ไข้เรื้อรัง

 ไข้เรื้อรัง อย่าเพิ่งหมดใจในการหาสาเหตุ

ไข้เรื้อรัง คือระยะเวลามากกว่าสามสัปดาห์ โดยไม่ได้มีเหตุต่อเนื่องแทรกซ้อนจากไข้เฉียบพลันใด ถือว่าเป็นปัญหาที่ท้าทายในเวชปฏิบัติอย่างมาก และเป็นปัญหาที่กรรมการออกสอบ ..นิยมนำมาออกสอบอย่างยิ่ง สมัยที่ผมสอบก็ได้รับโจทย์ไข้เรื้อรังเช่นกัน โชคดีที่ตอบได้ คำตอบตอนนั้นคือ มะเร็งต่อมน้ำเหลือง แต่การสอบจะมีเงื่อนงำ ให้คลำถึงต้นตอได้ ชีวิตจริงมันไม่ง่ายอย่างนั้น

สุภาพบุรุษท่านหนึ่ง มีอาการไข้ต่ำ ๆ มาสี่สัปดาห์ ร่วมกับอาการปวดเมื่อยตามตัว ปวดศีรษะเวลามีไข้ มีไข้ครั้งละ 2-3 ชั่วโมงแล้วหายไป บางครั้งก็หายไปครึ่งวัน บางครั้งหายไปสองวัน แล้วกลับมาเป็นใหม่ ไม่มีอาการอย่างอื่นอีก ผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวานแต่ควบคุมได้ดี ตรวจร่างกาย อุณหภูมิ 36.7 องศาเซลเซียส ความดันชีพจรปกติ ไม่มีแผลตามตัว ไม่มีผื่น ต่อมน้ำเหลืองไม่โต ตับไตหัวใจปอด ก็อยู่ในเกณฑ์ปรกติ ที่สำคัญผู้ป่วยยังไม่แน่ใจด้วยว่าอาการร้อน ๆ ที่เป็นนี้คือ "ไข้" หรือไม่

เอาล่ะ ยากแล้ว ... ผู้ป่วยบอกว่า ไปตรวจมาสองโรงพยาบาลแล้ว ยังไม่ทราบสาเหตุและยังไม่พบว่าเป็นอะไร ผู้ป่วยรายนี้ยังไม่ได้รับยาฆ่าเชื้อใดเลย

นับว่าเป็นเรื่องที่สำคัญนะครับ ในผู้ป่วยที่มีอาการไข้เรื้อรัง ถ้าไม่ช็อกติดเชื้อ ไม่มีอันตรายคุกคามต่อชีวิต ก็ควรจะอดทนยังไม่ให้ยาฆ่าเชื้อ จนกว่าจะมีหลักฐานมากกว่านี้ เพราะอะไร ... เพราะอาจเป็นการติดเชื้อที่พบไม่บ่อย เช่น เชื้อรา เชื้อปรสิต หรืออาจเป็นเชื้อที่ต้องรักษายาวนาน ควรต้องระบุชัดเจน เช่นวัณโรค หรือผู้ป่วยอาจมีภูมิคุ้มกันไม่ดี เช่น เป็นโรคเอชไอวี เป็นโรคของไขกระดูก

หรืออาจไม่ใช่โรคติดเชื้อ เช่น มะเร็ง (เหมือนอย่างที่เจอตอนสอบ) แพ้ภูมิตัวเอง หลอดเลือดอักเสบ จะเห็นว่าอีกหลายสาเหตุที่ไม่ได้รักษาด้วย ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรียที่เราให้บ่อย ๆ

สิ่งที่ควรทำคือ ยืนยันการเกิดไข้ รูปแบบของไข้ และหาเหตุที่เป็นไปได้ ...ซักประวัติเพิ่มเติม อย่างที่วิลเลี่ยม ออสเลอร์กล่าวไว้ จงฟังคนไข้ เขากำลังบอกการวินิจฉัยให้คุณทราบ

ประวัติที่สำคัญสำหรับการคิดวิเคราะห์ไข้เรื้อรังคือ ประวัติทั่วไป ประวัติส่วนตัว อาชีพ การเดินทาง ยา สิ่งที่เรามองข้ามไป ทำใจให้ว่าง อย่าถูกสิ่งใดมาเหนี่ยวนำให้ความคิดไขว้เขว

ผู้ป่วยให้ประวัติว่า เขาทำงานเป็นเกษตรกร ...เอาล่ะ อาชีพเกษตรกร สัมผัสดิน น้ำ สัตว์ อาจจะมีโรคจากพวกนี้ได้ ... อาชีพที่เขาทำคือ เลี้ยงแพะ ... เอาล่ะสิ โรคที่มากับสัตว์เลี้ยง แพะ แกะ วัว มีบ้างไหม ช่วงนี้มีรายงานโรคระบาดไหม .... เห็นไหมครับ ขอบเขตโรคที่สงสัยเริ่มแคบลง และบอกว่าเราอาจต้องเตรียมสืบค้นโรคจากสัตว์มากขึ้น

ผู้ป่วยให้ประวัติต่ออีกว่า ที่หมู่บ้านก็มีคนที่มีอาการป่วยแบบเขาอีกสองคน หาสาเหตุไม่พบแบบนี้ และก่อนหน้าที่เขาจะป่วย เขาเลิกเลี้ยงแพะ ....เอ๊ะ ต่อมเอ๊ะต้องมา ทำไมถึงเลิกเลี้ยง ในภาวะข้าวยากหมากแพง แถมยังทำงานได้ ไม่ถึงกับล้มหมอน คำตอบคือ ..แพะตาย

แพะในคอกของเขาและในหมู่บ้านมีอาการ "แท้งตาย" คือตั้งท้องแต่ไม่ตกลูก ตกลูกมาก็เป็นตัวอ่อนที่ตายใจากนั้นแม่ก็ตาย เกิดขึ้นมาสักพัก ทำให้ตัดสินใจเลิกเลี้ยงแพะ เพราะขาดทุนและกลัวติดโรค .... บิงโก เลี้ยงแพะ ป่วยมีไข้เรื้อรัง มีแพะแท้งและตาย ... มันน่าจะเป็นโรคบรูเซลล่า

โรคบรูเซลล่าเป็นโรคในสัตว์ที่ติดมาสู่คนจากการสัมผัสสารคัดหลั่งของสัตว์เลี้ยง เข้าทางผิวหนัง ทางเดินหายใจหรือจากการกินนมสัตว์ การฉีดวัคซีนให้สัตว์และเตรียมตัวไม่ดี ปนเปื้อนมาในช่วงฉีดยา เกิดจากเชื้อแบคทีเรียกรัมลบรูปกึ่งกลมกึ่งยาว (gram negative coccobacilli) ...ถ้าอย่างนั้นก็ต้องพิสูจน์

แม้การวินิจฉัยแยกโรคจะเป็นโรคบรูเซลล่า แต่ก็ต้องคิดถึงโรคอื่นด้วย เช่นโรคเมลิออยโดสิส ที่พบมากในอีสาน, โรคไทฟัส, ไทฟอยด์, ฝีหนองในร่างกาย, เยื่อหุ้มหัวใจติดเชื้อ, มาเลเรีย ถ้าไม่พบโรคติดเชื้อค่อยว่ากันถึงโรคไม่ติดเชื้อ

48 ชั่วโมงของการเพาะเชื้อในเลือด เครื่องอัตโนมัติไม่ได้รายงานว่ามีการติดเชื้อ ผลการตรวจโรคอื่น ๆ ก็ออกมาเป็นลบ การตรวจเสมหะ ปัสสาวะ อุจจาระ ปรกติ ... ยังก่อน ใจเย็นไว้ก่อน เชื้อโรคที่เราสงสัยนั้นใช้เวลานานกว่าสองวัน

72 ชั่วโมงหลังการเพาะเชื้อ เครื่องอัตโนมัติขึ้นเตือนว่า ขวดเพาะเชื้อหนึ่งขวดมีเชื้อขึ้น นักเทคนิคการแพทย์เข้าตรวจสอบทันที นำเชื้อที่ขึ้นไปย้อมดูในกล้องจุลทรรศน์ ในการตรวจดูรอบแรก แทบไม่พบอะไร ยกเว้นกลุ่มแบคทีเรียติดสีแดง "กรัมลบ" แต่ความเป็นมืออาชีพของเธอ เชื้อที่ขึ้นหลังจากเริ่มเพาะเชื้อนาน ๆ แบบนี้อาจจะไม่ใช่เชื้อที่พบบ่อย และต้องระมัดระวังเชื้อ brucella เธอจึงไปสืบค้นที่เวชระเบียน พบว่าคุณหมอบันทึกไว้ชัดเจน คนไข้อาชีพเลี้ยงแพะ และสงสัยโรคบรูเซลล่า เหมือนที่เธอกังวล

เธอและเพื่อนร่วมงาน จึงช่วยกันตรวจสอบเชื้อและย้อมสีอีกรอบ คราวนี้พบเชื้อแบคทีเรีย gram negative coccobacilli กระจายอยู่ห่าง ๆ เป็นกลุ่ม มองยาก แต่ใช่แน่ และในขณะที่กำลังตรวจสอบอยู่นั้น เครื่องเพาะเชื้ออัตโนมัติก็ร้องเตือน ขวดเพาะเชื้อขวดที่สองก็เพาะเชื้อขึ้นเช่นกัน

เชื้อโรคบางชนิดที่โตช้า เราอาจจะต้องแจ้งทางแล็บ หรือหากแล็บสงสัยก็จะเก็บจานเพาะหรือขวดเพาะเชื้อไว้นานกว่าปรกติ ผู้ร้ายที่เราสงสัยจึงจะโผล่ออกมา นักเทคนิคการแพทย์ของเรามืออาชีพมาก

ผู้ป่วยไข้เรื้อรัง ตรวจร่างกายไม่พบอาการแสดงบ่งชี้โรคชัดเจน ชีพจรไม่เร็วตามไข้ (relative bradycardia) อาชีพเลี้ยงแพะ และยังมีแพะตาย เพาะเชื้อเบื้องต้นเป็น intracellular gram negative coccobacilli ข้อมูลเบื้องต้นบ่งบอกว่าน่าจะเป็นโรค Brucellosis ผลการตรวจยืนยันชนิดออกมาว่าเป็นเชื้อ Brucella จริง

การรักษาใช้ยาพื้นฐาน ราคาถูกแต่ยังใช้ได้ดีคือ doxycycline และ gentamicin

ในสัตว์อาจจะรักษาได้ยาก ลูกของสัตว์จะตาย แม่สัตว์จะแท้ง ติดเชื้อ ส่วนพ่อพันธุ์อาจนะมีอัณฑะบวมและอักเสบได้ แต่ในสัตว์จะมีวัคซีนบรูเซลล่า เพราะเป็นโรคที่พบมากในสัตว์ ทำให้เกิดความเสียหายทางเศรษฐกิจ ส่วนในคนยังเป็นแค่การเกิดโรคโดยบังเอิญ พบได้ประปราย รักษาไม่ยากแต่วินิจฉัยยากมาก เชื้อเพาะขึ้นยาก และที่ยากกว่านั้นคือ ....

"ประวัติสัมผัสสัตว์" คนไข้ส่วนมากก็ไม่ได้คิดว่า เขาจะติดโรคจากสัตว์ ทั้ง ๆ ที่กินสุกสะอาด แต่อาจติดทางแผลและการสัมผัสได้ คุณหมอหลายคนก็ไม่ได้ถามประวัติสัมผัสสัตว์ นักเทคนิคการแพทย์ก็อาจจะทิ้งขวดเพาะเชื้อตามปกติถ้าไม่มีเหตุสงสัย

โรคไข้เรื้อรัง ต้องใจเย็น และอดทน นะครับ

"ไข้เรื้อรัง ต้องอดทน อย่าหยุดพัก
เรื่องความรัก ก็อย่าพัก เดี๋ยวจะแพ้"

ปล. ได้ดูบอลยูโรละเว้ย