ได้แบ่งแบบทดลองเข้มงวด แบ่งคล้ายการรักษาจริง ใช้วิธีคำนวณคล้ายการวิจัยทดลอง
2. registry เก็บข้อมูลการใช้ไปเรื่อย ๆ ไม่ได้แบ่งกลุ่ม ไม่ได้ควบคุม มีการเก็บตัวแปรต่าง ๆ เอาข้อมูลมาวิเคราะห์ อาจจะใส่วิธีการทางสถิติคัดเลือกมาให้พอเทียบได้ ไม่ต่างกันจนเทียบไม่ได้เลย
3. cross section study เอาข้อมูลที่มี มาวิเคราะห์หนึ่งครั้ง ก็เป็นเก็บข้อมูลโดยไม่ได้วางแผนล่วงหน้า อาจมีข้อมูลครบหรือไม่ครบก็ได้
จะเห็นว่า แม้การควบคุมจะย่อหย่อน เกิดข้อกังขาเรื่องตัวแปรรบกวนหรือความโน้มเอียง แต่ก็เป็นข้อมูลแห่งชีวิตจริง ไม่ได้ระเบียบจัดแบบการทดลองจนหลาย ๆ คนบอกว่า "ไม่รู้ใช้ในชีวิตจริง ผลจะออกมาเหมือนการศึกษาหรือไม่ เพราะไม่ได้ควบคุมและคัดเลือกเป๊ะ ๆ แบบการศึกษา"
ปัจจุบันเราจะเห็นการศึกษาแบบ real world มากขึ้น และมักออกมาควบคู่กับการศึกษาทดลอง หากผลในการทดลองและผลในชีวิตจริงมีแนวโน้มไปในทางเดียวกัน จะเกิดความเชื่อมั่นมากขึ้น แต่หากผลต่างกันก็จะช่วยให้ฉุกใจคิดว่า มันมีอะไรบกพร่องหรือไม่
ตัวอย่าง ยา empagliflozin ยาเบาหวานกลุ่ม SGLT2i ที่โด่งดัง เพราะนอกจากลดน้ำตาลได้ดี ยังลดอัตราการเสียชีวิตจากหัวใจและหลอดเลือด ปกป้องไต สามารถลดการเสียชีวิตจากหัวใจวายได้แม้แต่ไม่ได้เป็นเบาหวานก็ตาม ส่งผลให้ยากลุ่ม SGLT2i ขยับขึ้นไปเป็นยาทางเลือกแรก ๆ ของผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยงสูงไปแล้ว
แต่ในการศึกษาวิจัยของยา โดยเฉพาะ EMPA-REG outcome ได้มีการจำกัดคนที่เข้ามาในการศึกษามากมาย เช่น ระดับน้ำตาลต้องไม่สูงเกินไปไม่ต่ำเกินไป อายุต้องไม่มากเกินไป โรคร่วมต้องไม่ถึงกับหนักมาก การคัดเลือกคนเหล่านี้จะออกมาเป็นคำแนะนำว่า แนะนำใช้ในคนไข้กลุ่มใด
แต่ถ้าคนไข้อยู่นอกกลุ่มล่ะ เช่น ในการศึกษาแทบไม่มีคนไข้ที่ HbA1c เกิน 10% เลย หากเรานำมารักษาคนไข้ HbA1c 10.5% จะได้ผลดีไหม ...คำตอบนี้จะหาได้จาก real world study นั่นเอง แม้น้ำหนักอาจไม่มากเท่าการทดลอง แต่ก็มีหลักฐานสนับสนุน
"absent of evidence is not evidence of absent"
มีการศึกษาชื่อ EMPRISE ศึกษาการใช้ยา empagliflozin ในสถานการณ์จริง แม้ผลยังไม่เสร็จแต่รายงานเบื้องต้นนี้บอกว่า น้ำตาลลดลงและอัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากโรคหัวใจวายก็ลดลง สอดคล้องกับการวิจัยทดลองหลัก หรือการศึกษาเก็บข้อมูลใน JAMA Network Open. 2020;3(2) ที่เก็บข้อมูลแบบ cross-section พบว่าในกลุ่มคนไข้ที่น้ำตาลสูง ๆ ซึ่งไม่ได้รับการคัดเลือกเข้างานวิจัย คนกลุ่มนี้ก็ยังได้ประโยชน์จากยา พอ ๆ กับคนที่เข้าศึกษาในงานวิจัยเลย
แต่ต้องอ่านข้อมูลให้ครบทุกด้าน เพราะสองงานที่ผมยกตัวอย่าง ไม่ได้แสดงให้เห็นถึงว่าหากใช้แบบสถานการณ์จริง "ผลเสียผลข้างเคียง" จะเหมือนหรือต่างจากการวิจัยทดลองอย่างไร อย่าลืมว่าหากเราเก็บข้อมูลในสถานการณ์จริง จะมีตัวแปรมากหรือเก็บข้อมูลไม่ครบ ไม่เหมือนการวิจัยทดลองที่ออกแบบและควบคุมอย่างดี
จึงต้องอ่านงานวิจัยแบบ real world นี้หลาย ๆ ฉบับ รวบรวมในทุกประเด็น จึงจะครบถ้วน อ่านแค่ประโยชน์ไม่พอ ต้องดูมิติอื่น ๆ โดยเฉพาะผลเสียด้วย
เพราะบางที อุดมคติ อาจต่างจาก ชีวิตจริง ดังภาพที่แสดง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น