โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ นับว่าเป็นโรคที่มีการปรับปรุงแนวทางการรักษาบ่อยพอควร เนื่องจากมียาใหม่ ๆ จำพวกสารชีวภาพหรือยามุ่งเป้า แต่อย่างไรก็ดี ในการปรับปรุงคำแนะนำประจำปี 2021 ของวิทยาลัยโรคข้อของสหรัฐอเมริกา การรักษาพื้นฐานที่เราทำอยู่ก็ยังใช้ได้ดีมาก งั้นเรามาอ่านสรุปสิ่งที่น่ารู้ในแนวทางปรับปรุงอันใหม่นี้ (ACR 2021)
- การจัดการ การรักษา การใช้ยา จะแบ่งตามการกำเริบของโรคในขณะนั้น ดังนั้นการประเมิน disease activity ในทุกครั้งของการติดตามจึงสำคัญมาก เช่นการตรวจวัดค่า DAS-28 CRP มีการตรวจข้อทุกข้อในแง่การบวมและเจ็บ คะแนนการเจ็บวัดระดับจาก 0-100 และการวัดค่าการอักเสบในเลือด แล้วนำคะแนนมาแบ่งกลุ่ม โรคกำเริบมาก กำเริบปานกลาง และแทบไม่กำเริบ
- เน้นการใช้ยา DMARDs คือยาที่ไปแก้ไขพยาธิสภาพของโรคและป้องกันความพิการ ไม่เพียงแต่ลดปวดด้วยยาแก้ปวดต้านอักเสบ หรือใช้แต่ยาสเตียรอยด์ ในทุก ๆ ระยะของโรค การใช้ DMARDs มีความสำคัญมาก และ DMARDs ตัวที่สำคัญที่สุด ทรงประสิทธิภาพ มีการศึกษารองรับมากมาย ราคาถูก คือยา methotrexate นั่นเอง
- โดยเริ่มใช้ methotrexate ก่อนยา DMARDs ตัวอื่น ยาตัวอื่นจะใช้เพิ่มเข้าไป หรือใช้แทน methotrexate ในกรณีใช้ยานี้ไม่ได้ โดยเฉพาะในกลุ่มโรคตั้งแต่ปานกลางขึ้นไปและไม่เคยได้รับยา methotrexate มาก่อน ยิ่งต้องให้ความสำคัญกับยานี้ โดยเริ่มในขนาดสูงเลย 15 มิลลิกรัมต่อสัปดาห์ แล้วค่อยปรับยา
- ในกรณีโรคไม่รุนแรง กำเริบน้อย จะเลือกใช้ยา hydroxychloroquine (มีผลแทรกซ้อนน้อยกว่า chloroquine แต่ถ้าที่ไหนไม่มีจะใช้ chloroquine แทนก็ได้) หรือจะใช้ยา sulfasalazine แทน methotrexate หรือ leflunomide ก็ได้ เราต้องชั่งน้ำหนักผลดีผลเสียไงครับ ยา hydroxychloroquine และ sulfasalazine เป็นยา DMARDs ที่ประสิทธิภาพต่ำกว่า methotrexate แต่ผลเสียก็น้อยกว่าเช่นกัน
- ยาสเตียรอยด์ อาจจะใช้ในช่วงสั้น ๆ เริ่มรักษาหรือตอนที่โรคกำเริบ แต่ไม่แนะนำให้ใช้ระยะยาว ให้รีบลดขนาดและหยุด โดยให้เพิ่มยา DMARDs เข้าไปแทน ... ประเด็นนี้สำคัญมากนะครับ สเตียรอยด์ไม่ช่วยลดความพิการและความรุนแรง การกำเริบในระยะยาว แต่จะใช้เพียงคั่นเวลารอยา DMARDs ทำงานเต็มที่
- ในกรณี ไม่สามารถควบคุมโรคให้สงบหรือเข้าสู่ low disease activity ด้วยยา DMARDs ที่เราใช้กันมานาน ในขนาดที่เหมาะสมแล้ว แนะนำให้เริ่มยากลุ่มใหม่คือ สารชีวภาพ หรือ ยามุ่งเป้า แทนที่จะให้ยากลุ่มเดิมเพิ่มชนิดเข้าไป หรือรอนานเกินไป การควบคุมโรคให้สงบตามเป้าโดยเร็ว เป็นสิ่งสำคัญในการรักษา (treatment - to - target)
- เมื่อรักษาถึงเป้าหมายและคงที่ อย่างน้อยหกเดือน จึงจะเริ่มลดขนาดยาให้ต่ำที่สุด จนถึง DMARDs เพียงตัวเดียวในขนาดที่ควบคุมโรคได้ แน่นอนว่าให้เก็บ methotreaxate เอาไว้ดีที่สุด และหากในกรณีใช้สารชีวภาพหรือยามุ่งเป้า ก็แนะนำให้เหลือยากลุ่มนี้ไว้มากกว่า methotrexate
อ่านมาถึงตรงนี้ อย่าลืมว่านี่คือแนวทางเท่านั้น จะเลือกแบบใดต่างจากนี้ก็ได้ขึ้นกับ การตกลงของหมอและคนไข้ ทรัพยากรการรักษาที่มี และอย่าลืมว่ายามุ่งเป้าและสารชีวภาพ ราคาแพงมากและอาจมีผลข้างเคียงในระยะยาวได้
สำหรับการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ในเงื่อนไขต่าง ๆ สามารถอ่านเพิ่มเติมได้ที่เว็บไซต์ของ American Colleges of Rheumatology เช่น ในผู้ป่วยโรคปอด แม้ว่า methotraxate จะมีโอกาสเกิดพังผืดที่เนื้อปอด แต่สุดท้ายประโยชน์ยังมีมากกว่าโทษหลายเท่า การตรวจและรักษาไวรัสตับอักเสบบีทั้งก่อนและขณะให้ยา DMARDs
สรุปโดยรวมก็คือ พยายามให้ DMARDs ให้เร็วที่สุดและต่อเนื่องยาวนานที่สุด และยาที่เป็นพระเอกตลอดกาลของโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์คือ metrotrexate เจ้าเก่าคนเดิมครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น