เมื่อสัปดาห์ที่แล้ว มีการศึกษาใหญ่ออกมาสองอันคือ FLAIR และ ATLAS เพื่อพิสูจน์การใช้ยาเพื่อรักษาการติดเชื้อเอชไอวี สำหรับยาใหม่คือ ยาฉีดแบบรวม cabotegravir 400 มิลลิกรัม และ rilpivirine 600 มิลลิกรัม ฉีดหนึ่งครั้งทุก 4 สัปดาห์ ว่าจะสามารถรักษาการติดเชื้อไวรัสเอชไอวีได้ดีเทียบเท่าการรักษาเดิมหรือไม่ ไม่ว่าจะเป็นในผู้ป่วยที่ยังไม่ได้รับการรักษาใดมาก่อน (FLAIR) หรือผู้ที่เคยได้รับการรักษามาแล้วและสำเร็จดี (ATLAS)
ผลการศึกษาออกมาว่าในระยะยาว 1 ปี ยาตัวนี้สามารถกดไวรัสได้ดีไม่แพ้การรักษามาตรฐานเดิม การศึกษานี้มีการสนับสนุนจากบริษัทเวชภัณฑ์มากพอควร เป็นข้อมูลที่ดีว่าต่อไปเราอาจจะควบคุมโรคได้ดีขึ้นโดยใช้ยาฉีดเดือนละเข็ม เพราะสาเหตุหลักที่ทำให้การรักษาล้มเหลวคือ การกินยาไม่สม่ำเสมอ การติดตามการรักษาที่ไม่ดีมากพอ เพราะต้องกินยาทุกวันตลอดไปนั่นเอง
วันนี้ผมจะมาเล่าเรื่องกระบวนการการวิจัยหนึ่งเรื่องที่เกิดในงานวิจัยยาตัวนี้ คือ run-in period
run-in คืออะไร ... เรามาดูตัวอย่างจริงจากการศึกษานี้เลย เมื่อสามารถรวบรวมผู้ป่วยที่เข้าได้กับเกณฑ์งานวิจัย ผู้ป่วยทั้งหมดจะต้องเข้ารับยา cabotegravir และ rilpivirine แบบยาเม็ดรวมวันละเม็ดเป็นเวลา 4 สัปดาห์ก่อน หากสามารถทนยาได้และไม่มีผลข้างเคียงจนต้องออกจากการศึกษา จึงผ่านด่านสู่ขั้นตอนแบ่งกลุ่มเพื่อการใช้ยาฉีดต่อไป ช่วงเวลา 4 สัปดาห์นี้เรียกว่า run-in
แล้วมันสำคัญอย่างไร มันถือเป็น selective bias อย่างหนึ่งเพราะเราจะคัดแต่คนที่ทนยา ทนผลข้างเคียงได้เท่านั้น มาเข้ารับการศึกษา ทั้ง ๆ ที่ผู้ป่วยที่มีคุณสมบัติเพียงพอที่จะรับยาฉีดคือ **กลุ่มคนก่อนที่จะเข้าสู่ run-in***
หากเราไม่ทำ run-in และเอาคนที่เข้าเกณฑ์ทั้งหมดมาทำการศึกษา คิดตามนะครับ มันจะมีคนกลุ่มหนึ่งที่ไม่สามารถทนยาและผลข้างเคียงของยาได้ และต้องออกจากการศึกษา สำหรับการคิดทางสถิติเราจะถือว่าคนกลุ่มนี้ ...ไม่บรรลุวัตถุประสงค์หลักของการศึกษา คือ ล้มเหลวนั่นเอง โดยเฉพาะการวิเคราะห์แบบ intention-to-treat
ตัวเลขคนที่สำเร็จจะลดลง ล้มเหลวมากขึ้น อาจเปลี่ยนแปลงผลการทดลองได้เลย เพราะผลข้งเคียงของยาถือว่าเป็นผลการทดลองที่สำคัญเช่นกัน
แต่ว่าการ run-in ก็มีผลดีเช่นกัน เพื่อตัดคนที่ไม่สามารถติดตามการรักษาได้ดี หรือทนยาไม่ได้ออกไปก่อน เพื่อขับดันผลของการรักษาให้เด่นชัดเต็มที่ หรือต้องการผลที่ชัด ๆ ในการรักษาที่ต้องการการติดตามยาสูง เช่นการรักษา HIV การรักษาลมชัก
อย่างในการศึกษาชื่อ ATLAS คือนำคนที่ได้รับการรักษาดีแล้ว มาแบ่งกลุ่มให้ยาเดิม อีกกลุ่มมาให้รันอินก่อนแล้วใช้ยาฉีด ปรากฏว่าผลการรักษาดีพอกัน ควบคุมไวรัสได้ดีพอกัน แต่กลุ่มที่ได้รับยาฉีดมีผลข้างเคียงมากกว่า (95% กับ 71%) และเป็นผลข้างเคียงอันเกิดจากการฉีดยาเสียด้วย (83% และ 3% ... อีกกลุ่มใช้ยากิน) หากเราไม่รันอินก่อน อาจจะมีคนที่ทนผลข้างเคียงของยาไม่ได้ และถูกจัดกลุ่มเป็นล้มเหลว ตัวเลขล้มเหลวในงานวิจัยจะเพิ่มขึ้น ส่งผลต่อการรักษา
ทั้ง ๆ ที่ไม่ได้เกิดจากยาไม่ดี แต่เพราะทนผลเสียไม่ได้ หากทนผลเสียได้ก็จะได้ประโยชน์นั้น
อ่านอะไรต้องใจเย็น
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น