ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดขณะผ่าตัด

ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดขณะผ่าตัด การผ่าตัดถือเป็นภาวะที่ตึงเครียดที่สุดอันหนึ่งของร่างกายมนุษย์เช่น ผ่าตัดใหญ่ หรือมีการขาดเลือด เลือดออกขณะผ่าตัด สิ่งที่อาจเกิดขึ้นคือ อวัยวะที่เปราะบางเช่น สมอง หัวใจและไต อาจมีปัญหาได้ วันนี้เรามาดูปัญหาหัวใจขาดเลือดกัน
  ปกติแล้วก่อนทำการผ่าตัดในผู้ป่วยที่แข็งแรงดี ไม่มีโรคประจำตัวใดๆ การผ่าตัดไม่ได้เป็นการผ่าตัดที่ไปยุ่งกับหัวใจและหลอดเลือด ความเสี่ยงการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดขณะผ่าตัดก็มีน้อยอยู่แล้ว หมอผ่าตัดก็จะทำการผ่าตัดได้ การเกิดหัวใจขาดเลือดขณะผ่าตัดในกรณีผู้ป่วยแบบนี้ถือเป็นเหตุสุดวิสัยครับ
  แต่ถ้ากรณีผู้ป่วยมีโรคประจำตัวอยู่เดิม อายุมาก กินยาประจำ หรือเป็นการผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับระบบหัวใจและหลอดเลือด จะต้องมีการประเมินความเสี่ยงและทำงานร่วมกันของหมอผ่าตัด หมออายุรกรรม และหมอดมยา เพื่อความปลอดภัยสูงสุดของผู้ป่วยครับ

  การประเมินก่อนผ่าตัด การประเมินความเสี่ยงเพื่ออธิบายคนไข้และการจัดเตรียมความพร้อมจึงเป็นสิ่งสำคัญครับ ปัจจุบันเรามีแนวทางและเครื่องมือการประเมินมากมาย แต่ที่นิยมใช้ก็จะมีอยู่สองแนวทางจากทั้งฝั่งยุโรปและอเมริกาครับ ผมทำลิงค์มาให้เรียบร้อย

http://circ.ahajournals.org/content/130/24/e278
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/35/35/2383

หลักๆคือ ถ้าการผ่าตัดเป็นแบบเร่งด้่วนต้องทำ อันนั้นคงต้องทำครับ ต่อให้มีความเสี่ยงโรคหัวใจมากแค่ไหนก็ต้องทำอยู่ดี ไปเฝ้าระวังในห้องผ่าตัดและหลังผ่าตัดอีกครั้งครับ แต่ในกรณีการผ่าตัดยังพอรอประเมินได้ ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงเช่น อายุมาก มีโรคประจำตัวหัวใจและหลอดเลือด หรือ ตรวจร่างกายบางอย่างพบความผิดปกติเช่น ลิ้นหัวใจรั่ว คลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ อาจส่งพบอายุรแพทย์และอายุรแพทย์โรคหัวใจเพื่อประเมินความเสี่ยง เตรียมตัวผู้ป่วยต่อไป
   การให้ยาหรือการหยุดยาก่อนผ่าตัดยังเป็นประเด็นถกเถียงกันอยู่นะครับ ท่านที่ใช้ยาลดไขมัน statin หรือยาหัวใจกลุ่ม -olol เช่น bisoprolol, metoprolol, carvedilol, ควรใช้ต่อเนื่องไปนะครับ ช่วยลดความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจขณะผ่าตัดได้ ส่วนถ้าไม่เคยใช้แล้วจะมาใช้เพื่อกัน ยังไม่มีข้อมูลชัดๆนะครับ   ยาต้านเกล็ดเลือด aspirin จริงๆแล้วถ้าไม่ใช่การผ่าตัดหลอดเลือด หรือ ผ่าบายพาสหลอดเลือดหัวใจ เรามีการศึกษาวิจัยออกมาแล้วครับว่า การหยุดยาไม่ได้ทำให้เลือดออกน้อยลง การกินยาต่อเลือดก็ไม่ได้ออกมาขึ้น แต่การหยุดยาจะอันตรายกว่าในแง่ที่ว่า ผลการปกป้องหลอดเลือดลดลง เดี๋ยวจะตันซ้ำได้ครับ
  แต่ว่าการใช้งานในชีวิตจริงต้องปรับตามความเหมาะสมกับคนไข้และสิ่งแวดล้อมในแต่ละที่ครับ

ภาวะตึงเครียดต่างๆระหว่างการผ่าตัด (increase catecholamines) ทำให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้หลายแบบ (มี 5 แบบไปอ่านเพิ่มได้ครับ) พบบ่อยๆสองอย่าง อย่างแรกก็เป็นแบบลิ่มเลือดอุดตันอย่างที่เราพบทั่วๆไปนี่แหละครับ บังเอิญไปเกิดระหว่างการผ่าตัด  ส่วนอีกแบบเกิดจากหัวใจเราอ่อนแออยู่เดิม พอต้องเข้ารับการผ่าตัดซึ่งเครียดมาก อาจเกิดความไม่สมดุลกันของ ความต้องการเลือดของหัวใจ และ การส่งเลือดไปเพื่อตอบสนองความต้องการนั้น (mismatch in demand and supply) เกิดการขาดเลือดขึ้น
   การวินิจฉัยยากมากครับ เพราะตอนนั้นกำลังผ่าตัดอยู่ มีหลายสิ่งเกิดขึ้นมากมาย ที่พอทำได้คือ ติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจและการตรวจเอนไซม์กล้ามเนื้อหัวใจ แบบต่อเนื่อง ก่อนผ่่า ขณะผ่า หลังผ่า การติดตามผลจะพอช่วยได้ครับ และถ้ายืนยันหรือสงสัย กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด คงต้องอาศัยการสวนหัวใจ ฉีดสี ใส่บอลลูน ในการรักษาครับ เพราะหลังผ่าตัดจะให้ยาต้านเกล็ดเลือด ยาต้านการแข็งตัวของเลือด หรือ ยาละลายลิ่มเลือด ได้อย่าลำบากมากๆ เดี๋ยวเลือดจะออกตามแผลผ่าตัดนะครับ

  คำอธิบายนี้ ทำเพื่อให้คนอ่านได้เข้าใจว่า สิ่งเหล่านี้เกิดได้ โดยที่ไม่ได้เป็นความบกพร่องของกระบวนการทางการแพทย์ครับ แม้เฝ้าระวังอย่างดีก็เกิดได้นะครับ การจัดการก็มีข้อจำกัด และเตือนใจแพทย์ บุคลากรทางการแพทย์ว่า สิ่งนี้เกิดขึ้นได้เสมอ เรามีวิธีการป้องกันและรักษา มีแนวทางการปฏิบัติที่ช่วยได้ระดับหนึ่งนะครับ ใครเกี่ยวข้องควรต้องหาความรู้เอาไว้ เตรียมไว้ได้เลยครับ ..ปล. อุทธาหรณ์ จากเรื่องจริง

บุหรี่อิเล็กทรอนิกส์

บุหรี่อิเล็กทรอนิกส์  ตกลงว่า จะใช้ดีไหม..

    มิตรสหายท่านหนึ่งส่งข้อมูลการใช้บุหรี่อิเล็กทรอนิกส์ (ขอเรียกว่า EC) ว่าในปัจจุบันมีการใช้และการโฆษณาที่อาจจะนำพาไปสู่ความเข้าใจผิดได้ ผมจึงได้อ่านเรื่องราวทั้งหมดแล้วมาเล่าให้ฟัง จริงๆก็เขียนมาหลายครั้งแล้ว ครั้งนี้ขอเจาะลึกแล้วกัน ส่วนว่าจะดีไม่ดี คุณๆช่วยตัดสินใจนะครับ
    EC เป็นอุปกรณ์ที่คิดค้นประดิษฐ์ขึ้นมาราวๆปี 2002 แต่มาใช้มากและเป็นที่นิยมตั้งแต่ปี 2004 เป็นต้นมา ความนิยมจากหลักแสนขึ้นมาเป็นหลายล้านในช่วงเวลาไม่ถึง 10 ปี ผมไม่ทราบวัตุประสงค์ของอุปกรณ์ชิ้นนี้ว่าสร้างมาทำไมกันแน่ ว่าจะมาลดปริมาณบุหรี่ หรือมาทดแทนบุหรี่จริง

   EC ประกอบด้วย ปากสูดที่เราใช้สูดควัน ต่อกับหลอดเก็บนิโคตินเหลวขนาด 10 ซีซี มีหลากหลายความเข้มข้น ต่อจากนั้นก็เป็นอุปกรณ์ atomizer เป็นเซนเซอร์ตรวจจับแรงสูด กระตุ้นให้ทำงานหรือรุ่นเก่าๆ จะเป็นสวิตช์ไว้กด วงจรคอมพิวเตอร์จะทำงานดึงเอานิโคตินเหลวมาผ่านขดลวดความร้อนจนกลายเป็นไอ สูดเข้าทางปากสูด ปลายสุดจะเป็นแบตเตอรี่พลังงาน ที่มีหลอด LED ตรงปลายสว่างวาบๆ เวลาใช้งานเหมือนบุหรี่จริง แบตเตอรี่นี้เป็น ลิเธียมไอออน ชาร์จผ่านยูเอสบีเหมือน ไอโฟน สะดวกมากครับ
   ทุกประเทศเราถือว่า EC เป็นอุปกรณ์การนำส่งนิโคตินเข้าร่างกาย ไม่ได้เป็นยาสูบหรือยา ดังนั้นจึงไม่มีกฎเกณฑ์ควบคุมมากมายเหมือนยาสูบ ไม่มีการควบคุมอย่างเคร่งครัด และอุปกรณ์ทั้งหลายยี่ห้อนั้นไม่ได้มีปริมาณที่เท่ากัน ในประเทศไทยนั้น EC เป็นสิ่งผิดกฎหมายนะครับ

    EC จะไม่มีควันพิษเหมือนบุหรี่ เขม่า สารเผาไหม้ต่างๆเหมือนบุหรี่ที่เรารู้จักดี แต่ว่าเราก็ต้องแลกกับสารเผาไหม้ตัวใหม่ ที่เรายังไม่รู้ว่าในระยะยาวจะมีผลอย่างไร คือสาร propylene glycol, glycerin, aldehyde การเผาไหม้ของสารเหล่านี้เผาในความร้อนสูงมากเป็นควันในช่วงเวลาไม่นาน   สำหรับบุหรี่นั้นมีมาเป็นพันปี เรารู้จักมันดี แต่ EC เรายังไม่ทราบผลระยะยาวเพราะเพิ่งใช้กันมาสิบปีเอง ต้องรอผลการศึกษาระยะยาวต่อไป
   ยังไม่นับโลหะหนักต่างๆ สีและรสชาติต่างๆ ที่อาจมีอันตรายได้ การศึกษาพบว่ามีสารพิษจริงแต่ระดับก็ไม่ได้สูงไปกว่าเกณฑ์มาตรฐานอุตสาหกรรมครับ

    สิ่งที่บุหรี่อิเล็กทรอนิกส์ส่งให้ผู้สูบเต็มที่คือปริมาณนิโคตินครับ เพราะเอานิโคตินมาสกัดเข้มข้น ปกติบุหรี่หนึ่งมวนให้นิโคติน 1.2 มิลลิกรัม EC หนึ่งหลอด 10 ซีซี ที่ความเข้มข้น 1.8% ได้นิโคติน 18 มิลลิกรัมต่อการสูบหนึ่งหลอด ประมาณบุหรี่จริงหนึ่งซอง และหลอด EC ก็มีหลายความเข้มข้น 0.6 ถึง 3.6%
   คิดได้อย่างนี้นะครับ ถ้าคุณคิดว่าจะลดปริมาณบุหรี่จริงลง เราก็ต้องสูบไม่เกินวันละ 1 หลอด เพราะถ้าเราสูบมากๆครั้ง ปริมาณนิโคตินก็จะยังมากเท่าบุหรี่จริงอยู่ดี หรือถ้าเราคิดว่า เราใช้ EC มาตัดลดทอนบุหรี่จริงๆลง แต่เราสูบทั้งสองอย่าง แม้ปริมาณควันพิษลดลงแต่ปรืลิมาณนิโคตินไม่ลดลง ปริมาณนิโคติน..ก็คือ ปริมาณบ่งชี้การติดบุหรี่นั่นเอง จึงไม่ได้ลดปริมาณนิโคตินมากนัก ถ้าเราใช้ เจ้า EC ไม่เป็น

   คนที่ไม่เคยสูบ และจะเริ่มสูบ EC เพราะมีบทเรียนจากคนรุ่นก่อนว่าบุหรี่จริงทำให้เกิดโรคปอดเรื้อรัง  โรคหัวใจ โรคหลอดเลือด หันมาสูบ EC เพราะคิดว่าพิษควันน้อยกว่า ซึ่งก็จริงครับแต่ว่า คนรุ่นใหม่นี้ซึ่งผลการสำรวจจะพบในหมู่เยาวชนมากกว่า ก็จะใช้ EC ติดนิโคตินซึ่งนำพาไปสู่การสูบบุหรี่จริงต่อไป แต่ว่าข้อมูลตรงนี้ยังบอกว่าปริมาณผู้สูบหน้าใหม่ไม่ได้เพิ่มมากนัก และยังไม่พบความสัมพันธ์ของผู้สูบบุหรี่หน้าใหม่กับการเริ่มใช้ EC มากนัก ยังต้องรอดูต่อๆไปว่าความกังวลนี้จะเป็นจริงหรือไม่

  แล้วเลิกบุหรี่ได้จริงไหม  ข้อมูลจากการศึกษาส่วนมากมาจากการศึกษาแบบเก็บข้อมูลย้อนหลังหรือสอบถามผู้ที่เลิก ผู้ที่อยากเลิก มีการศึกษาที่เรียกว่า การทดลองทางคลินิกที่ทางการแพทย์เราถือว่า น่าเชื่อถือและเอามาใช้เพื่อการรักษาได้นั้น มีน้อยมาก ที่น้อยมากนั้นก็ไม่ใช่การศึกษาที่มีการควบคุมดี ยังมีข้อจำกัดการศึกษาอีกมาก
  ถามว่าหลักฐานที่มีแค่นี้พอหรือยัง..ยังครับ..ทุกสมาคมวิชาชีพลงความเห็นเหมือนกันหมดว่าหลักฐานยังไม่มากพอที่จะใช้ EC เป็นอุปกรณ์เลิกบุหรี่ และไม่มีหลักฐานมากพอที่จะบอกว่า EC ใช้แล้วจะเลิกบุหรี่ได้มากขึ้น

  แล้วที่ข่าวออกมาล่ะ..มันมีข้อเท็จจริงแค่ว่า ถ้าคุณคิดจะเลิกบุหรี่จริงจัง ซึ่งต้องใช้กระบวนการทางพฤติกรรม การติดตามผล การใช้ยา แบบคลินิกเลิกบุหรี่ แล้วทนการลงแดงบุหรี่ไม่ได้ อาจใช้ EC ปริมาณเล็กน้อยเพื่อลดความอยากครับ ภายใต้การควบคุมของทีมเลิกบุหรี่ที่เคร่งครัด และใช้วิธีอื่นๆเช่นหมากฝรั่งนิโคติน หรือ แผ่นแปะนิโคตินแล้วไม่ได้ผลเท่านั้น (USPSTF และ AHA)
  EC ก็จะช่วยเพิ่มแรงจูงใจว่าลดปริมาณบุหรี่จริงลงได้ ช่วยเสริมการเลิกบุหรี่ให้ราบรื่นเท่านั้น ส่วนการไปซื้อมาใช้เอง ไม่ได้จำกัดปริมาณ ไม่ได้ทำพฤติกรรมบำบัด ไม่ได้ใข้ยาเลิกบุหรี่ร่วมด้วย ไม่ได้เข้าคลินิกติดตามผล จากการศึกษาพบว่า ไม่ได้ทำให้อัตราความพยายามเลิกบุหรี่ลดลง และ อัตราความสำเร็จก็ไม่ได้เพิ่มขึ้นด้วย

  แล้วทำไมสมาคมต่างๆไม่ประกาศให้ชัดไปเลยว่า ให้ใช้หรือห้ามใช้ ... ก็เพราะว่าการศึกษายังมีไม่มาก ต้องรอผลการศึกษาให้ชัดเจนก่อน อีกทั้งคุณค่าของมันในการลดโทษจากควันบุหรี่ที่เห็นชัดๆนั้นก็ยังมีอยู่มากเช่นกัน เรียกว่า ข้อมูลตอนนี้ยังไม่บ่งชี้ทางใดทางหนึ่งชัดๆ ต้องศึกษาและติดตามต่อไป
   ในส่วนตัวผมแล้ว..การเลิกบุหรี่..คือการเลิกนิโคติน ตัวที่ทำให้ติดบุหรี่ มันก็ต้องเลิกหมดทั้ง cigarette, e-cigarette, gum, patch ในวันที่เรียกว่า "quit date" เพียงแต่เราต้องมีกลยุทธ์ครับ

"รู้บุหรี่ รู้เรา เลิกร้อยคน สำเร็จร้อยครั้ง"

กินยานอนหลับเกินขนาด

บันทึกประสบการณ์ เดินไปดูคนไข้มือเปล่า

ขณะที่ฝนพรำๆ ผมเลือกจะปั่นจักรยานอยู่ในบ้าน สักพักหนึ่งมีคนมาเรียกหน้าบ้าน ด้วยหน้าตาตื่นๆ ..นี่ใช่บ้านคุณหมอ..หรือเปล่าคะ หลังจากที่คุยก็ได้ความว่าญาติของเธอที่อยู่หมู่บ้านเดียวกับผม กินยานอนหลับ alprazolam ไป 10 เม็ด และตอนนี้หลับลึกมาก เธอตกใจจึงมาตามผมไปช่วยดู

ขณะที่นึกในใจ..เอาละวา..นี่ยังเหงื่อท่วมตัว ไปมือเปล่าๆนี่เลย เกิดแย่เราจะช่วยอย่างไร ไม่ได้อยู่ในไอซียูที่เราคุ้นชินเสียด้วย แต่ก็ไปครับ ไปถึงก็ผู้ป่วย นอนหลับอยู่บนเตียงอย่างสบาย มีเพื่อนบ้านที่มีเครื่องวัดความดัน เอามาให้ผม ความดันชีพจรปกติ เรียกไม่ค่อยรู้ตัว การหายใจยังดีอยู่ ไม่มีไฟฉาย จึงดูตาไม่ได้ กล้ามเนื้อไม่ได้มี tone หรือแรงตึง ที่ลดลงข้างใด บนโต๊ะมียา alprazolam 0.25 มิลลิกรัม แกะออกจากซอง 8 เม็ด
โอเค จัดท่าตะแคง แล้ว....เรียกรถพยาบาลครับ ปลอดภัยสุดแล้ว ผมแนะนำเลยนะครับ ถ้าดูแล้วไม่ฉุกเฉินที่ต้องช่วยหายใจและช่วยหัวใจ เรียกทีมที่พร้อมกว่าครับ อย่าพยายามเป็นฮีโร่ การช่วยคน..ทีมที่ดี อุปกรณ์ที่ดี สำคัญมาก

ยา alprazolam เป็นยากลุ่ม benzodiazepine ยารักษาโรคเครียดและกังวล ออกฤทธิ์ต่อสารสื่อประสาทในสมอง ยาตัวนี้ออกฤทธิ์เร็ว ดูดซึมเร็ว ใช้เวลาขับยาทางปัสสาวะด้วยค่าครึ่งชีวิต 12 ชั่วโมง คือในสิบสองชั่วโมงยาจะขับออกทางไตจนความเข้มข้นเหลือครึ่งหนึ่ง ดังนั้นคนที่ไตเสื่อม คนสูงวัย จะขับยาออกช้า ยาจะยังคงฤทธิ์อยู่นานกว่า
ถ้ากินเกิน สิ่งที่ต้องระวังคือ ระบบหายใจที่อาจจะแย่ลง ยาทำให้การหายใจถูกกดได้ ผู้ป่วยจะหายใจช้าลงๆ จนหายใจไม่พอ ต้องใส่ท่อและเครื่องช่วย รอจนหมดฤทธิ์ หรืออาจมีผลต่อระบบหัวใจ ชีพจรเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำลง จะเกิดอันตรายกับคนที่มีปํญหาโรคหัวใจครับ

ถ้าอาการไม่แย่ แค่หลับ ก็เฝ้าติดตามดูการหายใจครับ เมื่อยาหมดฤทธิ์ก็ตื่น แต่ถ้ามีการกดการหายใจหรือหัวใจผิดปกติ ก็ต้องใช้ยาต้านพิษ ชื่อว่า Flumazinil เป็นยาฉีดครับ ฉีดแล้วคนไข้จะตื่น หายใจดีขึ้น แต่มันอยู่แค่ไม่กี่นาที ต้องฉีดยาซ้ำบ่อยๆ

ยา flumazinil ต้องระมัดระวังในคนที่เป็นลมชัก และอย่าให้ถ้ากินยาโรคซึมเศร้า tricyclic antidepressant เช่น amitriptyline, nortriptyline อันนี้ก็จะพบคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติได้ (QT prolongation) และอย่าให้ถ้าเป็นกลุ่มผู้ใช้ยา Benzodiazepine เรื้อรัง เพราะอาจมีอาการถอนยาได้

ถ้าไม่มียาใดๆ ก็สังเกตอาการ เฝ้าการหายใจ ชีพจร ความดัน กันสำลัก ถ้าไม่มียาอย่างอื่นๆร่วมด้วย ส่วนมากก็ตื่นเองครับ แถม..ให้เอายา ยาทั้งหมด ซองยา ซากเศษกระดาษห่อยา เอาไปด้วยนะครับ จะได้ช่วยแยกโรคและอาการได้

ทำบุญ ก่อนวันมหิดลครับ เหตุการณ์จริงเมื่อ 2 ชั่วโมงที่ผ่านมา

การวินิจฉัยสมองตาย

สมองตาย ตายหรือยัง

ประเด็นนี้จริงๆผมอยากเขียนมานานแล้ว แต่ก็ลืมๆไปด้วยสาเหตุหลายประการ จนได้มีโอกาสพบเห็นอีกครั้งจึงคิดว่าน่าจะเกิดประโยชน์สำหรับคุณๆครับ ข้อมูลนี้เกี่ยวข้องเชิงกฎหมายจึงไม่สามารถบิดพลิ้วได้ เพียงแต่ผมจะมาอธิบายในภาษาชาวบ้าน ข้อมูลอ้างอิงจากประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ ประกาศแพทยสภาในปี 26 มกราคม 2554 ฉบับเต็มผมทำลิงค์มาให้นะครับ

http://www.tmc.or.th/service_law03_2.php

ในมุมมองทางกฎหมายนั้นเมื่อตายคือสิ้นสภาพบุคคล ไม่มีสิทธิทำนิติกรรมสัญญาใดๆ และไม่มีการฆ่า "คนที่ตายแล้ว" ได้อีกเนื่องจากไม่เป็นบุคคลแต่จะมีสภาพเป็นทรัพย์สินของญาติไป กฎหมายไทยยึดถือการตายเมือมีภาวะสมองตาย เหมือนกับทางการแพทย์นะครับ ความเข้าใจของพวกเราตั้งแต่ดูหนังไทยหนังจีน ที่เอามือคลำชีพจรหรือเอามืออังลมหายใจแล้วพบว่าตายนั้น ผมถือว่าเป็นการตาย สเต็ปที่สอง คือหยุดทำงานสมบูรณ์ งั้นเรามาดูการตายในแต่ละขั้นตอนกัน

การตายขั้นแรก คือ สมองตาย วินิจฉัยโดยคณะแพทย์ไม่น้อยกว่าสามคน โดยที่ต้องไม่มีแพทย์ที่จะผ่าตัดปลูกถ่ายอวัยวะ และ ผู้อำนวยการรพ.ต้องเป็นผู้ร่วมวินิจฉัยและลงนามการตาย... ขยายความนิดนึง ตามเดิมต้องใช้แพทย์ระบบประสาทวินิจฉัย แต่ผมเองเห็นว่าแพทย์ระบบประสาทของไทยขาดแคลนมาก ครั้นจะรอแพทย์สาขานี้ โอกาสจะวินิจฉัยสมองตายจะน้อยมาก ทำให้โอกาสจะได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะลดลงมาก การเปลี่ยนแปลงตรงนี้น่าจะปลดล็อกประเด็นนี้
   และไม่มีแพทย์ที่จะผ่าตัดปลูกถ่าย เพื่อไม่ให้มีข้อครหาว่ามีส่วนได้ส่วนเสียครับ

โดยต้องไม่อยู่ในภาวะที่ต้องพิษยา ไม่ช็อก หลังผ่าตัดสมองมานานพอสมควร เป็นโรคหรือภาวะที่ช่วยไม่ได้เยียวยาไม่ได้แล้ว ต่อเนื่องกันอย่างน้อยๆ หกชั่วโมงหรือถ้าเกิดจากสารพิษต้องนานกว่านี้  ผู้ป่วยหายใจเองไม่ได้ ..แต่ตอนนี้หัวใจยังเต้นอยู่นะครับ ระบบประสาทอัตโนมัติยังทำงานครับ ต้องทำการทดสอบปฏิกิริยาของก้านสมองและไขสันหลังว่าไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น หลายๆข้อนะครับ...จะเห็นว่าทางการแพทย์และกฎหมาย จะลงความเห็นว่าตาย เมื่อก้านสมองตายครับ
   ตรงนี้ต่างจาก สภาวะเป็นผัก ที่เราเคยได้ยิน นั่นคือก้านสมองยังทำงานนะครับ กระตุ้นได้ หายใจได้ แต่สมองส่วนใหญ่ของเขาไม่ทำงาน ยังไม่ตาย ยังมีสภาพบุคคลนะครับ

แค่นั้นไม่พอ ปัจจุบันมีการเพิ่มการทดสอบที่เรียกว่า apnea test คือ วัดค่าความเข้มข้นของแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด ก่อนและหลังการหยุดใช้เครื่องช่วยหายใจ 10 นาที ว่ามีความแตกต่างกันหรือไม่ ค่าความเข้มข้นหลังถอดต้องมากกว่า 60 หรือ มีการเปลี่ยนแปลงสองค่ามากกว่า 20 ..ถ้าไม่สามารถทำ apnea test ได้ ต้องยืนยันโดยการฉีดสีเข้าสมองและถ่ายภาพดูว่าเลือดไม่ไปสมอง..ความเห็นผมนะครับ ยากกว่าวิธีแรกและไม่คุ้มค่าเลย เหมือนกฎจะบีบให้ทำวิธีแรกมากกว่า

  ***ต้องตั้งเครื่องตามกำหนดและตรวจแก๊สก่อนถอดเครื่อง (Vt 10 ml/kg FiO2 100% RR 10/min for 30min to PaCO2 ~40)..เมื่อถอดให้ใช้ ลมออกซิเจน 6 ลิตรต่อนาที ( oxygen FiO2 100% 6 LPM via T-piece)****

เมื่อครบองค์ประกอบทั้งสิ้นทั้งมวลจึงสามารถลงความเห็นสมองตายและรับรองการตายได้ เป็นการลงความเห็นและลงเวลาครั้งที่หนึ่ง เมื่อถึงขั้นตอนนี้สามารถนำอวัยวะที่ใช้ได้ไปบริจาคแล้วครับ ต้องติดต่อสภากาชาดไทยครับ จะมีหน่วยเคลื่อนที่เร็วมารับไม้ต่อจากเรา
  แต่ว่ามันไม่จบแค่นั้น อย่าลืมว่าหัวใจยังเต้น ระบบประสาทอัตโนมัติจากสมองส่วนบนยังทำงานอยู่ เราจึงต้องมีวิธีดูแลรักษาผู้ที่ตายแล้วให้ดี  ..อย่า.งง.ครับ เป็นเช่นนั้น เราต้องใส่เครื่องช่วยหายใจเพื่อส่งออกซิเจนไปเลี้ยงเนื้อเยื่อ ให้สารน้ำ ควบคุมเกลือแร่ในเลือดให้ดี ป้องกันการสูญเสียน้ำจากภาวะเบาจืด เพราะถ้าเราคุมไม่ดี เกลือแร่และน้ำที่ไม่สมดุลจะไปทำให้เนื้อเยื่อส่วนที่ยังมีชีวิตเสียไป ตายไป อวัยวะที่จะบริจาคได้ก็จะสูญเสียไป
   เสียดายนะครับ ผู้ตายมีเจตนาให้ที่ยิ่งใหญ่ แต่ถ้าเราไม่รู้วิธีการประสานงาน การดูแล รวมถึงการประกาศการตายที่เหมาะสม อวัยวะที่มีประโยชน์กับคนอื่นจะเสียหายได้

  เมื่อได้บริจาคแล้ว หรือ ไม่ได้บริจาคเนื่องจากสาเหตุใดก็แล้วแต่ ร่างกายจะหมดสภาพอย่างรวดเร็ว ขาดเลือด ขาดออกซิเจน เกลือแร่ต่างๆผิดเพี้ยนไปหมด สุดท้ายจะทำให้การบีบตัวและการนำไฟฟ้าของหัวใจยุติลง นี่คือการตาย สเต็ปที่สอง คือหัวใจหยุดเต้นครับ
  เมื่อหัวใจหยุดเต้นก็ต้องลงเวลาการตายครั้งที่สอง..อันนี้สำคัญเพื่อไม่ให้เป็นที่ถกเถียงอีกว่าตอนที่บริจาคอวัยวะนั้น..ผู้ป่วย..ตาย.หรือยัง
  สำหรับเด็กจะมีเกณฑ์ที่แตกต่างกันออกไปครับ ผมไม่ได้กล่าวถึง สามารถติดต่อข้อมูลได้ที่ศูนย์บริจาคอวัยวะ สภากาชาดไทย

  เรื่องนี้ในอนาคตจะมีประโยชน์มากนะครับ เพราะเทคโนโลยีการปลูกถ่ายของเราเร็วมาก ดีมาก ภาคเอกชนเริ่มให้ความร่วมมือ ตัวอย่างเช่น คุณอนุทิน ชาญวีรกูล ได้ช่วยขับเครื่องบินส่วนตัวให้คณะแพทย์รามา ไปรับอวัยวะบริจาคมาแล้ว ที่เอ่ยชื่อเพราะท่านทำประโยชน์มากนะครับในแง่นี้
   ดังนั้น เมื่อผู้บริจาคเต็มใจ ระบบการรับบริจาคดี เราทุกคนก็ควรมีความเข้าใจเรื่องการตาย สมองตาย การทดสอบการตาย การดูแลหลังตาย เพื่อให้วงล้อแห่งการบริจาคได้ครบวงครับ

ความเข้าใจคลาดเคลื่อนเรื่องผลปัสสาวะกับการติดเชื้อ

การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ 10 myths
อะไรที่เราพลาดไปเกี่ยวกับการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ medscape นำข้อมูลของวารสาร J Emerg Med 2016 บอกเล่าถึงเรื่องราวที่เราอาจเข้าใจผิดเกี่ยวกับการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ผมย่อมาให้อ่านง่ายๆ ใครอยากอ่านฉบับเต็มก็

J Emerg Med. 2016 Jul;51(1):25-30. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.02.009. Epub 2016 Apr 7
http://www.medscape.com/viewarticle/865175

เนื้อหาวันนี้อยากเขียนเพื่อเตือนว่า เราอย่าใช้ผลการตรวจทางห้องแล็บเป็นหลักในการวินิจฉัย ต้องอาศัยอาการและอาการแสดง ความเสี่ยงและการดำเนินโรค ร่วมๆกันในการวินิจฉัยครับ

- ปัสสาวะขุ่นและมีกลิ่นเหม็น ไม่ได้หมายถึงติดเชื้อทุกครั้งไป ความไวของการใช้ข้อนี้ในการวินิจฉัยไม่สูงเลย และ ความขุ่นยังขึ้นกับความเข้มข้นของปัสสาวะอีกด้วย

- การพบแบคทีเรียในปัสสาวะไม่ว่าจะเป็นการย้อมสีดูด้วยกล้องหรือเพาะเชื้อขึ้น ไม่ได้หมายถึงต้องติดเชื้อ เพราะปัสสาวะเป็นบริเวณที่มีการปนเปื้อนตามธรรมชาติอยู่แล้วจะต้องอาศัยอาการร่วมด้วยเสมอ รวมทั้งปริมาณเชื้อที่พบจากการเพาะเชื้อก็มีส่วนสำคัญที่จะบอกว่าติดเชื้อจริงหรือว่าแค่ปนเปื้อน

- ในกรณีที่พบเชื้อ แม้แต่จากการเพาะเชื้อที่เราถือเป็นมาตรฐาน แต่ว่าพบเซลเอปิธีเลียม คือเซลเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะมากกว่าที่กำหนด (ไม่เกิน 5 ตัว) ที่แสดงว่าเราอาจเก็บปัสสาวะปนเปื้อน  อย่างนี้นี่จะเชื่อผลการเพาะเชื้อได้ไหม คำตอบคือ อย่าไปเชื่อเลย ควรเก็บใหม่หรือใช้สายสวนเก็บปัสสาวะครับ

- การตรวจ leucocyte esterase ในปัสสาวะ เป็นเอนไซม์ที่เราจะตรวจพบได้ถ้ามีเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ อย่างนี้ถือว่าติดเชื้อได้ไหม --เจ้า leukocute esterase นี่ตรวจง่ายนะครับ ใช้แถบจุ่มเอารู้เลย--   ก็ยังไม่สามารถใช้เจ้าสิ่งนี้อย่างเดียววินิจฉัยได้ครับ ต้องอาศัยอาการและอาการแสดงเสมอ ถ้าเราใช้แค่เจอหลักฐานนี้เราจะรักษาเกินกว่าจำเป็นไป 47%

- ตรวจพบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ วินิจฉัยติดเชื้อทางเดินปัสสาวะยังไม่ได้นะครับ ต้องมีอาการและอาการแสดงเสมอ..คำนี้อีกแล้ว.. คนที่เม็ดเลือดขาวต่ำเขาก็อาจติดเชื้อทั้งๆที่เม็ดเลือดในปัสสาวะไม่สูง  ร่างกายขาดน้ำ ติดเชื้อทางเพศ ก็มีเม็ดเลือดขาวออกมาได้ โดยไม่ได้เป็น UTI

- ตรวจพบ ไนไตรท์ ในปัสสาวะ ตรวจง่ายอีกแล้วครับใช้แผ่นจุ่มตรวจ การตรวจไนไตรท์แสดงถึงมีแบคทีเรียในปัสสาวะ ก็ยังบอกไม่ได้ว่าเป็นการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ต้องอาศัยอาการและอาการแสดงเป็นหลัก แต่ถ้าไนไตรท์เป็นลบและข้อ 4 เป็นลบ โอกาสจะติดเชื้อก็น้อยมากครับ (NPV 88%)

- การเก็บปัสสาวะจากสายสวนที่คาเอาไว้ จะแปลผลการติดเชื้อยากเพราะแค่สองสัปดาห์ก็พบเชื้อมากมากและมากกว่าชนิดเดียวด้วย การจะวินิจฉัยจึงต้องมีอาการที่เข้าได้ร่วมด้วยเสมอ การให้ยาป้องกันเชื้อก็ใช้เฉพาะผู้ที่เพิ่งใส่สายสวนใหม่ๆเท่านั้น

- การตรวจพบแบคทีเรียในปัสสาวะดังข้อ 3 ถ้าไม่รักษาโอกาสจะลุกลามไปเป็นการติดเชื้อรุนแรง โอกาสแบบนี้เกิดน้อยจริงๆครับ และก็ไม่เกี่ยวกันว่าถ้าไม่ให้ยาฆ่าเชื้อแล้วไตจะแย่ลงด้วย ยังคงต้องอาศัยอาการและการตรวจพบอื่นๆเสมอ เพราะการตรวจพบเชื้อในปัสสาวะ ไม่เท่ากับการวินิจฉัยการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ เราจะให้ยาเลยในบางกรณีเช่น ตั้งครรภ์ หรือมีอุปกรณ์เทียมอยู่ในทางเดินปัสสาวะ

- คนสูงอายุที่มีปัญหาซึมลง พลัดตกหกล้ม ที่คิดว่าเกิดจากการติดเชื้อ แล้วเกิดพบการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ..ทั้งหมดสมเหตุสมผลหรือยัง  ก็ยังนะครับยังต้องหาสาเหตุร่วมอื่นๆด้วย ลำพังการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะอย่างเดียวที่อาการไม่รุนแรงคงไม่ได้อธิบายอาการทั้งหมดได้และพบซึมลงจากการติดเชื้อไม่รุนแรงนี้น้อยมาก   ยิ่งถ้าใส่สายสวนปัสสาวะยิ่งต้องระวังเลยนะครับ เราอาจคิดว่าทั้งหมดเป็นเรื่องเดียวกัน แต่จริงๆ เขามีเชื้อในปัสสาวะอยู่แล้วต่างหาก

-   เจอเชื้อราในปัสสาวะ โดยเฉพาะคนที่ใส่สายสวน อันนี้ติดเชื้อราเลยหรือเปล่า ยังครับอย่างเพิ่งด่วนสรุป มันอาจเกิดจากการปนเปื้อน อาจเกิดจากการใส่สายนานๆ อาจเกิดจากการได้ยาฆ่าเชื้อนานๆ และการรักษาอย่างแรกคือเอาสายออกหรือเปลี่ยนสายครับ ยกเว้นว่าติดเชื้อราหลายๆที่ คิดว่าเป็นการติดเชื้อราจริงๆ หรือ ในกลุ่มผู้ป่วยได้รับยากดภูมิคุ้มกัน อาจต้องรีบพิจารณาให้ยา

เกือบทั้งหมดเขียนว่า..การวินิจฉัยขึ้นกับอาการทางคลินิกเป็นหลักครับ.. "เนื้อหา" อาจไม่ยาก แต่ "ความหมาย" ของบทความนี้ช่างลึกซึ้งกินใจยิ่งนัก