เฉาก๊วยหั่นเต๋า
ไม่ใส่น้ำตาล ไม่ใส่น้ำเชื่อม ไม่ใส่น้ำแดง ใส่แต่น้ำแข็งปริมาณเล็กน้อย ไม่ใส่อย่างอื่น เฉาก๊วยเพียว ๆ
รสชาติกลมกล่อมตามธรรมชาติ ชื่นใจจากน้ำแข็ง ไม่ติดหวาน น้ำหนักไม่เพิ่ม
ทำแบบนี้มาครบปี เวลาอยากเฉาก๊วย มันก็ได้และโอเคนะครับ
กินเฉาก๊วยอร่อยได้ไม่ต้องใส่น้ำตาล
แต่ถ้าอยากได้หวานหวาน...ก็มาห้องเรา
RM กรรมของใคร ?
ใครที่ชอบบันทึกประจำวัน แล้วกลับมานั่งอ่าน จะรู้สึกยิ้มและมีความสุข แต่บางเรื่องราว มันก็เป็นเรื่องเศร้าเช่นกัน บทบันทึกอันนี้ผมเอากระดาษเอสี่มาเย็บติดกับหน้าบันทึกในวันหนึ่งของปี 2564 เอามาเล่าให้ฟังโดยแปลงส่วนประกอบเนื้อเรื่อง แต่ใจความสำคัญคงเดิม (ที่ต้องเย็บเพิ่ม เพราะปกติเขียนบันทึกแบบบูโจ Bullet Journal เป็นการฝึกความคิดรวบยอดครับ)
ผู้ป่วยสูงวัยรายหนึ่ง มาพบแพทย์เนื่องจากมารับยาต่อเนื่อง ในรายชื่อยา มียาจิตเวชหนึ่งชนิด ยาควบคุมการเต้นหัวใจหนึ่งชนิด ยาแก้แพ้ที่ชอบใช้เป็นยาเจริญอาหารหนึ่งชนิด และวิตามินอีกหนึ่งชนิด
บันทึกการสั่งจ่ายยา พบว่ามีการจ่ายยาแบบนี้จากคุณหมอหลายท่าน โดยไม่มีการปรับ ไม่มีแผนการรักษาใด ๆ มาต่อเนื่องเป็นเวลา 26 เดือน
ผู้ป่วยมารับยาทุกครั้งเมื่อยาหมด และรักษาโรคความดันโลหิตสูงที่ รพ.สต. ใกล้บ้าน โดยทั้งสองสถานพยาบาล ไม่ทราบการรักษาของอีกที่หนึ่งเลย
เมื่อซักประวัติ ได้ความว่าผู้ป่วยสบายดี ไม่เคยทราบว่าตัวเองเป็นโรคจิตเวชหรือไม่
ไม่เคยทราบว่าตัวเองมีโรคหัวใจหรือไม่ ทราบแต่เวลาโมโหแล้วใจเต้นเร็วแรง หมอจึงให้ยาหัวใจ
ไม่เคยทราบว่าตัวเองได้รับยาวิตามิน และบอกว่าตัวเองก็กินอาหารได้ปรกติ
ส่วนเรื่องเจริญอาหารนั้น บอกว่ากินอาหารไม่ถูกปากมาหลายปีอย่างไร ก็เป็นอย่างนั้น แต่ก็กินได้ดี
เพิ่มเติมคือ ผู้ป่วยมีอาการวิงเวียนบ่อย ๆ เวลาลุกนั่ง ปากแห้ง
…….
สำหรับคุณหมอ
ถ้าเรามารักษาคนไข้ภายหลัง แล้วไม่ทราบรายละเอียดการรักษาของคุณหมอคนก่อน ก็ไม่พึงต่อว่าคุณหมอคนเดิม หากพบว่าการรักษานั้นไม่สมเหตุผลหรืออาจก่อให้เกิดอันตราย ให้แนะนำคนไข้ ถึงสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงไปและความจำเป็นในการปรับยา
ถ้าข้อมูลการรักษาใดที่ไม่ชัดเจน และเราจะทำการสืบค้นใหม่ จะปรึกษาใคร พึงคิดไว้เสมอว่าสิ่งที่เห็น คือสิ่งที่เปลี่ยนแปลงได้ตามระยะเวลาและผลจากการรักษา ผลที่ไม่เหมือนกันจะต้องอธิบายคนไข้ให้เข้าใจว่าไม่ใช่ใครถูกใครผิด
เมื่ออธิบายข้อเท็จจริงในปัจจุบัน ให้ผู้ป่วยทราบแล้ว เปิดโอกาสให้ซักถาม ก็ควรจะถามความสมัครใจของผู้ป่วยว่าจะเลือกรักษาทางใด (โดยต้องไม่อันตรายกับผู้ป่วย) และต้องการติดตามการรักษาครั้งต่อไปกับที่ใด อย่าลืมสิทธิผู้ป่วยด้วยนะครับ
…….
สำหรับคนไข้
ถ้าเราไม่เข้าใจ สงสัยเรื่องการรักษา ให้ถามคุณหมอผู้รักษาและจ่ายยา เขาจะมีวิธีคิดและแผนการรักษาและอธิบายเราได้ดีที่สุด การไปปรึกษาคุณหมอท่านอื่น อาจได้ความเห็นที่แตกต่างกัน ซึ่งไม่ใช่เรื่องผิด และนำข้อมูลทั้งหมดมาตัดสินใจอีกครั้ง
แนะนำให้สอบถามจนทราบโรคที่เป็น แนวทางการรักษาคร่าว ๆ อย่างน้อยจะได้เข้าใจตรงกัน และหากไม่ได้พบแพทย์ท่านเดิมด้วยเหตุใด เราจะสามารถแจ้งคุณหมออีกท่านได้ว่า เราเป็นโรคนี้และคุณหมอวางแผนแบบนี้ จะได้ไม่ผิดแผกจากแนวทางที่วางไว้มากนัก ยกเว้นมีแนวทางใหม่ที่ดีขึ้นหรือแนวทางเดิมเริ่มเกิดอันตราย
แนะนำมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ การรักษาเดียวกัน ใช้ไม่ได้กับทุกคน แต่ละคนที่ข้อจำกัดของการรักษาไม่เหมือนกัน หากเราไม่มีส่วนร่วม ไม่ว่าจะเห็นด้วยเห็นต่าง เราอาจไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะกับเราที่สุดก็ได้
………..
สำหรับน้อง ๆ หมอ ขอเตือนแบบพี่สอนน้อง
ขอให้น้องใส่ใจการรักษาทุกครั้ง การให้ยาแบบเดิม บางครั้งไม่เกิดประโยชน์และอาจเกิดโทษ โดยที่คนไข้เขาไม่รู้และไม่ผิดอะไร
น้อง ๆ จงใส่ใจกับการบันทึกเวชระเบียน เพื่อสื่อสารให้เข้าใจในการรักษาคนไข้อย่างต่อเนื่อง คิดเสียว่าเขียนตอบสอบ เน้นใจความสำคัญ ไม่ต้องยืดยาว ประโยชน์จะตกแก่ตัวคนไข้ และอาจจะตกแก่ตัวน้องหากเกิดปัญหาคดีความ
ถ้าไม่แน่ใจเรื่องการใช้ยา ให้ปรึกษาเภสัชกร เขายินดีช่วยเราเสมอ และเราเองก็ต้องเคารพในความเห็นที่เป็นผู้เชี่ยวชาญด้านยาของเขาด้วย และรวมไปถึงสหสาขาวิชาชีพอื่น ๆ ที่ทำงานร่วมกัน
และ ….
พี่ขออย่างนึง เขียนให้อ่านออกเถอะวะ บางทีพี่ดีใจที่เจอรอยปากกา พออ่านแล้วจะร้องไห้ นี่น้องเขียนอะไรรึ คำย่งคำย่อ ก็เอาที่มันเป็นสากล ประเภท PCM คือ paracetamol อันนี้ก็ยาก หนักสุดที่เคยเจอคือ Cxl คืออะไร ได้โอกาสถามกลับ ได้ความว่านี่คือ Cloxacillin !!!
ด้วยความปรารถนาดี
จาก พี่ลุงหมอ กองเชียร์ที่เหนียวแน่นแห่งทีมเบรนท์ฟอร์ด ที่จะบดขยี้ แมนเชสเตอร์ซิตี้ ถึงถิ่นเอติฮัดสเตเดี้ยม
อ่านเรื่องความก้าวหน้าในการรักษาโรคกันนะครับ
1. โรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย เป็นโรคที่พบมากในคนไทยทั้งแบบที่เป็นโรคและเป็นพาหะ ลักษณะสำคัญของโรคคือมีการทำลายเม็ดเลือดแดงมากมายเพราะโครงสร้างเม็ดเลือดผิดปกติ มีอาการซีด เหลือง ตับม้ามโต กระดูกเปลี่ยนรูป สำหรับกลุ่มที่ซีดตลอดจำเป็นต้องได้รับเลือดอย่างยาวนาน เรียกว่า transfusion-dependent ก็จะมีโรคแทรกจากการได้รับเลือดและได้รับธาตุเหล็กเกินขนาด
2. โรคนี้เกิดจากความผิดปกติของการสร้างโกลบิน ที่เกิดจากความผิดปกติระดับยีนที่กลายพันธุ์ไป มีทั้งสายแอลฟาและสายเบต้า สำหรับโรค beta-thalassemia จะเกิดการกลายพันธุ์ได้หลายจุดของยีนสร้างสายเบต้า บนโครโมโซม คู่ที่ 11 ทำให้สายเบต้าของโปรตีนโกลบินบกพร่อง มีทั้งแบบสร้างไม่ได้เลย สร้างได้น้อยลง หรือสร้างผิดแบบ ส่งถ่ายพันธุกรรมแบบยีนด้อย
3. ในเมื่อเป็นความผิดปกติตั้งแต่เซลล์ต้นกำเนิด จึงยากจะไปแก้ไขในระดับยีนในโครโมโซม การรักษาในอดีตจึงทำได้เพียงให้เลือด และให้ยาลดธาตุเหล็กที่เกิน ต่อมาเมื่อเทคโนโลยีการปลูกถ่ายอวัยวะดีขึ้น จึงเกิดการรักษาโดยให้ยาเพื่อกำจัดเซลล์เม็ดเลือดที่มีอยู่ แล้วปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดใหม่ลงไป ก็ได้ผลดี แต่จะได้ผลดีในเด็กอายุไม่เกิน 14 ปี อุปสรรคสำคัญคือการหาเซลล์ต้นกำเนิดที่เข้ากันได้ และขั้นตอนการปลูกถ่ายที่สุดแสนจะยุ่งยากที่สุดในโลก
4. มาถึงยุคศตวรรษที่ 21 การรักษาโดยการใช้ยีน การปรับยีน การแก้ไขปัญหาที่ตัวยีนที่ผิดปกติ เริ่มทำได้มากขึ้น เพราะจะไม่ไปยุ่งกับขั้นตอนอื่นเลย โรคเบต้าธาลัสซีเมียก็เป็นอีกหนึ่งโรคที่มีความหวังจากการรักษาแบบนี้ วิธีคร่าว ๆ คือ เราจะใส่ยีนใหม่ที่ไม่มีปัญหา บรรจุเข้าไปในเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดโดยใช้ไวรัส เลนติไวรัส เป็นตัวนำสารพันธุกรรม คือยีนที่แก้ไขแล้วเข้าไปในเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด เพื่อสร้างสายเบต้าโกลบินที่ดีกว่าเดิม
5. การศึกษาเบื้องต้นในขั้น 1-2 ให้ผลออกมาว่าหลังจากให้การรักษาด้วยยีนแล้ว ระดับความเข้มข้นของฮีโมโกลบินของผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้นและเป็นฮีโมโกลบินที่สมบูรณ์มากขึ้นด้วย จึงขยับมาศึกษาทดลองในเฟสสามในผู้ป่วยเบต้าธาลัสซีเมียที่ต้องได้รับเลือดเป็นประจำ (มีเกณฑ์ที่บอกว่าแบบไหนที่เรียกว่าประจำ) และยังไม่มีอันตรายจากธาตุเหล็กเกินกำหนด
6. หลังจากเก็บเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดของผู้ป่วย มาแก้ไขยีนโดยกระบวนการในห้องทดลอง ใช้เลนติไวรัส เป็นตัวนำ (vector) เพื่อนำยีนใหม่เข้าเซลล์ เมื่อได้เซลล์ใหม่แล้วนำผู้ป่วยมาทำลายเซลล์ต้นกำเนิดเดิมโดยใช้ยา busulfan เสียก่อน แล้วจึงฉีดเซลล์เวอร์ชั่นปรับปรุงเข้าไปในตัว หวังผลว่าผู้ที่เข้ารับการรักษาแบบนี้จะเปลี่ยนสถานะจาก “ต้องให้เลือดตลอด” เปลี่ยนเป็น “ให้เลือดเมื่อจำเป็นจริง ๆ เท่านั้น” และต้องสำเร็จมากกว่า 60% จึงถือว่า การรักษานี้โอเค
7. การศึกษาทำโดยบริษัท Bluebird Bio มีการศึกษาและติดตามผู้ป่วยในหลายประเทศ ที่สำคัญคือ มีประเทศไทยด้วย โดยศึกษาที่รามาธิบดี โดย ศ.นพ.สุรเดช หงส์อิง ลงตีพิมพ์ในวารสาร New England Journal of Medicine ฉบับวันทหารผ่านศึกปี 2022 ในผู้ป่วย 23 คน อายุประมาณ 15 ปี ค่ามัธยฐานการได้รับเลือดในช่วงสองปีก่อนเข้าศึกษา ประมาณ 16 ครั้งต่อคนต่อปี และเป็นประชากรเอเชียถึง 13 จาก 23 คน
8. ผลการศึกษาออกมาว่า การปลูกถ่ายประสบความสำเร็จดี ติดดีทุกราย พบว่า 91% ได้รับการประเมินว่าเป็น “transfusion independent” ติดตามไปเกือบ 2 ปีก็ยังไม่ล้มเหลว ระดับฮีโมโกลบินเพิ่มขึ้นชัดเจน การสร้างเม็ดเลือดดีขึ้น ความต้องการขับเหล็กส่วนเกินก็ลดลง เรียกว่าประสบความสำเร็จทั้งในแง่ปลูกถ่ายเซลล์ใหม่ได้สำเร็จ และเซลล์ใหม่ทำหน้าที่ได้ดี ส่งผลต่อการสร้างเม็ดเลือดที่ดีและทำลายเม็ดเลือดลงลง ในระยะกว่า 2 ปีที่ติดตามผลมา
9. ผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นมาจากผลการทำลายเซลล์เม็ดเลือดเดิมโดยการใช้ยา busulfan คือ เลือดออกจากเกล็ดเลือดต่ำ ติดเชื้อ มีลิ่มเลือดอุดตัน ซึ่งผลแทรกซ้อนรุนแรงนี้เกิดเพียง 3 ราย แต่ไม่มีใครเสียชีวิตเลย ไม่เกิดผลข้างเคียงในส่วนการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดหรือการต่อต้านเซลล์ใหม่ของร่างกาย ส่วนคนที่ไม่ถึงเป้าหมายการรักษา แม้ไม่ถึงเป้าแต่ก็พอใจกับผลการรักษาที่ทำให้ค่าเลือดต่าง ๆในตัวดีขึ้น
10. การศึกษาแบบนี้จะยังคงทำต่อไป ใช้เทคโนโลยีที่ใหม่ขึ้น ปลอดภัยมากขึ้น ทำให้กลุ่มคนที่หลากหลายมากขึ้น เราคงต้องเฝ้าติดตามผลการศึกษาเหล่านั้นต่อไป และที่สำคัญนักวิจัยไทยก็ไม่แพ้ชาติใดในโลกครับ ขอปรบมือดัง ๆ ในความสำเร็จของอาจารย์ สุรเดช หงส์อิง จากคณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล มา ณ โอกาสนี้ด้วยครับ
ตรวจ ATK เองที่บ้าน บางทีก็ต้องระวังนะ
หนึ่งในมาตรการการป้องกันการแพร่กระจายโรคโควิด-19 ที่ใช้กันมากทั่วโลก คือ การตรวจหาแอนติเจนเชื้อ SARs-CoV2 ด้วยวิธีแบบง่ายใน antigen kit test ในรูปแบบใช้ที่บ้าน ปัจจุบันมีทั้งตรวจจากหลังจมูก ตรวจจากโพรงจมูก และตรวจจากน้ำลาย การตรวจชนิดนี้มีความไวไม่มากนัก ออกแบบมาใช้สำหรับคนที่มีอาการหรือเสี่ยงสัมผัสโรค เพื่อจะได้แยกตัวออกมากได้เร็วขึ้น ในขณะรอผลการตรวจยืนยันด้วยวิธีมาตรฐาน RT-PCR และด้วยความที่มันมีความจำเพาะสูง หากเลือกผู้เข้ารับการตรวจให้ดีและตรวจถูกวิธี โอกาสที่จะเป็นบวกจริงจะสูงมาก
หากใครจำได้ ผมจะเน้นย้ำตลอดในเรื่องการแปลผลการตรวจ จะต้องเริ่มด้วยความน่าจะเป็นก่อนการตรวจเสมอ ว่าผู้ป่วยมีอาการ อาการแสดงแบบใด ความชุกในการเกิดโรคมากน้อยเพียงใด และเลือกหยิบใช้การตรวจที่จะตอบปัญหาเราได้ ต้องทราบข้อดีและข้อจำกัดแห่งการตรวจนั้น หลังจากนั้นเมื่อได้ผลตรวจมาแล้ว ยังต้องมาพิจารณาอีกว่า ผลที่ได้มีโอกาสเป็นผลจริงเท่าไร และมีโอกาสเป็นผลปลอมเท่าไร
การตรวจ ATK ก็เช่นกัน ต้องคิดก่อนว่าสถานการณ์ของผู้ที่จะเข้ารับการตรวจเป็นแบบใด เสี่ยงสูงหรือเสี่ยงต่ำ โอกาสเป็นโรคก่อนจะตรวจเป็นเท่าไร ในกรณี ATK ที่มีความจำเพาะสูงนั้น จะเชื่อถือได้ดี (post test probability) ในกรณีผู้ป่วยมีอาการเข้าได้ หรือสัมผัสโรคชัดเจน เรียกว่ามีความน่าจะเป็นโรคสูง หากผลเป็นบวก โอกาสบวกจริงจะสูงมาก แต่ถ้าผู้ป่วยเสี่ยงต่ำ ไม่ว่าผลจะออกมาบวกหรือลบ ต้องมาแปลผลให้ดี
มีการศึกษาเรื่องการทำ ATK ลงในวารสาร JAMA Internal Medicine เมื่อ 31 มกราคม 2022 ศึกษา “ความตระหนักรู้และเข้าใจ” หลังจากทราบผลการตรวจ ATK ในกลุ่มที่เสี่ยงสูงและเสี่ยงต่ำ แบ่งย่อยอีกด้วยว่า ความเข้าใจหลังผลออกมาว่าต้องทำอย่างไร ระหว่างคำแนะนำมาตรฐานอย่างเป็นทางการของศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐ คำแนะนำที่ดัดแปลงเป็นแบบกราฟฟิกง่าย ๆ หรือไม่ต้องให้คำแนะนำใดเลย ผลจะออกมาเป็นอย่างไร
ผลออกมาว่า คนทั่วไปที่ตรวจ ATK ยึดถือผลการตรวจที่ออกมาเป็นหลัก โดยไม่ได้คำนึงถึงความน่าจะเป็นก่อนเกิดโรคสักเท่าไร กล่าวคือ คำแนะนำมาตรฐานบอกว่า ถ้าคุณเสี่ยงมาก ไม่ว่าสัมผัสใกล้ชิด หรืออาการเหมือน หากผล ATK เป็นลบ ก็ควรกักตัวและรอผล RT-PCR แต่ปรากฏว่า มีจำนวนถึงหนึ่งในสามของคนที่เสี่ยงสูง เมื่อเห็นว่าเมื่อผล ATK เป็นลบแล้ว ก็คือปลอดภัยไม่ต้องกักตัว แต่หากผล ATK เป็นบวก อันนี้เข้ากักตัวเกือบหมด
และในบรรดาคนที่เสี่ยงสูง และผล ATK ออกมาเป็นลบ แล้วไม่ทำตามมาตรการ สาเหตุเพราะมันขัดกับความรู้สึกทั่วไปของผู้คน ประมาณว่าก็ฉันลบแล้วนี่ จะมาอะไรอีก อีกส่วนหนึ่งมาจากคำแนะนำอย่างเป็นทางการนั้น เขาอ่านไม่เข้าใจ มันเป็นตัวอักษรเป็นพรืด ในขณะที่อ่านคำแนะนำที่ดัดแปลงมาในรูปอินโฟกราฟฟิก จะทำตามมาตรฐานที่ปลอดภัยมากกว่า หรือแม้แต่ไม่ให้คำแนะนำอะไรเลย ยังตัดสินใจไปในทางที่ปลอดภัยได้มากกว่าอ่านคำแนะนำอย่างเป็นทางการในชุดตรวจอันมีที่มาจากศูนย์ควบคุมโรค
การตรวจ ATK ด้วยตัวเองที่บ้าน จึงต้องระวังเรื่องผลลบปลอมให้ดี จริงอยู่ชุดตรวจนั้นได้มาตรฐานแม่นยำ แต่คำแนะนำที่มีในชุดตรวจ มันอาจไม่สื่อความหมายและยากต่อความเข้าใจและการแปลผล ทำให้ตัดสินใจผิดพลาดได้
ใครที่จะใช้มาตรการตรวจ ATK ที่บ้านต้องคำนึงประเด็นนี้ครับ หรือแม้แต่ไปมะรุมมะตุ้มต่อคิวตรวจที่โรงพยาบาล หากเจ้าหน้าที่ไม่ใส่ใจพิจารณาความน่าจะเป็นก่อนเกิดโรค และแปลผลบวกลบตามที่ผลออกมา โดยไม่ใช้กระบวนการ “พิจารณาความน่าจะเป็นหลังผลการตรวจ” ก็อาจเกิดผลปลอม และไม่ต่างกับการตรวจเองที่บ้านเลย
??? กินวิตามินซีมาก ๆ ผิวขาวกระจ่างใสอมชมพูจริงหรือ ???
ผมกินผลไม้และผักสดมาตลอด ผิวยังดำสนิท เรียกว่าอมชมพูจนมิดเลยครับ คนที่กินแล้วขาวคงจะมี แต่ก็บอกไม่ได้ว่าได้ตัดผลจากตัวแปรปรวน (confounder) อื่น ๆ แล้วหรือไม่ และแม้ชื่อวิตามินซีจะเป็นสารต้านอนุมูลอิสระ แต่มันไม่ได้ทำงานตรง ๆ มันต้องทำงานร่วมกับเอนไซม์หลายชนิด บางทีก็เป็นเพียงกลจักรเล็ก ๆ ในการต้านอนุมูลอิสระ จะไปหวังพึ่งวิตามินซีอย่างเดียว คงไม่เห็นผลครับ
