คนไข้ที่หัวใจวายเฉียบพลัน ต้องหยุดยาต้านเบต้าหรือไม่

คนไข้ที่หัวใจวายเฉียบพลัน ต้องหยุดยาต้านเบต้าหรือไม่

ผู้ป่วยโรคหัวใจวายเรื้อรังนั้น การให้ยาต้านเบต้าถือเป็นการรักษาที่มีประโยชน์สูง ลดอัตราการเสียชีวิต ลดอาการ ลดการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เป็นคำแนะนำว่าควรให้เสมอถ้าไม่มีข้อห้าม ยาที่ได้ประโยชน์หลักสามตัวคือ bisoprolol, carvedilol, metoprolol succitate (sustained released) ส่วน nebivilol มีข้อมูลน้อยกว่าอีกสามตัวแรก
ในระยะยาวเกิดประโยชน์แน่ ๆ แต่หากผู้ป่วยเกิดหัวใจวายแบบกำเริบเฉียบพลันขึ้นมา ยาต้านเบต้าที่กินอยู่นี้จะไปลดการทำงานของหัวใจไหม เพราะตอนเรื้อรังมันช่วยแต่ตอนล้มเหลวมันก็อาจจะไปลดการทำงานของหัวใจ ลดการทำงานในขณะที่เราต้องการ มันจะไม่แย่ลงหรือ แพทย์หลายท่านเลือกที่จะหยุดยาตัวนี้ไปขณะที่ผู้ป่วยมีอาการหัวใจวายกำเริบเฉียบพลัน

มีการศึกษาว่ารักษาแบบหยุดยาต้านเบต้าเทียบกับไม่หยุดนั้น ผลการรักษาไม่ได้ต่างกัน แต่การศึกษาทำในผู้ป่วยที่อาการไม่แย่มากนัก (B-CONVINCE) และในระยะยาวคนที่หยุดยาไปจะมีโอกาสเสียชีวิตมากกว่า สาเหตุสำคัญมีสองอย่าง

อย่างแรก การให้ยาต้านเบต้านั้น เราจะให้เริ่มต้นจากขนาดต่ำ ๆ แล้วค่อย ๆ ปรับสูงขึ้นไปจนกว่าจะถึงขนาดสูงสุดที่ร่างกายทนได้ความดันไม่ต่ำไปและชีพจรไม่ช้าเกินไป กว่าจะได้ยาขนาดสูงสุดที่มาลดอัตราการเสียชีวิต ต้องใช้เวลาปรับมาพอสมควร การไปหยุดทันทีอาจจะมีการเด้งกลับเกิดอัตราการเสียชีวิตเพิ่มได้

อย่างที่สองคือมีโอกาสที่จะถูกหยุดยาต้านเบต้าโดยไม่ได้รับการใส่กลับคืน ปกติเมื่ออาการหัวใจวายเฉียบพลันดีขึ้น สามารถให้ยาต้านเบต้าในขนาดต่ำควบคู่ไปกับยาขับปัสสาวะในขนาดต่ำและยาลดความดัน (ที่ช่วยปรับฮอร์โมนในหัวใจวาย) angiotensin receptor blocker หรือ angiotensin converting enzyme inhibitors ยากลุ่มอีปริ้วและซาทาน ที่เราเคยได้ฟังในตอนการรักษาหัวใจวายก่อนหน้านี้

คำแนะนำจากยุโรปและอเมริกาจึงแนะนำว่า ในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านเบต้ามาอยู่แล้ว หากเกิดอาการหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน ให้ลดขนาดยาต้านเบต้าในช่วงที่อาการเฉียบพลัน เมื่ออาการดีแล้วจึงค่อย ๆ เพิ่มเหมือนตอนที่เริ่มกินใหม่ ๆ ยกเว้นความดันโลหิตตกจนอันตรายให้หยุดยาก่อน แรงบีบตัวหัวใจแย่ลงจนอาจเกิดอันตรายให้หยุดไปก่อน ยกเว้นต้องใช้ยากระตุ้นหัวใจ อันนี้ก็ควรหยุดไปก่อน หรือผู้ป่วยเหนื่อยมากจนทนไม่ไหวก็ควรหยุดไปก่อนเช่นกัน

หากไม่เคยได้ยาต้านเบต้ามาก่อนเมื่ออาการหัวใจวายเป็นปกติคงที่แล้วให้เริ่มยาในขนาดต่ำพร้อมกับยาตัวอื่น ๆ แล้วค่อย ๆ ปรับยาเพิ่มจนได้ขนาดมากที่สุดเท่าที่ไหว

ทั้งนี้ต้องไม่มีข้อห้ามการใช้เช่นแพ้ยา หรือการนำไฟฟ้าหัวใจผิดปกติจนถึงขั้นห้ามใช้

สำหรับผู้ที่มีปัญหาโรคหืด ที่เราใช้ยากระตุ้นเบต้า (แต่เป็นการกระตุ้นเบต้าสองนะ ถึงแม้จะชื่อเบต้าสอง แต่สามารถหลุดรอดไปกระตุ้นเบต้าหนึ่งได้บ้าง) เราอาจจะกังวลว่าในผู้ป่วยหอบหืดที่หัวใจวาย เราจะใช้ทั้งยากระตุ้นและยาต้านเบต้าพร้อมกันจะได้ไหม
จริง ๆ ก็ไม่น่ากังวลมากเพราะหลัก ๆ คนละเบต้า หลอดลมกระตุ้นที่เบต้าสอง หัวใจยับยั้งที่เบต้าหนึ่ง คำเตือนบนเอกสารกำกับยาที่ว่าให้ใช้ยาต้านเบต้าอย่างระมัดระวัง มาจากการศึกษารวบรวมกรณีศึกษาที่จำนวนไม่มากนัก จากการศึกษาทดลองใหญ่ ๆ ของการใช้ยาต้านเบต้าไม่พบว่ามีปัญหานี้จนน่ากังวล สรุปว่าคนเป็นโรคหอบหืดก็ใช้ยาต้านเบต้าได้ ระวังตัวในการสั่งยาในการกินยาเพิ่มขึ้นเท่านั้น

แต่ว่าอย่างไร การปรับยาให้ยาเป็นศิลปะของแพทย์แต่ละท่านเพื่อส่งผลสำหรับผู้ป่วยแต่ละคนที่แตกต่างกันครับ ไม่มีใครถูกผิด สำคัญคือต้องติดตาม ประเมินผล และปรับแต่งการใช้ยาอย่างสม่ำเสมอครับ

"ยาต้านเบต้าช่วยเยียวยาหัวใจวาย หากความรักล้มละลาย คงต้องเลียแผลใจแแต่เพียงลำพัง"

ที่มา

1.Karl Swedberg; β-Blockers in worsening heart failure: good or bad?, European Heart Journal, Volume 30, Issue 18, 1 September 2009, Pages 2177–2179,

2.Abi Khalil C, Sulaiman K, Mahfoud Z on behalf of the GULF-CARE group, et al Non-withdrawal of beta blockers in acute decompensated chronic and de novo heart failure with reduced ejection fraction in a prospective multicentre study of patients with acute heart failure in the Middle East.
BMJ open 2017;7:e014915. doi: 10.1136/bmjopen-2016-014915

3.Foody JM, Farrell MH, Krumholz HM. β-Blocker Therapy in Heart Failure: Scientific Review. JAMA. 2002;287(7):883–889. doi:10.1001/jama.287.7.883

4.2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

5.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure