HCTZ กับ Chlorthalidone : ยาขับปัสสาวะ ตัวไหนดี

HCTZ กับ Chlorthalidone : ยาขับปัสสาวะ ตัวไหนดี

ช่วงนี้มีการพูดถึงยาขับปัสสาวะสองตัวนี้อีกครั้ง ตามเอกสารอ้างอิงที่ 4 ล่าสุดเลย สำหรับท่านที่ไม่รู้จัก ผมขอเกริ่นก่อน ยาสองตัวนี้คือยาลดความดันโลหิตประเภทยาขับปัสสาวะที่นิยมใช้ในปัจจุบัน ในประเทศไทยนั้น ยา HCTZ หรือชื่อเต็มว่า Hydrochlorothiazide ยาขับปัสสาวะชนิดไทอาไซด์ ถือเป็นยายอดนิยม ราคาถูก ประสิทธิภาพดี ไม่แพง ส่วน chlorthalidone ใช้น้อยกว่า ราคาสูงกว่า หัวข้อที่จะมาพูดวันนี้คือ ใช้อะไรดี

จากคำแนะนำของสมาคมแพทย์โรคหัวใจสหรัฐอเมริกา แนะนำว่าหากจะใช้ยาขับปัสสาวะเพื่อลดความดัน แนะนำให้ใช้ thiazide หรือ thiazide-liked ชนิดใดก็ได้

🌍🌍🌍มาดูฝั่ง chlorthalidone กัน

ข้อมูลทางเภสัชวิทยาบอกว่า ยาตัวนี้มีค่าครึ่งชีวิตที่ยาวนานกว่า แปลว่าออกฤทธิ์ได้ยาวนาน หากรับประทานยาวันละครั้งจะสามารถควบคุมความดันโลหิตได้ตลอดวัน และการศึกษาเกี่ยวกับความดันโลหิตสูงหลายการศึกษาที่สามารถพิสูจน์เรื่อง การลดอัตราการเสียชีวิต ส่วนมากก็ใช้ยาขับปัสสาวะตัวนี้ ข้อเสียก็มีบ้างคือ พบเกลือแร่โปตัสเซียมในเลือดต่ำ ได้มากกว่า HCTZ

การศึกษาอันหนึ่งที่มักกล่าวถึงหากเปรียบเทียบประสิทธิภาของยาสองตัวนี้ คือ การศึกษาแบบทดลองที่ชื่อ MRFIT ที่เปรียบเทียบการรักษาแบบควบคุมเคร่งครัดกับรักษาตามปกติทั่วไป โดยใช้ยา HCTZ ในช่วงแรก พบว่าผลก็ไม่ได้แตกต่างกันเท่าไร แต่พอเปลี่ยนจากการใช้ยา HCTZ มาเป็น chlorthalidone กับพบว่ากลุ่มที่ควบคุมเคร่งครัดนี้ ลดอัตราการเสียชีวิต แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ และนำมาบอกว่า CTD มีภาษีดีกว่าเล็กน้อย แต่จริง ๆ การศึกษานี้มีจุดด้อยมากมายเพราะเป็นการเปลี่ยนยาต่อเนื่องกัน ไม่ได้เปรียบเทียบกันตั้งแต่แรก และระยะเวลาที่ได้ผลช่วงเปลี่ยนยาแล้ว อาจมาจากผลดีของ HCTZ ที่ได้รับมาก่อนหน้านี้ก็ได้

🌏🌏🌏คราวนี้มาดูฝั่ง hydrochlorothiazide บ้าง

ข้อมูลทางเภสัชวิทยาออกมาว่าค่าครึ่งชีวิตมันไม่พอหนึ่งวัน นั่นหมายความว่า หากเรารับประทานยาวันละครั้งโดยเฉพาะรับประทานตอนเช้า (ยาขับปัสสาวะหากไปรับประทานตอนเย็นย่ำค่ำมืด คงต้องลุกไปเข้าห้องน้ำบ่อยมาก) โอกาสที่ยาจะไม่สามารถควบคุมไปถึงเช้า และความดันโลหิตที่สูงในตอนเช้า (morning surge) คือจุดที่มีปัญหาและจะเกิดผลข้างเคียงในเวลานี้ แต่ทว่าการศึกษาในคนก้ไม่ได้พบว่าระดับความดันจะแกว่งมากอย่างที่คาดเอาไว้

และก็มีการศึกษาหลายอันเช่นกันที่ใช้ HCTZ เพียงแต่ว่าส่วนใหญ่เป็น surrogate outcome หมายถึงค่าทางอ้อม เช่น ความดันที่ลดลง การศึกษาที่ใช้การวัดผลทางคลินิกขนาดใหญ่มีน้อยกว่า CTD และยาตัวนี้ก็ไม่ต้องใช้ขนาดสูง การให้ในขนาดสูงกว่า 25 มิลลิกรัมต่อวันไม่ค่อยได้ประโยชน์เพิ่ม แต่จะเพิ่มผลเสียคือโปตัสเซียมในเลือดต่ำ

🌐🌐🌐กรรมการ

ด้วยเหตุผลที่ว่ามา คำแนะนำยุคหลัง ๆ แนะนำให้ CTD เหนือกว่า HCTZ นิดนึง แต่ก็ไม่ได้หนักแน่นมากนัก เพราะไม่มีการศึกษาขนาดใหญ่และคุณภาพดี ที่มาเปรียบเทียบ CTD และ HCTZ แบบตรง ๆ หมัดต่อหมัด เราใช้การศึกษาที่ไม่เกี่ยวข้องกัน แค่ดูเหมือน ๆ กัน แต่จริง ๆ กลุ่มประชากรไม่เหมือนกันเลยมาเปรียบเทียบกัน ลองอ่านจากวารสารในข้อ 3 ที่สรุปไว้อย่างดี

🌋🌋🌋หลักฐานใหม่ล่ะ

JAMA Internal Medicine ตีพิพม์การศึกษาขนาดใหญ่ด้วยผู้ที่เข้ามาในการศึกษาประมาณ 730,000 ราย ที่เริ่มใช้ยาขับปัสสาวะเป็นยาตัวแรกในการรักษา แสดงว่าโรคอาจยังไม่รุนแรงและโรคแทรกซ้อนอาจไม่มากนัก สัดส่วนของคนที่ได้รับยาแตกต่างกันชัดเจน HCTZ : 690000 ราย และ CTD :3000 ราย แต่การศึกษานี้เป็นการเฝ้าติดตามไม่ได้เป็นการทดลองทางการแพทย์ มีความพยายามที่จะใช้วิธีการทางสถิติเพื่อลดความแปรปรวนและพยายามเอามาเปรียบเทียบกัน แต่มันก็ยังเป็นข้อจำกัดอยู่ดี สุดท้ายผลออกมาว่า ผลรวมการเกิดโรคระบบหัวใจและหลอดเลือดไม่ได้แตกต่างกัน การลดความดันไม่ได้แตกต่างกัน แถม CTD มีผลข้างเคียงเรื่องเกลือแร่ในเลือดผิดปกติและไตอักเสบมากกว่า HCTZ อยู่เล็กน้อย

🌐🌐🌐กรรมการมองใหม่

ด้วยข้อมูลชุดใหม่นี้ คงบอกได้ว่า ไม่ว่าจะเป็น chlorthalidone หรือ hydrochlorothiazide สามารถเลือกใช้เป็นยาลดความดันตัวแรก (ถ้าหากต้องการจะใช้ยาขับปัสสาวะ) โดยประสิทธิภาพไม่ได้ต่างกันและผลข้างเคียงก็ไม่ได้ต่างกันมากนัก

🤣🤣🤣สรุปใหม่ : แล้วแต่ชอบ แล้วแต่มี แล้วแต่ราคา จะใช้อันไหนก็ได้ เสมอกัน

ตามไปค้นต่อ อ่านสนุก
1. Mehta, R.T., Pareek, A. & Purkait, I. Chlorthalidone, not hydrochlorothiazide, is the right diuretic for comparison. Clin Hypertens 24, 4 (2018). https://doi.org/10.1186/s40885-018-0089-1

2. Anil Pareek, Hathur Basavanagowdappa, Shyamsundar Zawar, Anil Kumar & Nitin Chandurkar (2009) A randomized, comparative study evaluating the efficacy and tolerability of losartan-low dose chlorthalidone (6.25 mg) combination with losartan-hydrochlorothiazide (12.5 mg) combination in Indian patients with mild-to-moderate essential hypertension, Expert Opinion on Pharmacotherapy, 10:10, 1529-1536

3. Barry L. Carter , Michael E. Ernst , and Jerome D. Cohen. Hydrochlorothiazide Versus Chlorthalidone.Circulation. 1990;82:1616–1628

4. Hripcsak G, Suchard MA, Shea S, et al. Comparison of Cardiovascular and Safety Outcomes of Chlorthalidone vs Hydrochlorothiazide to Treat Hypertension. JAMA Intern Med. Published online February 17, 2020.

5. Mortality after 10 1/2 years for hypertensive participants in the Multiple Risk Factor Intervention Trial.Circulation. 1990;82:1616–1628