ทบทวนเร็ว ๆ กับ pancreatitis world society of emergency sugery

ทบทวนเร็ว ๆ กับ pancreatitis : เนื้อหาเยอะ และเหมาะกับบุคลากรทางการแพทย์ครับ

ก่อนหน้านี้เราเคยอ่านบทความเรื่องตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันมาแล้ว โดยผมเขียนจากพื้นฐาน Revised Atlanta Criteria เมื่อสัก 6 เดือนก่อน มีแนวทางจากฝั่งคุณหมอผ่าตัด world society of emergency sugery ตีพิมพ์ในวารสาร world journal of emergency surgery จึงลองมาสรุปให้อ่าน

https://wjes.biomedcentral.com/ar…/10.1186/s13017-019-0247-0

ส่วนอันเดิมของฝั่ง Atlanta criteria คลิกอ่านได้ที่นี่
http://medicine4layman.blogspot.com/…/acute-pancreatitis.ht…
https://m.facebook.com/medicine4layman/posts/1927284860920871/

สำหรับการวินิจฉัย แม้จะเขียนว่าอาศัยเกณฑ์ 2/3 ข้อก็จริง แต่การใช้ภาพถ่ายเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ถือว่ามีความสำคัญมาก การจัดการหรือการพยากรณ์โรคส่วนมากมาจากการใช้ซีทีสแกนนี่เอง สามข้อที่ว่าคือ

1. อาการปวดท้องเฉียบพลัน

2. ค่าการทำงานของเอนไซม์ตับอ่อน จะเป็น amylase หรือ lipase สูงกว่าค่าปรกติ การตรวจอะไมเลสทำได้ง่ายกว่า แพร่หลายกว่า

3. ภาพถ่ายรังสีเข้าได้ ในระยะแรกของการวินิจฉัย อาจใช้การทำอัลตร้าซาวนด์เผื่อตรวจดูเบื้องต้นและแยกหาเหตุอื่น ส่วนการวินิจฉัยจริง ๆ จำเป็นต้องใช้การทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ แต่ว่าไม่ต้องทำเร็ว (แนะนำทำที่ 72-96 ชั่วโมง)

การวินิจฉัยระยะแรกจึงมักใช้อาการตรวจและผลเลือดเป็นหลัก ในแนวทางนี้ถ้าหากอาการของโรคไม่รุนแรงและดีขึ้น อาจจะไม่ต้องทำซีทีก็ได้ แต่หากอาการไม่ดีขึ้นต้องทำซีที หรืออาจตรวจ C-RP ที่วันที่สาม หากค่า C-RP ไม่สูงอันนี้โอกาสจะเป็นแบบรุนแรง โอกาสน้อยมาก

เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ จริง ๆ แล้วมีความจำเป็นตามเกณฑ์การวินิจฉัย และหากพบลักษณะที่บ่งชี้ติดเชื้อจะกลายเป็นตับอ่อนอักเสบรุนแรงทันที รวมทั้งสามารถตรวจดูสิ่งผิดปรกติอื่น ๆ ได้ด้วย ไม่ว่าจะเป็นนิ่ว เนื้องอก และหากทำแล้วก็รอดูอาการต่อไป จะทำซ้ำเมื่อเป็นกลุ่มอาการรุนแรงเพื่อตรวจความเสียหายและะหลักฐานการติดเชื้อที่ 7-10 วันให้หลังจากการทำครั้งแรก ทำก่อนหน้านี้อาจไม่เห็นข้อมูลเพิ่ม ยกเว้นอาการแย่ลงเร็ว

การจัดความรุนแรง ก็แบ่งเป็นสี่ระดับ สามระดับเหมือนกับ atlanta criteria แต่จะเพิ่ม critical acute pancreatitis คือ มีอวัยวะล้มเหลวต่อเนื่องกันมากกว่า 48 ชั่วโมงและตรวจลักษณะเหมือนมีการติดเชื้อรอบตับอ่อน หรือสามารถพิสูจน์ว่ามีการติดเชื้อรอบตับอ่อนร่วมกัน

ระบบคะแนนการจัดความรุนแรง ใช้ระบบคะแนน BISAP ก็ง่ายดี แนวทางนี้ก็แนะนำ หรือใครถนัดใช้ APACHE score ก็ได้เช่นกัน

ที่สำคัญคือการหาสาเหตุ นอกจากที่พบบ่อย ๆ จากนิ่ว จากแอลกอฮอล์ จากไตรกลีเซอไรด์สูง จากแคลเซียมสูง (เป็นทั้งเหตุและผล) จากยา จากการบาดเจ็บหลังทำ ERCP หากไม่พบสาเหตุใด แนะนำตรวจเพิ่มด้วย endoscopic ultrasound หรือ MRCP เพื่อตรวจหาสาเหตุพบน้อยเช่น ท่อตับอ่อนผิดปกติ มะเร็งตับอ่อน อันนี้ก็แนะนำคล้ายกัน แต่ไม่ต้องรีบทำนะครับ รอให้ดีก่อน

การรักษาที่เน้นเลย (class IA recommendation) คือ ไม่มีการให้ยาฆ่าเชื้อเพื่อ prophylaxis แต่อย่างใด จะให้ยาปฏิชีวนะเมื่อมีหลักฐานการติดเชื้อ แต่ประเด็นคือ หลักฐานการติดเชื้อนี่แหละที่ยาก จะจับการติดเชื้อจริง ๆ คงต้องทำ needle aspiration จะเป็น EUS-guided หรือ CT-guided ก็ได้ ซึ่งไม่ง่ายเช่นกัน ส่วนการใช้ภาพซีที เช่นมีแก๊ส หรือการตรวจ procalcitonin ก็เป็นหลักฐานทางอ้อมที่พอใช้ได้เช่นกัน

ส่วนยาปฏิชีวนะ แนวทางนี้กล่าวไว้กว้าง ๆ คือแนะนำยาที่ครอบคลุมเชิ้อในช่องท้องเป็นหลักครับ คือ แบคทีเรียกรัมลบ และ anarobic bacteria ส่วนแนวทาง Atlanta แนะนำใช้ carbapenem ตามหลักฐานการศึกษา (การศึกษามันใช้ตัวนี้ไง คำแนะนำเลยออกมาแบบนี้ ) ส่วนตัวผมแอบเชียร์อันนี้นะ ชอบให้ตาม spectrum มากกว่า แต่อย่าลืมปรับยาตาม pharmacokinetic ด้วยเพราะคนไข้ที่จะได้รับยาปฏิชีวนะมักจะเป็นกลุ่มอาการรุนแรงและมีสรีรวิทยาเปลี่ยนไปมากมาย

การรักษาที่เน้นอีกอย่างและทุกแนวทางกล่าวเหมือนกันคือ การใช้คือ การใช้ balanced crystalloid fluids แทน normal saline เพราะจะไม่ได้ไม่เพิ่มการบาดเจ็บต่อไต อันนี้ผมกลับเฉย ๆ นะ เพราะระดับหลักฐานแค่ weak evidence และหากไม่มี LRS (อันนี้ข้อมูลมากที่สุด Atlanta Criteria แนะนำอันนี้เลย) ก็คงใช้ NSS ได้ดี ส่วนการประเมินสารน้ำ แนวทางนี้ไม่ได้ระบุชัดเจน ส่วน Atlanta แนะนำใช้ค่าฮีมาโตคริต

การรักษาอีกประการที่เน้นมากคือ การให้สารอาหารทางเดินอาหาร แนวทางทั้งหมดเห้นตรงกันว่าถ้าอาการไม่รุนแรงก็ให้อาหารได้เลย ในกรณีอาการรุนแรงก็เริ่มให้เมื่อพร้อม การให้อาหารทางเดินอาหารที่เร็วนี้จะช่วยปกป้อง gut mucosa ทำให้โอกาสติดเชื้อลดลง โอกาสเกิดผลแทรกซ้อนลดลง และโอกาสเสียชีวิตก็ลดลง จะกินเอง จะใส่สายให้อาหารก็ได้ หรืออาจจะเสริมทางหลอดเลือดดำบ้างหากให้ทางเดินอาหารได้ไม่พอ

ยาแก้ปวด ใช้ pethidine morphine ได้หมด ความเชื่อที่ไปบีบ sphinctor of Oddi เลิกเชื่อแล้ว ยกเว้นว่าอย่าให้ NSAIDs แล้วกัน เดี๋ยวไตวาย

ส่วนใหญ่อาการจะดีขึ้น ในกรณีอาการแย่ลงต้องประคับประคองแบบขั้นสูง ตับอ่อนอักเสบมี MODs ได้ง่าย หากอาการรุนแรงและไม่พร้อม แนะนำส่งต่อครับ เพราะหากอาการแย่ลง ติดเชื้อ อาจต้องผ่าตัด

ประเด็นเรื่องการผ่าตัด ผมไปค้นรีวิวฉบับนี้มาอ่าน ละเอียดและมีอ้างอิงที่ดี เข้าใจง่าย ใครสนใจลองไปหาอ่านได้ครับ
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5565044/…

แต่จะสรุปหลักง่าย ๆ (สรุปได้แค่นี้แหละ หากละเอียดกว่านี้ต้องรบกวน HepatoBiliary Surgeryมาช่วยเสริม)

แนะนำผ่าตัดผ่านกล้องมากกว่าทำ open necrosectomy แต่ว่า คนที่จะทำ endoscopic surgery ในส่วนตับอ่อนของบ้านเราอาจไม่ได้มีมากนัก ที่แนะนำวิธีนี้เพราะบาดเจ็บน้อยกว่า เสี่ยงน้อยกว่า อย่าลืมว่าจะผ่าตัดคือเป็น severe case หรือ critical case อยู่แล้วนะครับ

ไม่แนะนำผ่าตัดเร็วเกินไป นี่น่าจะเป็นความเห็นเหมือนกันทั้งสองแนวทาง อายุรแพทย์ก็จะได้ไม่ใจร้อนเพราะศัลยแพทย์เขาก็ผ่าลำบาก และไม่เกิดประโยชน์ในช่วง 4 สัปดาห์แรก การผ่าตัดจะทำได้หากมี wall off necrosis มีขอบเขตรอยโรคชัด ทำแล้วเกิดประโยชน์ครับ

ส่วนวิธีการต่าง ๆ ให้ดูในลิงก์ที่ให้มา หรือปรึกษาศัลยแพทย์ใกล้บ้านท่านครับ

จบ..นอนได้