ต้องจัดการภาวะ sepsis ภายในหนึ่งชั่วโมง

ต้องจัดการภาวะ sepsis ภายในหนึ่งชั่วโมง ทำอะไร ทำเพื่ออะไร และจะทำได้จริงหรือไม่
(อาจมีศัพท์แสงนิดนึง แต่ไม่ยากเกิน)

*เมื่อเราติดเชื้อในกระแสเลือด ความเร็วในการรักษาเป็นสิ่งสำคัญ*

เกือบยี่สิบปีที่เราได้ปรับการรักษาการติดเชื้อในกระแสเลือด ให้อัตราการเสียชีวิตลดลงมากมาย ด้วยปรัชญา Hit Hard, Hit Fast เริ่มจากการให้สารน้ำและใส่สายต่าง ๆ เพื่อเข้าสู่เป้าให้เร็ว ตามมาด้วยการประเมินเป็นระยะ ๆ ให้เข้าสู่เป้าได้เร็ว ตามมาด้วยการใช้การเฝ้าระวังแบบไม่ต้องเจาะนั่นเจาะนี่ ปัจจุบันเราได้พัฒนาการรักษาการติดเชื้อในกระแสเลือดให้ทรงประสิทธิภาพมากอย่างเหลือเชื่อ ณ วันนี้ เรามาดูคำแนะนำที่ผมว่า ดูดีและน่าจะทำได้จริงในคนไข้ส่วนใหญ่ ส่วนที่ยากและซับซ้อนก็ต้องส่งต่อให้สถานที่ซึ่งพร้อมมากขึ้น

กับ 1 hour bundle ...ชั่วโมงแห่งชีวิต

เมื่อคนไข้ต้องสงสัยติดเชื้อในกระแสเลือด เราเริ่มนับเวลาที่ศูนย์คือเมื่อมาปรากฏที่หน่วยคัดกรองที่โรงพยาบาล หรือหากส่งต่อมาก็ต้องนับจากจุดที่มีการยืนยันว่าติดเชื้อในกระแสเลือด เราจะทำในหนึ่งชั่วโมงนี้ให้สำเร็จได้ เราต้องทำ "พร้อมกัน" แต่ที่เขียนแยกเป็นข้อ ๆ เพื่อให้อ่านง่ายเท่านั้น

1. ประเมินค่า แลคเตต lactate ในเลือด ... จริง ๆ อยากใช้คำว่าประเมินว่าเป็นติดเชื้อในกระแสเลือดจริงหรือไม่จะดีกว่า ไม่อย่างนั้นเป็นหวัด ท้องเสีย คออักเสบ หรือกระทั่งไส้ติ่งอักเสบ ก็จะต้องทำแบบนี้หมด นอกจากสิ้นเปลืองงบแล้วยังไม่ทราบว่าจะเกิดประโยชน์อันใดเพิ่มจากปกติ

การแยกเจ็บป่วยธรรมดาจากติดเชื้อในกระแสเลือดนั้นสำคัญมาก เพราะการรักษาที่ต่างกัน รอเวลาไม่เหมือนกัน ส่งผลให้ตายต่างกัน เกณฑ์อาจจะใช้ SIRS หรือ SOFA หรือ qSOFA ก็ได้ทั้งนั้น ประเด็นสำคัญคือต้องมีหลักฐานว่า "เริ่มมีการขาดออกซิเจนของเนื้อเยื่อ" ที่ง่ายสุด เร็วสุด แต่อาจไม่ได้ดีสุดคือระดับแลคเตต ค่าแลคเตตที่เกิน 2 ถือว่าน่าจะเริ่มขาดเลือด จะเป็นแลคเตตจากเลือดดำหรือเลือดแดง ไม่ต่างกัน ที่สำคัญคือต้องเร็ว จึงต้องปรับปรุงการตรวจแลคเตตให้ดีขึ้นด้วย เร็วขึ้นด้วย

ส่วนการติดตามระดับแลตเตดนั้นถ้าติดตามแล้วมากขึ้นอาจต้องระวังว่าการขาดเลือดเพิ่มขึ้น (สูงปลอมได้จากยากระตุ้นความดัน) แต่ค่าแลคเตตที่ไม่เพิ่มยังบอกไม่ได้ว่าดีขึ้นนะครับ

โรงพยาบาลไหนไม่มีการตรวจหรือการตรวจได้ผลช้า ก็อย่าให้การไม่มีหรือความช้าเป็นอุปสรรคในการรักษาคนไข้นะครับ เจาะเลือดไว้แล้วไปต่อเลย

2.เก็บตัวอย่างเลือดก่อนให้ยาฆ่าเชื้อ เพราะความสำคัญอยู่ที่หากเราให้ยาฆ่าเชื้อก่อน โอกาสเก็บได้เชื้อโรคที่ก่อโรคจริงจะลดลง การเจาะเลือดเริ่มต้นจึงต้องทำเลย เจาะแล้วส่งสารพัดอย่างได้ เจาะแล้วไม่ต้องรอรักษาต่อได้ เอามาปรับภายหลัง ต้องรีบทำเพราะเราต้องให้ยาฆ่าเชื้อโดยเร็ว

การเจาะเลือดเจาะส่งอย่างน้อยสองขวด ไม่ต้องรอเวลาต่างกัน ที่สำคัญไม่ต้องรอให้ไข้ขึ้นสูงถึงเจาะเลือด มันไม่เกี่ยวกันครับ (การใช้สิ่งส่งตรวจต่างเวลาหรือเน้นตอนไข้สูงมีเป็นบางโรคและไม่ด่วน) เจาะเลยให้เลย

ดังนั้นขวดเพาะเชื้อในเลือดต้องเตรียมพร้อมเสมอ ไม่ใช่ต้องรอต้องเบิก อันนี้จะช้าลงไปอีก

3.ให้ยาฆ่าเชื้อโดยเร็ว **ข้อนี้สำคัญมากที่จะลดอัตราการเสียชีวิต** ยาฆ่าเชื้อในภาวะช็อกหรือติดเชื้อรุนแรงควรเป็นยาฉีด แน่นอนล่ะเพราะต้องการเพิ่มระดับยาโดยเร็วและไม่ต้องคำนึงถึงการดูดซึมจากทางเดินอาหารและการจำกัดยาที่ตับ เลือกยาฆ่าเชื้อที่กระจายในเลือดได้ดี ตอนนี้ยังไม่ต้องปรับยาตามการทำงานของไต เอาไว้ไปปรับตอนหลัง

ยาอะไร..เลือกยาที่ออกฤทธิ์กว้างที่สุด เท่าที่เราคิด คือเราคิดถึงเชื้ออะไรให้เลือกยาที่ครอบคลุมนั้นให้หมด จะเป็นตัวเดียวจะเป็นสองตัวก็ได้ เช่นคนไข้ไม่มีโรคเรื้อรัง ติดเชื้อจากชุมชน การให้ยากว้างของเราก็ไม่ต้องครอบคลุมเชื้อในโรงพยาบาลเป็นต้น เลือกยาที่มีและพร้อมใช้ที่ดีที่สุดในตอนนั้น เมื่อเรามีเวลาคิดมากขึ้นหรือผลต่าง ๆ กลับมาช่วยวินิจฉัยค่อยปรับให้เหมาะสม

และที่สำคัญหากเราให้ยาที่ครอบคลุมเชื้อกว้างมาก เมื่อผลเพาะเชื้อมาถึงต้องปรับลดลงให้เหมาะกับโรค อย่าให้ยาเดิมต่อไปเพราะเห็นว่าอาการตอบสนองดี มันเกินความจำเป็นและอาจเกิดโทษและเหนี่ยวนำการดื้อยาได้ การปรับยานี้ไม่รีบถ้าไม่ชำนาญให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญได้ หรือถ้ามีเวลาพอและบอกได้ว่าไม่ใช่การติดเชื้อก็ให้หยุดยาฆ่าเชื้อ

4. การให้สารน้ำ อันนี้เป็นประเด็นที่ถกเถียงกันมามากในสองสามปีนี้ จะให้มากหรือน้อย เร็วหรือช้า ให้อะไร ในอดีตเราให้เยอะมาก สามลิตรถึงห้าลิตรในวันแรก ต่อมาเราปรับเป็นการให้อิงตามตัวชี้วัดเช่นการเปลี่ยนแปลงของค่าความดัน ต้องการมากให้มากต้องการน้อยให้น้อย ตอนนี้สิ่งที่เราต้องระวังคืออย่าให้เกินพอดี สรุปรวบยอดคือไม่มีหลักการที่ชัดเจนที่ใช้กับทุกคนได้เหมือนกัน ปรับตามอาการของผู้ป่วยและการตอบสนองโดยประเมินและปรับแต่งบ่อย ๆ

ตามคำแนะนำถ้าหากช็อกก็ให้สารน้ำมากและรีบประเมิน คำว่ามากคือ 30 ซีซีต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมภายในชั่วโมงแรก คิดน้ำหนักตัวมาตรฐาน 60 กิโลกรัมคือ 1800-2000 ซีซีต่อชั่วโมงนะครับ ที่สำคัญคือต้องประเมินเป็นระยะ ๆ เสมอ อาจจะใช้ระดับความดัน ชีพจร อาจใช้การอัลตร้าซาวนด์ดูหลอดเลือดดำ หรือจะใส่สายก็ได้ หากใช้เครื่องช่วยหายใจจะใช้ค่า pressure variation ก็ได้ หรือหากวัดได้แลคเตตเริ่มต้นเกิน 4 ก็ให้สารน้ำแบบมาก ๆ เร็ว ๆ ได้

เมื่อสารน้ำเพียงพอก็ให้ปรับลดลง ย้ำว่าสารน้ำเพียงพอนะครับเพราะบางทีสารน้ำเพียงพอแล้วค่าความดันหรือการส่งออกซิเจนไปที่เนื้อเยื่ออาจจะยังไม่ดีขึ้น ซึ่งต้องใช้วิธีอื่น ๆ ร่วมด้วยในการตรวจและการรักษา หลักฐานปัจจุบันพบว่าถ้าเราตั้งเป้าที่ค่าความดันอย่างเดียวหรือการส่งออกซิเจนให้พออย่างเดียว โดยไม่ประเมินปริมาณสารน้ำว่าพอไหม เรามักจะให้สารน้ำเกินความจำเป็นและเกิดผลเสีย
แต่ถ้าไม่ช็อก ก็ปรับสารน้ำให้ตามอาการครับ ประเมินค่าความดัน ชีพจร ปัสสาวะ หรือถ้ามีอุปกรณ์ไฮเทคกว่านี้ก็เอามาใช้เลย

ตอนที่กู้ชีพจากช็อกเราใช้ normal saline ได้ แต่เมื่ออาการดีขึ้น การไหลเวียนและการส่งออกซิเจนดีขึ้น หากกลัว hyperchloremia ก็ลดขนาดหรือจะใช้ isotonic solution อื่น ๆ เช่น Ringer' solution ก็ได้ครับ แต่ว่าไม่ควรใช้ hypertonic solution ในชั่วโมงแรกเพราะไม่เกิดประโยชน์เพิ่มเติมเลย (จริง ๆ แล้วในชั่วโมงหลัง ๆ ประโยชน์ก็ไม่สูงนัก)

5. การใช้ยากระตุ้นความดันหากช็อกรุนแรงแบบที่ดูแล้วว่าอาจจะถึงแก่ชีวิตถ้าไม่รีบแก้ไขหรือให้สารน้ำแล้วไม่ตอบสนอง เพื่อตั้งเป้าความดันเฉลี่ยที่ 65 มิลลิเมตรปรอท ในอดีตเราจะให้สารน้ำมาก ๆ ก่อนครับเพราะเชื่อว่าพยาธิสภาพเกิดจากสารน้ำรั่วมาก หัวใจไม่มีแรงพอ แต่ปัจจุบันเราเริ่มรู้ว่ากลไกมันไม่ได้มีอย่างเดียว และกว่าจะรอให้ตอบสนองจากสารน้ำบางทีช้าเกินไป มีแนวคิดการให้สารกระตุ้นความดันเลยตั้งแต่แรกหากช็อก เพื่อลดระยะเวลาช็อก ลดระยะเวลาที่ความดันต่ำ สรุปได้ว่าหากประเมินอาการแล้วช็อกรุนแรง อาการหนักและความดันต่ำควรให้ยากระตุ้นความดันพร้อมสารน้ำมาก ๆ แต่แรกเลย

แต่อย่าลืมว่าเราต้องให้สารน้ำและประเมินไปพร้อมกันนะครับ ไม่ใช่มาถึงเห็นความดันต่ำก็จับใส่ยากระตุ้นเลย ไม่ประเมินอย่างอื่น เพียงแต่ไม่ต้องรอนานเหมือนอดีต ให้สารน้ำไปสักพักไม่ดีขึ้น ความดันไม่ขึ้นเราก็ให้ยากระตุ้นความดันเร็วขึ้น (อย่าลืมว่าทั้งหมดทำในชั่วโมงแรก) และของพวกนี้ต้องปรับตลอด แนวทางบอกว่าให้เร็วขึ้นก็ไม่ใช่ให้เสร็จแล้วแช่ไว้อย่างนั้น ยาพวกนี้ใช้เวลาไม่กี่นาทีก็ส่งผล เราต้องปรับบ่อย ๆ เพื่อใช้ยาน้อยที่สุดครับ ยาที่แนะนำเรียกว่า vasopressor บ้านเราที่ใช้มากคือ norepinephrine นั่นเอง ดังนั้นยาตัวนี้ต้องเตรียมพร้อมเช่นกัน ที่ใดไม่มีจะใช้ยา dopamine ก็แทนได้ครับในสถานการณ์บ้านเรา

จำไว้เลย เมื่อไรจะใช้ยาต้องมีการติดตามปรับขึ้นลงเสมอ การปรับยาไม่ใช่สิ่งผิด และต้องคิดด้วยว่าให้ยาแล้วการทำงานร่างกายจะเปลี่ยน หัวใจเต้นเร็ว การใช้ออกซิเจนสูงขึ้น ค่าแลคเตตจะสูงขึ้น (จากการกระตุ้น adrenergic receptor)

🦆🦆🦆ถามว่า 5 ข้อนี้ทำได้ทุกโรงพยาบาลไหม ผมว่าทำได้นะ ทำได้ดีด้วย ยกเว้นการตรวจแลคเตตนั่นแหละ แต่อย่างที่กล่าวไปแม้ไม่มีก็ไม่ได้ถึงกับเลวร้าย ถ้าไม่สามารถเจาะตรวจแลคเตตได้สามารถให้การรักษาข้ออื่น ๆ ไปพร้อมกันและปรับแต่งได้ **ที่สำคัญคือเวลาไงครับ** ต้องให้การรักษาเร็วในชั่วโมงแรก ให้การรักษาเร็วไม่ได้จำเป็นต้องถึงเป้านะ อาจจะยังไม่ถึงเป้าหมายก็ให้ปรับต่อไป แต่การเริ่มเร็วต่างหากที่มีความสำคัญต่อการรอดชีวิต
ผมคิดว่า 5 ข้อที่นี้ SSCB ออกมาดูจะสามารถทำได้จริงและเร็ว เมื่อครบหนึ่งชั่วโมงเราก็ได้ทำสิ่งที่ต้องทำแล้วหลังจากนั้นก็ค่อย ๆ คิดค่อย ๆ ปรับการรักษา จะปรับน้ำเกลือ ปรับยา เจาะเลือด ใส่สาย หรือนำต้นกำเนิดการติดเชื้อออก หรือจะส่งต่อให้ผู้เชี่ยวชาญ อันนี้ก็จะช่วยเพิ่มโอกาสรอดได้ครับ 🦆🦆🦆