เรื่องราวที่จะเล่านี้เป็นเรื่องที่เกิดจริง ผมดัดแปลงให้กระชับและปกปิดความลับของแหล่งที่มา และอย่าลืมอ่านสรุปประเด็นท้ายเรื่อง
ผู้ป่วยชายรายหนึ่งอายุ 45 ปี ร่างกายแข็งแรงดี ทำงานเกษตร ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่
สี่เดือนก่อน มีอาการเหนื่อย หายใจมีเสียงวี้ด ไปพบแพทย์ได้รับการวินิจฉัยโรคหืด ได้ยาสูดพ่นมารักษา ติดตามรักษาอาการดีขึ้น
สามเดือนก่อน มีอาการแขนขาชาสลับกับเสียวแปลบ เวลาเป็นจะเป็นแขนหรือขาข้างใดข้างหนึ่งแล้วหายไป ไม่นานก็กลับมาเป็นใหม่ ไปพบแพทย์ ได้รับการวินิจฉัยปลายประสาทอักเสบ ได้ยาวิตามินมากิน
หนึ่งเดือนมานี้มีอาการปวดเมื่อยตามตัว มีไข้ต่ำ ๆ บ้าง ไปพบแพทย์ได้รับการวินิจฉัยกล้ามเนื้ออักเสบ ได้ยาต้านการอักเสบมากิน
สามเดือนก่อน มีอาการแขนขาชาสลับกับเสียวแปลบ เวลาเป็นจะเป็นแขนหรือขาข้างใดข้างหนึ่งแล้วหายไป ไม่นานก็กลับมาเป็นใหม่ ไปพบแพทย์ ได้รับการวินิจฉัยปลายประสาทอักเสบ ได้ยาวิตามินมากิน
หนึ่งเดือนมานี้มีอาการปวดเมื่อยตามตัว มีไข้ต่ำ ๆ บ้าง ไปพบแพทย์ได้รับการวินิจฉัยกล้ามเนื้ออักเสบ ได้ยาต้านการอักเสบมากิน
สองสัปดาห์มานี้ มีผื่นขึ้นตามตัว กระจายไม่มีแบบแผนหรือทิศทางที่ชัด ทั้งใบหน้า คอ แขน ขา ขึ้นเป็นผื่นแดงนูน คล้ายมีเลือดอยู่ด้านใน ไม่เจ็บ สองสามวันก็โตขึ้นเต็มที่และยุบลงหายไปเอง วันที่มาตรวจมีทั้ง hemorrhagic bleb, palpable purpura
ประเด็นที่อยากบอกคือ ผู้ป่วยไปพบแพทย์ 4 ท่าน ด้วยอาการที่ไม่เหมือนกันเลย และไม่ได้กลับไปติดตามกับแพทย์ท่านเดิมยกเว้นแพทย์ที่รักษาโรคหืด ถ้าเราย้อนอดีตไปเป็นผู้ป่วยที่เวลานั้น ๆ และคุณหมอคนนั้น ๆ จะเห็นว่าเป็นหนึ่งโรคแยกจากกันและไม่มีอาการใดเกี่ยวข้องกันเลย
แต่หากเรามองย้อนหลังและรวบรวมปัญหาทั้งหมด ... หมอคนที่ตรวจทีหลังและพยายามรวบรวมข้อมูลทั้งหมดจะได้เปรียบกว่าเสมอ ...ดังนั้นการส่งต่อประวัติอาการและการรักษาจึงสำคัญมาก เมื่อเรามองย้อนหลัง
"โรคหืดที่เป็นครั้งแรกในอายุมาก + เส้นประสาทอักเสบทีละเส้นแต่หลายวาระ + ปวดเมื่อยตามตัว ไข้ต่ำ ๆ ไม่เฉพาะเจาะจง + ผื่นผิวหนังอักเสบแบบหลอดเลือดที่ผิวหนังอักเสบ"
โรคจะเริ่มชัดขึ้น เป็นโรคที่มีอาการทั้งตัวหลายอวัยวะ และมีหลอดเลือดขนาดเล็กที่ผิวหนังอักเสบ คุณหมอคนที่รักษาคนสุดท้ายเก็บข้อมูลครบและทำการตรวจอีกสองอย่าง พบว่า ค่าเม็ดเลือดขาวสูงมาก 12,000 ตัวและเป็นสัดส่วนของอีโอสิโนฟิลถึง 58% และผลตรวจอีกอย่างคือ antinuclear antibody ที่มีความไวสูงมากต่อการแพ้ภูมิตัวเอง พบว่าผลบวก
มาถึงตรงนี้คุณหมอที่อ่านอยู่หลายคนคงร้องอ๋อ...อย่าลืมว่าเรามองย้อนหลังและรวบรวมข้อมูลเป็นระบบ ลองคิดว่าเราเป็นหมอคนที่สองคนที่สาม เราจะมองภาพออกไหม...การติดตามโรคจึงมีความสำคัญในการวินิจฉัยมาก
คุณหมอที่ตรวจคนสุดท้ายได้ทำการตรวจโดยตัดผิวหนังไปตรวจ ผลออกมามีการอักเสบของหลอดเลือดและมีเซลล์สะสมเป็นกลุ่ม leucocytoclastic infiltration และมีอีโอสิโนฟิลสะสมใต้ผิวหนังเช่นกัน ไม่ใช่แค่ในเลือด และผลเลือดอีกอันที่ส่งไปกลับมาพอดี คือการตรวจ ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibody) ผลออกมาเป็น perinuclear type หรือ P-ANCA
ผมคิดว่าคุณหมอทุกคนคงตบเข่าดังฉาดกันหมดแล้ว ใช่ครับ นี่คือโรคหลอดเลือดขนาดเล็กอักเสบทั่วตัวที่ชื่อว่า eosinophillic granulomatosis with polyangiitis มีชื่อเพราะ ๆ ตามคนค้นพบว่า Churg-Struass syndrome เป็นหนึ่งในโรคหลอดเลือดขนาดเล็กอักเสบที่ต้องแยกโรคออกจากกัน (ใครสนใจไปอ่านรายละเอียดใน small vessel vasculitides)
หลังจากที่ประเมินโรคจนครบแล้ว พบว่าไม่มีปัจจัยที่เสี่ยงต่อการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีทั้งห้าประการ (five factors score) คือ โปรตีนในปัสสาวะ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ ไตอักเสบเฉียบพลัน ทางเดินอาหารอักเสบรุนแรงจนต้องผ่าตัด และระบบประสาทส่วนกลางอักเสบ หากมีปัจจัยพวกนี้การพยากรณ์โรคจะไม่ดีและต้องใช้ยากดภูมิคุ้มกัน
แต่หากไม่มีเลยดังเช่นผู้ป่วยรายนี้ จะตอบสนองดีต่อการใช้ยาสเตียรอยด์เพียงอย่างเดียวพอและโอกาสเกิดซ้ำต่ำมาก ตอนนี้ผู้ป่วยอาการดีขึ้นมาก
อย่าลืมประเด็นที่ได้จากเรื่องนี้
1. การติดตามการรักษาเป็นสิ่งสำคัญที่ช่วยการวินิจฉัยได้
2. การรวบรวมประวัติอย่างมีระบบจะทำให้วินิจฉัยได้ง่ายและแม่นยำ
3. การส่งตรวจพิเศษอาศัยโอกาสความน่าจะเป็นก่อนส่ง ที่มาจากประวัติตรวจร่างกาย เลือกการส่งตรวจให้เหมาะสม จะทำให้แปลผลได้ ไม่ต้องเหวี่ยงแหที่นอกจากสิ้นเปลืองแล้วยังแปลผลผิดพลาด
4. สำหรับคนไข้ โรคบางอย่างหมอคนแรกหรือสองคนแรกก็อาจยังวินิจฉัยไม่ได้ครับ
5. สำหรับหมอ อย่ากล่าวโทษหมอคนแรก ๆ เพราะคุณมีโอกาสและข้อมูลมากกว่าเขา ในสภาวะสถานการณ์เช่นเขา เราอาจทำเหมือนเขาก็ได้
6. ฮั่นแน่..ผมรู้ว่าคุณมาอ่านตรงนี้ก่อน และกำลังหาความหักมุม หรือกลอนเจ็บ ๆ วันนี้ไม่มีนะขอรับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น