HERCULES

วารสารน่าสน HERCULES Trials ใช้ caplacizumab ในการรักษา acquired TTP

acquied TTP โรคที่เกิดจากภูมิคุ้มกันตัวของเราไปรบกวนการสร้าง von Willebrand factor ทำให้ vWF มันตัวใหญ่กว่าปกติ (การสร้าง vWF ที่บกพร่องคือเจ้าโปรตีนที่ชื่อ ADAMTS13) จับเอาเกล็ดเลือดมาเกาะกันเป็นลิ่มมากเกินไปอย่างไม่จำเป็น จนเกล็ดเลือดหมดไป ทำให้เลือดออกง่ายและที่สำคัญลิ่มเลือดที่เกิดมันเกิดทั่วตัวในหลอดเลือดเล็ก ๆ ทำให้มีการอุดตันหลอดเลือดทั้งตัว อวัยวะขาดเลือดพร้อม ๆ กัน ในระดับเล็ก ๆ แต่หลายอวัยวะทำให้มีการทำงานของร่างกายบกพร่องเป็นวงกว้าง

การรักษาในอดีตเป็นการประคับประคองอาการให้โรคเดิม (ที่เป็นเหตุให้ภูมิคุ้มกันตัวเองทำงานผิดปกติ) ดีขึ้น ดูแลเรื่องเลือดออก อวัยวะขาดเลือด ไตวายและชักเกร็ง และการรักษามาตรฐานด้วยการทำ plasma exchange เอาน้ำเลือดที่มีความผิดปกติออก ใส่น้ำเลือดที่ปกติเข้าไปแทน เป็นวิธีการรักษาโรคภูมิคุ้มกันผิดปกติที่รุนแรง (acquired immune-mediated disease)

การศึกษานี้ใช้ monoclonal antibody ที่สังเคราะห์ขึ้นชื่อ caplacizumab 10 mg ฉีดใต้ผิวหนังเพิ่มเข้าไปจากการรักษามาตรฐานเดิมเป็นเวลาสามสิบวัน และกลุ่มที่ฉีดต่อแบบ open labeled อีก 28 วัน เพื่อดูว่าระยะเวลาที่ใช้ในการหายที่เกล็ดเลือดกลับมาปรกติค การคืนสภาพจะลดลงหรือไม่ ที่วัดเป้าแบบนี้เพราะโรคนี้ใช้การรักษาแบบพยุงร่างกาย การให้การพยุงร่างกายนาน ๆ อาจเกิดผลข้างเคียงเช่นติดเชื้อ ผลข้างเคียงจากการให้เลือด การเข้าเครื่องฟอกเลือด
ถ้าลดระยะเวลาในการรักษาและทำให้เกล็ดเลือดเป็นปรกติได้เร็วจะเป็นผลดี นี่เป็นไอเดียของการศึกษา

พบว่าผู้ป่วยที่ได้ caplacizumab มีระยะเวลาที่เกล็ดเลือดจะกลับเป็นปรกติเร็วกว่า นานกว่า โอกาสเกิดซ้ำน้อยกว่า (แต่มี rituximab อยู่ในกลุ่มนี้แล้วเกือบ 40%) การศึกษาไม่ได้ prespecified ในเรื่อง disease severity

สิ่งที่น่าสังเกตในมุมมองของผมเองคือ เวลาที่กลับเข้าสู่ปรกติจะไปเห็นชัดในเปอร์เซ็นไทล์ที่ 75 ขึ้นไป แยกระหว่างสองวันกับสี่วันที่ชัดกว่าก่อนหน้านี้ หรือจะเป็นเพราะจริง ๆ แล้วอาจจะมีผลเฉพาะรายที่ไม่ตอบสนองดีต่อการรักษาปรกติเท่านั้น หรือ ต้องอาศัยระยะเวลาพอควรที่ยาจะทำงาน
จริง ๆ แล้วผู้ป่วยรอดหรือไม่ อันนี้ต้องดู mortality benefit ซึ่งกลุ่มที่ได้ยามีอัตราตายต่ำกว่าชัดเจน (แต่เป็น secondary outcome) ไปเห็นชัดใน refractory period มากกว่าในช่วงเวลาที่ศึกษาทดลอง ไม่รู้ว่าเป็น legacy effect หรือไม่

แต่ก็ต้องบอกว่าเรามีทางเลือกเพิ่มขึ้นในการรักษา TTP สำหรับยา caplacizumab ที่ออกมาเป็น positive RCT trial ยังคงต้องรอข้อมูล hard outcomes มากกว่านี้สักหน่อยครับ (โรคมันพบไม่มาก การศึกษาที่ออกมาแม้มีไม่มากแต่ส่งผลสูง)

ใครอ่านจบแล้วช่วยบอกทีว่าทำไมมันชื่อการศึกษา HERCULES ???

ลิ้งก์ต้นทาง ไม่ฟรี
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1806311…