การกายภาพและฟื้นฟูผู้ป่วยวิกฤต

สำหรับการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลแล้ว การกายภาพและฟื้นฟูเป็นสิ่งสำคัญมาก

เวชศาสตร์ฟื้นฟูและการกายภาพบำบัด เป็นหนึ่งในองค์ประกอบการรักษาที่สำคัญไม่แพ้การผ่าตัดหรือการให้ยา เมื่อร่างกายต้องสูญเสียหน้าที่จากการเจ็บป่วย ไม่สามารถดำรงภาวะเดิมได้ การกายภาพเป็นสิ่งจำเป็นมาก ทั้งผู้ป่วยที่พักรักษาตัวในโรงพยาบาลหรือที่บ้าน แล้วสำหรับการป่วยวิกฤตรุนแรงล่ะ จำเป็นต้องทำกายภาพหรือฟื้นฟูหรือไม่

ผู้ป่วยวิกฤตเกือบทั้งหมดจะนอนนิ่งบนเตียง ขยับตัวแทบไม่ได้เนื่องจากตัวโรคที่รุนแรง อุปกรณ์การช่วยชีวิตต่าง ๆ ที่ระโยงระยาง เครื่องมือที่ยึดติดกับที่ และหลายครั้งที่ภาวะวิกฤตนี้กินเวลานานเป็นสัปดาห์ มีการศึกษาออกมามากมายที่พบว่าผู้ป่วยในภาวะวิกฤตนี้จะสูญเสียมวลกล้ามเนื้อระหว่างนอนโรงพยาบาล สมรรถนะการทำงานของกล้ามเนื้อลดลงมาก และเกิดภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงร่วมกับปลายประสาททำงานบกพร่อง

สิ่งต่าง ๆ ที่กล่าวไปส่งผลให้การถอดเครื่องช่วยหายใจช้าลง ต้องอยู่ไอซียูนานขึ้น เพิ่มโอกาสการติดเชื้อ มีภาวะข้อติด แผลกดทับ ปอดอักเสบ หรือหากหายดีออกจากไอซียู สมรรถนะร่างกายและกล้ามเนื้อถดถอยมาก ฟื้นฟูได้ยาก จึงมีคำถามว่าสำหรับผู้ป่วยหนักจำเป็นต้องกายภาพและฟื้นฟูขณะนั้นไหม

คำตอบจากงานวิจัยและสรุปงานวิจัยทั้งหลายออกมาว่า แม้การฟื้นฟูผู้ป่วยวิกฤตจะไม่ได้ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตหรือเพิ่มคุณภาพชีวิตมากนัก (อย่าลืมว่าเขาวิกฤตนะครับ) แต่การฟื้นฟูกายภาพยังมีประโยชน์มาก เพื่อลดการสูญสลายของกล้ามเนื้อและโปรตีน เพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อโดยรวม สมรรถนะการหายใจดีขึ้น หย่าเครื่องช่วยหายใจได้ดี ลดโอกาสการเกิดกล้ามเนื้อและประสาทผิดปกติได้มาก ลดภาวะทางจิตเวชที่ชื่อ Post Traumatic Stress Disorders สรุปว่า ลดระยะเวลาวิกฤตและการอยู่รักษาในไอซียูมากมาย

ผลเสียเกิดไหม...หากทำตามวิธีที่ถูกและการดูแลเป็นทีมผู้รักษา โอกาสเกิดอันตรายน้อยมากครับ อันตรายที่พบมากสุดคือท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด ซึ่งเกิดน้อยมากและแก้ไขได้ทัน แต่ผลงานวิจัยทั้งหลายที่ผมไปค้นมาพบว่าปัญหาไม่ได้อยู่ที่การทำกายภาพการฟื้นฟูมันไม่ดีหรือมีอันตราย ปัญหาอยู่ที่...ไม่ได้ทำ

กำแพงทางความคิดที่ขวางกั้น ไม่ว่าความคิดว่าผู้ป่วยยังไม่คงที่ มีอุปกรณ์มากมายที่คิดอยู่คงไม่สะดวก กำลังอยู่ในขั้นตอนการตรวจเพิ่มเติมคงทำไม่ได้ ให้ยานอนหลับอยู่คงไม่ร่วมมือ และอุปสรรคที่ยิ่งใหญ่คือทีมแพทย์คิดว่าไม่ได้ประโยชน์จึงไม่สั่งทำนั่นเอง มีสองสามการศึกษาที่เปรียบเทียบระหว่างรอหมอสั่งทำกายภาพ กับมีโปรโตคอลอัตโนมัติ พบว่าแบบมีโปรโตคอลดีกว่าเยอะเลย

เพราะการทำกายภาพและฟื้นฟูมีได้หลายวิธี ไม่ว่าออกแรงบนเตียง ออกแรงข้างเตียง เดินออกจากเตียง แล้วแต่ความเหมาะสมในแต่ละวัน มีการออกแรงออกกำลังกายแบบ passive คือมีสิ่งอื่นทำให้ ไม่ว่าจะเป็นคนอื่นทำ มีการกระตุ้นไฟฟ้ากล้ามเนื้อ หรือทำเองเช่นการออกแรงข้างเตียง ในการศึกษาที่ใช้มากคือเครื่อง cycle ergometer ที่มาให้คนไข้นอนออกแรงได้ ทีมนักกายภาพบำบัดและคุณหมอเวชศาสตร์ฟื้นฟู มีขั้นตอนและวิธีมากมายที่จะช่วยผู้ป่วยในลักษณะต่าง ๆ ภาวะโรคต่าง ๆ สามารถขอรับคำปรึกษาเพื่อออกแบบการกายภาพและฟื้นฟูให้เหมาะสมกับสภาวะผู้ป่วยในเวลานั้น ๆ ได้

มีข้อห้ามข้อควรระวังที่เอกสารหมายเลข 6 สรุปไว้เป็นแผนภาพที่จำง่ายดี คือ

- ข้อระวัง ทั้งการออกแรงบนเตียงและนอกเตียงคือ ใช้ FiO2 เกิน 0.6, ความอิ่มตัวออกซิเจนปลายนิ้วต่ำกว่า 90%, อัตราการหายใจเกิน 30 ครั้วต่อนาที, PEEP มากกว่า 10 เซนติเมตรน้ำ

- ข้อห้ามที่สำคัญ สำหรับการออกแรงนอกเตียงคือ SaO2 น้อยกว่า 90%, ใช้อุปกรณ์ high flow oxygen ventilator และหากอยู่ในท่าคว่ำ (prone position) ห้ามออกแรงและกายภาพไปก่อน (อันนี้ก็แน่นอน)

- แม้กระทั่งการใส่ท่อช่วยหายใจหรือใส่ท่อหลอดลมคอ ก็สามารถออกแรงนอกเตียงได้ครับ

** การทำกายภาพบำบัด การฟื้นฟูสภาพ สามารถทำได้เลยเมื่อคนไข้พร้อมและทีมการรักษาพร้อม อย่าละเลยเพราะจะทำให้คนไข้ขาดโอกาสที่จะดีขึ้นครับ **

ที่มา (ไม่ได้เขียนอ้างอิงแบบถูกต้องนะครับ ห้ามลอกเลียน)

1. Reid, J.C., Unger, J., McCaskell, D. et al. Physical rehabilitation interventions in the intensive care unit: a scoping review of 117 studies. j intensive care 6, 80 (2018)

2. Clarissa, C., Salisbury, L., Rodgers, S. et al. Early mobilisation in mechanically ventilated patients: a systematic integrative review of definitions and activities. j intensive care 7, 3 (2019)

3. Crit Care Med. 2009 Feb; 37(2): 561–568.

4. Critical Care Medicine. 41(6):1543–1554, JUNE 2013

5.Fuke R, Hifumi T, Kondo Y, et alEarly rehabilitation to prevent postintensive care syndrome in patients with critical illness: a systematic review and meta-analysis BMJ Open 2018;8:e019998. doi: 10.1136/bmjopen-2017-019998

6.early mobilization and rehabilitation in the ICU : moving back to the future. Repiratory Care Vol 16, Issue 7, Jul 1 2016