ลิ่มเลือดดำอุดตัน ภาษาชาวบ้าน

ลิ่มเลือดดำอุดตัน ภาษาชาวบ้าน แปลงร่างจากการบรรยายของ ศ.นพ.พันธุ์เทพ อังชัยสุขศิริ ในงาน RCPT 2017 และข้อมูลแนวทางจาก ACCP 2016, ESC 2014

1. หลอดเลือดดำอุดตัน จะมีอันตรายถ้าเกิดในระดับสูงๆ ใกล้ลำตัว ยิ่งเกิดที่หลอดเลือดเล็กๆ ไกลลำตัวอันตรายจะลดลง อันตรายที่ว่าคือ ลิ่มเลือดมันลอยไปอุดตันที่หลอดเลือดแดงในปอด อุดตันเร็วแรงเสียชีวิตได้เลยครับ

2. แบ่งออกเป็นสองอย่าง อย่างแรกเกิดจากสิ่งกระตุ้น อันนี้การพยากรณ์โรคจะดี โอกาสเกิดซ้ำต่ำกว่าเพราะเราทราบสิ่งกระตุ้น อันได้แก่ การผ่าตัด การนอนติดเตียงนานๆ ยาคุมกำเนิด การกดทับจากก้อน อย่างที่สองคือไม่ทราบสิ่งกระตุ้นชัดๆ ทราบแต่ปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยเสี่ยงที่พบบ่อยคือ พันธุกรรม มะเร็ง การขาดสารละลายเลือดตามธรรมชาติ พวกนี้อาจต้องรักษานานถ้ากำเริบ

3. อาการหลักๆคือขาบวม ไม่เท่ากัน จะรอให้สีคล้ำคือช้าไปแล้ว สรุปว่าประวัติและการตรวจร่างกายจะไม่เฉพาะเจาะจง ชวนให้สงสัยเท่านั้น ยิ่งถ้ามีปัจจัยเสี่ยงก็จะยิ่งสงสัยมากขึ้น "ความสงสัย" มีค่ามาก เพราะถ้าไม่สงสัยก็ไม่คิดถึงโรคนี้ ไม่ส่งตรวจ (อาจใช้ Well's score เป็นตัวแทนความสงสัยที่เป็นสากลได้)

4. ถ้าเราสงสัยมากๆ ก็ส่งตรวจด้วยการถ่ายภาพดูหลอดเลือดดำว่าตันไหม วิธีที่ดีก็ฉีดสีเข้าไปตรงขา แล้วดูว่าสีมันตันหรือเปล่า แต่ว่าทำยาก ปัจจุบันจึงมีการถ่ายภาพโดยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ฉีดสีที่หลอดเลือดเหมือนฉีดยา หรือเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าหลอดเลือดดำ แต่ถ้ามันแพง และส่งยาก เมื่อข้อสงสัยของเรามีน้ำหนักพอ (เห็นไหม ข้อสงสัยสำคัญมาก) ใช้การทำอัลตร้าซาวนด์พอทดแทนได้ครับ

5. แต่ถ้าข้อสงสัย ก้ำกึ่งๆ ไม่ชัดเจน ก่อนจะไปฉีดสี เอกซเรย์ซึ่งราคาแพง อาจใช้การตรวจ D-dimer ก่อนได้ ถ้าผลตรวจ D-dimer ไม่สูง (ความสงสัยเราน้อยตั้งแต่แรก) เรียกว่าแทบจะตัดความเป็นไปได้ของการเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันทิ้งไปเลย ...ผู้ส่งตรวจต้องทราบข้อจำกัดการแปลผล D-dimer ด้วยนะครับ ที่สำคัญคือมันเพิ่มตามอายุ จึงควรใช้ age-adjusted D-dimer ....

6. ในกรณีเกิดโรคและเสี่ยงมาก อันตรายต่อการเกิดเลือดดำไปอุดตันที่ปอด เราจะให้การรักษา การรักษาคือให้ยาป้องกันเลือดแข็ง แบ่งออกเป็นสามระยะ ระยะเริ่ม (initial) เพื่อให้ยาถึงระดับรักษาในหนึ่งถึงสามสัปดาห์ ระยะยาว (longterm)เพื่อให้ระดับยาสูงพอที่เลือดจะไม่แข็งต่อเนื่อง ไปอีกสามเดือน บางกรณีอาจหกเดือน และระยะต่อเนื่อง (extended) เพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ อันนี้ยังไม่มีกำหนดเวลาชัดๆ ต้องมาคุยถึงประโยชน์และโทษของการรักษาเป็นรายๆไป

7. ยาที่ใช้แบ่งออกเป็นสองพวก .. กลุ่มมาตรฐาน และ กลุ่มใหม่ ยากลุ่มมาตรฐานคือ ยาฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (low molecular weight heparin) และ ยากิน warfarin ยาสองตัวนี้ใช้มานาน ราคาถูก มีใช้ทุกที่ประสิทธิภาพดี แต่ต้องควบคุมระดับยาให้ได้ ต้องนัดมาบ่อยๆ ถ้าระดับยาเกิน โอกาสเลือดออกจะสูง โดยเฉพาะออกในกระโหลกศีรษะ
ส่วนยากลุ่มใหม่ เป็นยากิน ออกฤทธิ์เร็ว เวลาเกิดปัญหาก็หมดฤทธิ์เร็ว สะดวก แต่ข้อเสียคือ แพงกว่ายาเดิมเกือบ ยี่สิบห้าเท่า ผลการศึกษายุคปัจจุบันแสดงให้เห็นว่าประสิทธิภาพในการรักษาและป้องกันการเกิดซ้ำ พอๆกับยากลุ่มมาตรฐานเดิม แต่ข้อเด่นคือ มันมีผลเสียเลือดออกที่รุนแรงนั้น พบน้อยกว่ามากๆ

8. แนวทางปัจจุบัน แนะนำให้ใช้ยาใหม่ก่อน แต่ถ้าใช้ไม่ได้ก็ใช้ยามาตรฐานและควบคุมดีๆ ในช่วงเริ่มและระยะยาว ส่วนการรักษาระยะต่อเนื่องต้องรอผลการศึกษาของยาใหม่ ตอนนี้ออกมาบ้างแล้ว ตรงนี้อย่าลืมนะครับ ว่าราคายาแพงมาก การใช้แบบยังไม่มีจุดสิ้นสุด ต้องคำนึงค่าใช้จ่าย ถ้าว่าตามการศึกษากินยาตัวใดก็ตาม ลดการเกิดซ้ำเกือบ 80% เพราะเทียบกับยาหลอก
ยา rivaroxaban และ apixaban เริ่มเป็นยากินตั้งแต่ต้นเลย มีการปรับขนาดยาตามเวลา
ยา dabigatran และ ยา edoxaban ให้เริ่ม LMWH ก่อนห้าวันแล้วเปลี่ยนเป็นสองตัวนี้
ยา warafrin ให้เริ่มพร้อมกับ LMWH และหยุดยาฉีด LMWH เมื่อระดับเลือดได้ตามที่กำหนด

9. ติดตามอาการหลังจากเริ่มรักษาด้วย ถ้าใช้ warfarin ต้องนัดมาติดตามค่าเลือดอยู่แล้ว อย่าลืมว่าอาจมีอาการเลือดออกได้ตลอดในช่วงที่กินยา สอนการสังเกตอาการหลอดเลือดดำไปอุดตันที่ปอด ถ้ามีอาการต้องรีบสุดชีวิตไปหาหมอที่ใกล้ที่สุด
ในการตัดสินใจใช้ยาต่อหรือหยุดยาในระยะต่อเนื่อง การใช้ค่า D-dimer จะกลับมาช่วยบอกโอกาสการเกิดซ้ำหลังหยุดยาได้ดี เพื่อคุยผลดีผลเสียของการกินยาต่อและหยุดยา

10. สำหรับในกรณี โรคมะเร็ง แนะนำการใช้ยาฉีด LMWH ต่อเนื่องดีกว่ายากิน warfarin แต่ก็ต้องคุยกันนะครับ เพราะต้องฉีดทุกวันไปอีกนาน ส่วนยากลุ่มใหม่ข้อมูลในลิ่มเลือดดำอุดตันที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งยีงไม่มากพอและยังไม่ดีพอ

11. เหนื่อยแล้ว พอแค่นี้ ... เอมเร่ ชาน ตีลังกาจักรยานอากาศยิงเข้าประตูอย่างงดงาม ส่งผลให้ลิเวอร์พูลชนะอย่างยิ่งใหญ่ ยึดตำแหน่งที่สามอย่างเหนียวแน่น คู่แข่งทั้งสองจากเมืองแมนเชสเตอร์ก็ได้แต่ร้องเพลง "ได้แต่ฝันหวาน"ต่อไป โดยเฉพาะทีมสีแดงๆอะไรเนี่ยแหละ จำชื่อไม่ได้ ฮ่าๆๆ
--- ประวัติการคว้าแชมป์คือมายา อันดับตรงหน้าสิ คือ ของจริง ---

มะเร็งตับ คัดกรอง กลอน

อันเนื้อร้าย อันตราย คือมะเร็ง หมอก็เซ็ง คนก็หน่าย ไม่น่าไหว
มะเร็งตับ ที่จะพูด วันนี้ไง ได้รู้ทัน ตรวจไว ภัยลดลง

มะเร็งตับเกิดบ่อยๆ ในแถวนี้ เออีซี อาเซียน เอ๊ะสัยสง
ว่าทำไม คนไทย ยันเวียดกง ยืนยันตรง พบมาก จากอะไรกัน

ข้อมูลบอก ตรงตรง แม่นสนิท เกิดจากติด เชื้อไวรัส ที่ตับฉัน
เกือบเก้าสิบเปอร์เซนต์ที่ว่ากัน เพราะว่ามัน ไวรัส เจ้าตัวดี

ไวรัสซี ไวรัสบี ที่แสนร้าย ฝังอยู่ใน เนื้อตับ จับทุกที่
เพิ่มโอกาสเป็นมะเร็งมากทวี พบมากมี แต่กันได้ มาดูกัน

ตรวจสอบการติดเชื้อแต่เนิ่นเนิ่น อย่าได้เพลิน นิ่งเฉย ไม่ขยัน
ถ้าพบเร็ว รักษาเร็ว ได้ช่วยกัน ลดโอกาส เปลี่ยนผัน กันมะเร็ง

ทั้งวัคซีนทั้งยา ฆ่าเรียบวุธ มะเร็งหยุด ลดลง คนหน้าใส
สปส. สปสช. ก็ชอบใจ ลดสตางค์ ได้ทันใด ไม่สิ้นเปลือง

แต่ถ้าเกิด ยังเสี่ยง ยังไม่หาย มะเร็งตับ เจ้าตัวร้าย เกิดได้เสมอ
ไม่เพียงแต่ ไวรัส ที่ต้องเจอ ตับแข็งอื่น ที่เป็นเว่อร์ ก็ต้องดูแล
(เป็นเว่อร์ คือ ตับแข็งรุนแรง)

เราเรียกว่า การคัดกรองมะเร็งตับ เพื่อดักจับก้อนให้ได้ก่อนขยาย
เพราะถ้าพบก้อนเล็กเราสบาย ตัดก็ได้ จี้ก็ดี ไม่น่ากลัว

เราคัดกรองเพื่อหาระยะต้น ภาษาหมอ ทุกๆคน เรียก บีซีแอลซี
เพื่อให้เจอระยะหนึ่งอย่าเกินนี้ การรักษาจะดีกว่าสายเกิน
(BCLC : barcelona Clinic Liver Cancer staging ในเอเชียเพิ่ม APASL 2016)

แต่เราทำ ในกลุ่มคนที่เสี่ยง ถ้าทำเรียง ทำทุกคน เงินไม่เหลือ
ไวรัสบี ในกลุ่ม ที่รังเรื้อ ชายสี่สิบ หญิงจะเหนือกว่า นึดนึง

หญิงห้าสิบ ค่อยตรวจ ถึงคุ้มค่า 

ส่วนที่ว่า ไวรัสซีค่อยนึกถึง
ตรวจคัดกรองมะเร็ง ที่คำนึง

 ตับแข็งจึง จับคัดกรอง ไม่เปลืองตังค์

อัลตร้าซาวนด์ทุกครึ่งปีพอได้อยู่ จับมาคู่ AFP มีมนต์ขลัง
ตรวจเพียงนี้ เพียงพอ มีพลัง ได้หยุดยั้ง โรคร้าย ก่อนสายเกิน

แต่ถ้าพบตัวก้อนอย่าใจหาย อาจไม่ใช่ เจ้าตัวร้าย อย่าดูเผิน
ต้องส่งตรวจซีที เพื่อคอนเฟิร์ม ฉีดสีด้วย เพิ่มเติมเพื่อยืนยัน

ถ้าแน่ชัดเป็นก้อนเจ้าตัวยี้ บวกกับค่า AFP ที่เพิ่มสูง (เกินสองร้อย)
ภาพเอกซเรย์ชี้บ่ง คงจะจูง ใจให้มุ่งเป็นเนื้อร้าย ตายละวา
(AFP อาจขึ้นได้ในอีกหลายภาวะ , มี NPV สูงมากเมื่อร่วมกับอัลตร้าซาวด์)

แต่เดี๋ยวก่อน อย่าเพิ่ง น้ำตาตก อย่าเพิ่งยกทรัพย์สินให้ใครหนา
เพราะว่าเราเจอโรคเริ่มต้นเวลา ผลรักษา น่าทึ่ง ดีจึงจัง

เป็นข้อดีของการเฝ้าสำรวจ เพราะถ้าตรวจ เจอแต่ต้น ผลฉมัง
ทั้งผ่าตัด จี้ก้อน หรืออลัง เปลี่ยนตับเลย แต่มันนี้ช่างจะห่างไกล

วิธีใหม่ ฉีดเคมีเข้าที่ก้อน สายสวนตรวจ ซอกซอน ถึงที่หมาย
ฉีดเคมี ฝังด้วย น้ำมัน (พราย) โรคที่ร้าย ก็พังพบ สงบพลัน
(Trans Arterial ChemoEmbolization)

หรือจะใช้ยาใหม่ ก็กระซิบ บอก sorafenib ยาแพงแสนขยัน
แต่ขนหน้าแข้งจะร่วงลงทุกวัน เพราะราคามันแรงแพงจริงจริง

สุดท้ายนี้อยากบอกแถลงเล่า ว่าแพทย์เรามีหนทาง ที่สุดจิ๋ง (เจ๋ง)
ทั้งตรวจหา ทั้งป้องกัน สกรีนนิ่ง atteding การรักษา น่าอัศจรรย์

คนทั่วไป คนไข้ อย่าเพิ่งหมด อย่าสลด ความหวังยังเฉิดฉาย
ให้ปรึกษาอายุรแพทย์ได้ทุกราย และสุดท้าย หงส์ขย้ำ หม่ำ ..ผี..แดง

ขออภัย ท่าน รศ.นพ. ทวีศักดิ์ แทนวันดี จากคณะแพทยศาสคลตร์ศิริราชพยาบาล ที่ผมนำเอาเลคเชอร์เรื่องการคัดกรองมะเร็งตับ ในงานประชุมราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทยครั้งที่ 33 ในบางส่วนบางตอน มาแต่งเป็นกลอน ให้สนุกสนาน แต่เนื้อหายังคงใจความสำคัญไว้ทุกประการ

ขออภัย บรมครูกลอนสุนทรภู่ ที่ผมออกนอกลู่ ไปสักหน เพราะประโยชน์จะไปตกแก่มวลชน เพื่อทุกคนหวังหมายคาด "อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว"

nutrition update

การบรรยายปีนี้เป็นที่น่าดีใจที่มีเรื่องราวเกี่ยวกับโภชนศาสตร์มากมาย หนึ่งในการบรรยายนั้นคือเรื่อง อัพเดตในแนวทางการดูแลเรื่องโภชนาการล่าสุด โดย อ.สิรกานต์ เตชะวณิช และ อ.ประพิมพ์พร ฉัตรานุกูลชัย โดยข้อมูลจากทางสมาคมผู้ให้อาหารทางปากและหลอดเลือดของอเมริกาและยุโรป (ASPEN ESPEN) สำหรับของไทยสามารถค้นหาข้อมูลได้จาก www.spent.or.th

หลักการโดยรวมคือ เราจะให้ความเหมาะสมในการปรับโภชนาการ ไม่มากไม่น้อย คำนึงถึงเวลาและอัตราการให้ที่เหมาะสมด้วย แบ่งผู้ป่วยทุพโภชนาการออกเป็นกลุ่มต่างๆ ทั้งมีโรคร่วมและไม่มีโรคร่วม แยกโรคอ้วนและน้ำหนักเกินออกไปอีกกลุ่มหนึ่ง เรื่องที่เพิ่มขึ้นมาจริงๆเน้นๆ คือ refeeding syndrome
การให้การดูแลทางโภชนาการ เราต้องการที่จะให้ทุกคนมีภาวะโภชนาการที่ดี อย่าให้มีภาวะทุพโภชนาการโดยการคัดกรองผู้ที่เสี่ยง และถ้าเริ่มมีภาวะทุพโภชนาการ ก็ต้องรีบวินิจฉัยและให้การรักษาตั้งแต่ก่อนที่จะกล้ามเนื้อสูญสลาย ในกรณีที่ไม่ขาดอาหารก็ต้องหมั่นประเมินคนไข้เรื่อยๆ

**ประเด็นคือ อย่าปล่อยให้ภาวะขาดสารอาหารมากจนร่างกายต้องสลายโปรตีนในตัวออกมาเป็นอาหาร เมื่อนั้นการทำงานของร่างกายจะแปรปรวนจนยากจะคืนสภาพ***

การคัดกรองภาวะทุพโภชนาการ ในผู้ป่วยที่ไม่หนัก สามารถใช้ nutritional triage หรือ nutritional assessment form เป็นแบบฟอร์มภาษาไทยเข้าใจง่ายๆ ไม่ได้ใช้ผลเลือด ทำง่าย ส่วนในไอซียูให้ใช้ NRS2002 (มีแอปนะครับทั้ง android และ ios) หรือ NUTRIC score (เอาแบบที่ไม่ต้องใช้ผลเลือด IL-6นะครับ) การคัดกรองนี้จะเป็นแบบฟอร์มง่ายให้ทำกับผู้ป่วยทุกคน เพราะข้อมูลออกมาว่า ผู้ป่วยนั้นแนวโน้มจะขาดสารอาหารอยู่แล้ว ยิ่งมานอนโรงพยาบาล ส่วนมากจะยิ่งขาดสารอาหารมากขึ้นไปอีก

ถ้าผลคัดกรองออกมาบอกว่าเสี่ยงต่อการขาดสารอาหาร คราวนี้เรื่องยาว ต้องทำการประเมินว่าขาดระดับใด มีโรคร่วม มีการอักเสบเรื้อรัง มีอาการของการขาดอาหารแบบใด ผลเลือดผลเกลือแร่เป็นอย่างไร ภาวะเดิมการกินเป็นอย่างไร มีโรคทางเดินอาหารหรือไม่ ตรงนี้อาจต้องใช้บุคลากรที่มีความรู้พอสมควรครับ สามารถส่งไปเรียน อบรมได้ และใช้ nutrition assessment tools ของ สมาคมโภชนาการอเมริกาได้ หรือ MNA ก็ได้

***ทุกอย่างหาโหลดได้จากทางเว็บไซต์***

เอาละ .. เมื่อเราประเมินทุกอย่างแล้วก็จะเข้าสู่ขั้นตอนการกำหนดเป้าหมายของการให้สารอาหารและวิธีการให้สารอาหาร อย่าลืมว่าหลักการนี้ใช้สำหรับคนไข้นะครับ
เราจะคิดแบบนี้ อย่างแรก...พลังงานให้พอก่อน อย่างที่สอง..โปรตีนให้พอ อย่างที่สาม...สัดส่วนของไขมัน คาร์บ อย่างที่สี่...เกลือแร่และวิตามิน

1. สำหรับพลังงานให้พอนั้น ผู้ป่วยทั่วไปก็ประมาณ 30-35 กิโลแคลอรี่ต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมต่อวัน ผู้ป่วยหนักในไอซียูก็ 15-25 (โดยค่อยๆปรับขึ้นตามภาวะโรคที่ดีขึ้น) นี่คือค่าประมาณนะครับ เอาประมาณนี้ ให้น้อยเกินร่างกายจะเอาโปรตีนมาใช้ ขณะป่วยเราอาจแย่ลงหรือหายช้าได้

2. โปรตีน คิดที่ 1.0-1.2 กรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมต่อวัน ถ้าเป็นโรคไตก็จะปรับลดลง 0.8 และถ้าป่วยด้วยโรคไฟไหม้ที่โดนพื้นที่ผิวมากๆ หรือ ฟอกเลือด (CRRT in ICU) จะต้องการโปรตีนสูงขึ้นระดับ 1.8-2.0 แต่ต้องระมัดระวังถ้าให้โปรตีนมากๆอาจมีปัญหาเลือดเป็นกรดด่างผิดปกติ

3. สัดส่วนไขมัน คาร์บ โดยทั่วไปเราก็ได้พลังงานจากคาร์โบไฮเดรตมากกว่า ยกเว้นผู้ที่กินได้น้อยอาจต้องใส่ไขมันเพิ่ม เพราะไขมันหนึ่งหน่วยให้พลังงานมากกว่าแป้ง คือกินน้อยแต่ได้มาก อย่าลืมพลังงานจากน้ำตาลที่อยู่ในน้ำเกลือด้วยนะครับ

4. เกลือแร่และวิตามิน ถ้าไม่ได้ขาดแบบเฉพาะเจาะจงที่จะต้องชดเชยรายตัว การกินอาหารปกติมักจะเพียงพอ อาหารเหลวที่เป็นแบบสำเร็จรูปที่วางจำหน่ายถ้าใข้เกิน 1500 กิโลแคลอรี่ต่อวัน เกลือแร่และวิตามินจะพอ แต่ถ้าเป็นอาหารปั่นทำเอง อันนี้จะขาดนะครับ ควรเสริมวิตามิน ที่พบบ่อยส่วนมากไม่ขาดมีแต่เค็มเกินครับ

อย่าลืมสมดุลน้ำด้วยนะ ดื่มน้ำให้พอเพียงด้วย และคำนวณเผื่อสารน้ำทางน้ำเกลือด้วย การคำนวณ การประเมิน จะมีการเปลี่ยนแปลงบ่อยๆ จึงต้องมีการคำนวณและการติดตามเสมอนะครับ ประเมินเป็นระยะๆ ไม่ใช่กินอย่างเดียวตลอด ในที่ที่มีนักโภชนากร ขอความร่วมมือเขามาช่วยเลยครับ ถ้าที่ไหนไม่มี ติดต่อเรียน ฝึก หาความรู้ได้จากสมาคมผู้ให้อาหารทางทางเดินอาหารและหลอดเลือดดำได้นะครับ

คำถามต่อไป ... จะกินอะไร ทางใด เมื่อคำนวณพลังงานและสารออกมาแล้วจะมาแปลเป็นอาหารสามารถหาข้อมูลจากสมาคมนักกำหนดอาหารแห่งประเทศไทย หรือโปรแกรม inmucal ของสถาบันโภชนศาสตร์ของม.มหิดลได้ มีทั้งอาหารปกติ อาหารปั่น หรือถ้าจะใช้อาหารทางการแพทย์ที่วางขายก็ง่ายดีครับ หลักการคือ "ถ้าทางเดินอาหารใช้ได้ กรุณาใช้ทางเดินอาหาร" คือกินได้ให้กิน เริ่มอาหารปกติ ถ้ากินไม่ได้ให้ดื่มอาหารเหลว ดื่มไม่ได้ให้ใส่สายยางไปที่กระเพาะหรือลำไส้ สุดท้ายค่อยอาหารทางหลอดเลือดดำครับ

ปัจจุบันแนะนำให้ใช้อาหารสูตรผสมรวมที่เรียกว่า polymeric formula คือรวมทุกอย่างคล้ายอาหารธรรมชาติ ไม่ได้เป็นสูตรแยกอาหารพิเศษ ยกเว้นกรณีพิเศษจริงๆจึงใช้สูตรอาหารแยกพิเศษ และตอนนี้รสชาติอาหารชงก็ดีมากนะครับ ดื่มง่าย รสวานิลลาหอมๆ ผมเองก็ดื่มประจำ

การให้อาหารทางทางเดินอาหาร นอกจากจะเป็นการเลียนแบบธรรมชาติมนุษย์ เป็นการให้อาหารต่อเซลลำไส้ เป็นการรักษารั้วของเซลลำไส้ไม่ให้แตกออก เพราะถ้าแตกออกเพราะไม่มีอาหาร เชื้อโรคในลำไส้เราจะเคลื่อนที่เข้ากระแสเลือดได้ แล้วถ้ามันอยู่ผิดที่มันจะเกิดโรคครับ

เราจะให้การดูแลทางอาหารและโภชนาการให้เร็วที่สุดเท่าที่ผู้ป่วยจะพร้อม คือ ทางเดินอาหารใช้ได้ และ ระบบการไหลเวียนโลหิตคงที่ ไม่ใช่ช็อกพะงาบๆ จะมาคิดพลังงานก็ใช่ที่นะครับ ต้องรักษาให้รอดปลอดภัยก่อน ข้อมูลจากผู้เชี่ยวชาญก็บอกว่าให้เร็วจะดีแต่ไม่มีตัวเลขชัดๆว่าไม่เกินกี่ชั่วโมงนะครับ ปกติทั่วไปก็ไม่เกิน 48 ชั่วโมง การให้อาหารไม่ต้องรีบ ค่อยๆให้แล้วดูการตอบสนอง ถ้ารับได้ก็เพิ่มจนถึงเป้า ถ้าไม่ได้ก็ให้คงขนาดแล้วหาสาเหตุว่าทำไมไม่ได้ เช่น ภาวะโดยรวมยังแย่ มียาที่ชลอการเคลื่อนที่ลำไส้เช่นยาแก้ปวดมอร์ฟีน เกลือแร่ในเลือดผิดปกติ แล้วแก้ไข และให้อาหารต่อจนถึงเป้า

ถ้าเรายังไม่สามารถไปถึงเป้าได้จริงๆ อย่างน้อยต้องให้อาหารทางทางเดินอาหารไปเลี้ยงลำไส้ประมาณ 500 กิโลแคลอรี่ต่อวัน โดยให้ช้าๆในหนึ่งวัน และอาจต้องพิจารณา...อาหารทางหลอดเลือดดำ
อาหารทางหลอดเลือดดำ มีสองแบบ แบบแรกคือให้เสริมในกรณีที่อาหารทางปากไม่พอจริงๆ อย่างที่สองคือคนไข้ใช้ทางเดินอาหารไม่ได้เช่น ลำไส้อุดตัน ตัดลำไส้ไปเป็นปริมาณมาก
แบบเสริมนั้นจะให้เมื่อผู้ป่วยเสี่ยงสูงต่อการเกิดทุพโภชนาการ และ ปรับเพิ่มอาหารมาสองสามวันก็เพื่มไม่ได้ แต่ถ้าไม่ค่อยเสี่ยงหรือพอรับอาหารทางปากได้ก็จะรอไปสักสัปดาห์ค่อยพิจารณาเสริมทางหลอดเลือดดำก็ได้ (ASPEN 2016)

ส่วนการให้แบบเต็มรูปแบบ ก็เริ่มให้ได้เลยเมื่อผู้ป่วยพร้อมครับ

ปัจจุบันอาหารทางหลอดเลือดดำส่วนมากจะเป็นแบบสำเร็จรูป มีทั้งไขมันโปรตีนคาร์บ พร้อม มีวิตามินและเกลือแร่ด้วย(แต่ไม่มาก) แต่ละถุงจะมีสัดส่วนอาหารชัดเจน พลังงานชัดเจน แบ่งเป็นขวดที่ให้ทางหลอดเลือดส่วนปลาย (เข้มข้นไม่เกิน 900 มิลลิออสโมล) และแบบที่ต้องแทงเส้นให้ทางหลอดเลือดดำใหญ่ หรือ ใส่ทาง port a cath จำได้ไหมครับ เนื่องจากให้ไปนานๆจะเสี่ยงต่อเลือดดำอักเสบ หรือการติดเชื้อทางหลอดเลือดดำได้ ไขมันในถุงมักจะเลี่ยงไขมันจากถั่วเหลืองหรือใช้น้อยลง (ปัจจุบันก็เป็นแบบนี้ทั้งหมด) การอักเสบจะลดลง

วิตามินและเกลือแร่ที่จำเป็นในรูปแบบหลอดเลือดดำก็มีนะครับ และจำเป็นต้องให้ด้วยเมื่อคิดจะให้อาหารทางหลอดเลือดดำ
ระวังอย่าให้อาหารเกินความจำเป็นนะครับ เพราะอาจทำให้น้ำตาลสูง ไตรกลีเซอไรด์ขึ้น ต้องมีการตรวจสอบบ่อยๆ และพยายามลดอาหารทางหลอดเลือดดำ ปรับไปเป็นอาหารทางปากให้เร็วที่สุด

refeeding syndrome ...ไม่รู้จะแปลไทยอย่างไรให้เข้าใจกันดี เอาว่าอธิบายเลยแล้วกัน ในกรณีที่คนไข้ขาดสารอาหารมานานๆ ร่างกายจะมีการปรับตัวให้ฮอร์โมนที่ใช้ในการ "สร้าง" ลดลง เพราะวัตถุดิบมันขาด เกลือแร่ต่างๆอยู่ในภาวะที่ขาดดุล แต่คงที่ ..ภาษาชาวบ้านเรียก ไม่มีเงินจนชิน .. แต่เมื่อมีการให้อาหารเข้าไป โดยเฉพาะอาหารทางหลอดเลือดดำ ร่างกายได้รับวัตถุดิบมหาศาลในทันที !!! ร่างกายเลยต้องหลั่งฮอร์โมนออกมาจัดการพลังงานเหล่านั้นทันที โดยเฉพาะ อินซูลิน เพื่อนำพลังงานเข้าเซล มันไม่ได้นำพลังงานอย่างเดียว มันพาเกลือแร่ต่างๆเข้าเซลด้วย โดยใช้วิตามินต่างๆเป็นตัวช่วยควบคุม เกลือแร่ที่น้อยๆแต่สมดุลก็กลายเป็นน้อยและไม่สมดุลไปในทันใด ก็จะเกิดอาการล่ะคราวนี้ ไม่ว่าจะเป็นอาการจาก แมกนีเซียมต่ำ แคลเซียมต่ำ ฟอสเฟตต่ำ โปตัสเซียมต่ำ

ที่สำคัญคือตัวที่ใช้ควบคุมการเอาพลังงานเข้าเซลอย่าง วิตามินต่างๆ ตอนที่ขาดอาหารก็ไม่พออยู่แล้ว พอเราใส่พลังงานแต่ลืมใส่วิตามินพวกนี้ มันก็มีไม่พอ มันก็คุมปฏิกิริยาพวกนี้ไม่อยู่
ดังนั้น ถ้าผู้ป่วยรายใดขาดอาหารมานาน โทรม เกลือแร่ต่างๆในเลือดต่ำ ต้องระวังแล้วว่าพอเราให้การรักษาทางโภชนาการแล้ว จะเกิด refeeding syndrome เราจึงควรให้เกลือแร่และวิตามิน โดยเฉพาะวิตามิน B1 ก่อนการเริ่มอาหาร แก้ไขเกลือแร่ในเลือดให้สมดุลก่อน แล้วจึงให้สารอาหาร
โดนเริ่มให้ทีละน้อย อาจเริ่มที่ 50% ขอบปริมาณพลังงานรวมทั้งหมดแล้วค่อยๆขยับเพิ่มวันละ 10-15% โดยตรวจสอบค่าเกลือแร่ในเลือดเป็นระยะๆ ถ้าเกลือแร่ต่ำก็ต้องชลอการให้สารอาหารลง แก้ไขให้ดีแล้วค่อยให้ใหม่

ภาวะ refeeding จะทำให้ผู้ป่วยแย่ลง และอาจทำให้หัวใจล้มเหลวได้ จากการเปลี่ยนแปลงฉับพลันของเกลือแร่ในเลือด ในแนวทางของอเมริกา 2016 ได้เน้นเรื่องนี้ขึ้นมาอย่างชัดเจน พวกเราเองก็ต้องระวัง การให้อาหารทางปากก็เกิดได้นะครับ เพียงแต่โอกาสเกิดมันน้อยมาก

ข้อมูลอาหารเฉพาะโรคไม่ได้เอามาลงไว้ ณ ที่นี่ นะครับ

ผิดพลาด เห็นต่าง ท้วงติงได้นะครับ
ข้อมูลจากการบรรยาย..เพิ่มเติมจาก ASPEN, ESPEN, PENSA

จดบันทึก

ผมยังจดบันทึก ... วิธีเรียนและช่วยจำ

มาประชุมครั้งนี้สิ่งที่เห็นมากขึ้น คือ การบันทึกของผู้เข้าร่วมประชุม ส่วนมากจะบันทึกภาพไม่ว่าจะเป็นภาพนิ่งหรือภาพเคลื่อนไหว โดยใช้โทรศัพท์หรือแทบเล็ต ซึ่งสะดวกดี เร็ว และวิทยากรก็กรุณาอนุญาตให้เอาสไลด์ขึ้นที่เว็บไซต์ราชวิทยาลัยฯ โดยดาวน์โหลด QR code หลังห้อง รวมทั้งแบบประเมินการประชุม ที่เดิมใช้กระดาษแบบสอบถาม ตอนนี้ก็ใช้ QR code เช่นกัน
หลายคนก็ใช้ สมุดและปากกา อย่างเช่นแอดมินนี่เอง ถ้ามีใครสังเกตผู้ชายจับปากกาจดขยุกขยิก ก็คือผมนั่นเอง

แต่ละคนมีวิธีการบันทึกที่แตกต่างกัน แล้วแต่ถนัดนะครับ แต่ใครจะลองแบบวิธีนี้ในการเรียน ผมแนะนำพอได้ เรามาดูรายละเอียดกัน อย่างแรกอุปกรณ์ก่อนนะครับ

..สมุดบันทึก ถ้าไม่คิดมากสมุดอะไรก็ได้ แต่ถ้าแนะนำ ผมแนะนำสมุดถนอมสายตาสีเหลืองจางๆ มีเส้น สามารถเปิดได้ 180 องศาได้จริงๆ ขนาดที่ผมชอบคือขนาด A5 พกง่าย และถ้าเป็นพกแข็งจะดีกว่าเล็กน้อยคือ ถ้าไม่มีโต๊ะก็สามารถเขียนบนตัก หรือใช้มือเดียวจับได้ ผมใช้ของ moleskine ครับ จริงๆทั่วไปแนะนำกระดาษรีไซเคิลด้วยนะ ลดโลกร้อน

..ปากกา ลูกลื่นดีที่สุดครับ ราคาไม่แพง ใครจะใช้หมึกซึมก็ได้ถ้าถนัด ผมแนะนำอย่างน้อยสามสี สามด้าม แดง น้ำเงิน ดำ อย่าซื้อแบบทรีอินวัน ไม่ทนใช้ยาก เพื่อจดหลากหลาย อย่างเวลาบรรยายผมจดเนื้อหาที่ผู้บรรยายพูดด้วยสีน้ำเงิน ความคิดตัวเองด้วยสีแดง โน๊ตสิ่งที่ต้องคิดต่อ อ่านต่อ ด้วยสีดำ

..กล้อง สำหรับถ่ายภาพที่ไม่สามารถบันทึกได้จริงๆ เช่นรูปถ่าย ภาพวาด แต่ต้องดูกฏกติกาของกาประชุมด้วยว่าเขาให้ถ่ายไหมนะครับ ปิดแฟลชด้วย ปิดเสียงชัตเตอร์ หรือจะใช้กล้องมือถือก็ได้นะครับ

มาดูวิธีนะครับ เราจะไม่ตะบี้ตะบันก้มหน้าจดทุกอย่าง เพราะผู้บรรยายต้องการสื่อเนื้อหาด้วยการพูด และที่อยู่บนจอแค่ภาพประกอบไม่ใช่ทั้งหมด ให้เราฟังก่อนนะครับ ฟังแล้วได้ความเข้าใจของเราอย่างไรค่อยบันทึกด้วยภาษาของเรา จะทำให้เราจดบันทึกได้ทัน เฉพาะแค่ความเข้าใจเรา เพราะเมื่อเรามาอ่านย้อนกลับเราจะเข้าใจเนื่องจากมันเป็นภาษาของเรา
ในการเรามีความคิดต่าง หรือ ไอเดียเพิ่ม ให้เราจดด้วยปากกาอีกสี เอาไว้ถามเอาไว้หา เอาไว้คิดต่อ ความคิดที่แวบมาตอนที่คิดตามผู้บรรยาย สำคัญมากๆครับ

แนะนำจด reference ของสไลด์นั้นๆ เพื่อไปศึกษาเพิ่มเติม บางครั้งแผนภูมิ ตาราง ที่ผู้บรรยายอ้างอิงมา จดไม่ได้ เราควรถ่ายภาพหรือจดอ้างอิงด้วย แต่ถ้าทักษะดี ฟัง ดู แล้วสรุปคิดแผนภูมิในหัวได้ทันที ให้เขียนแผนภูมิพร้อมบรรยายด้วยตัวเองดีกว่าครับ เข้าใจมากกว่า

****สรุปตรงนี้ก่อนว่า ฟัง คิดตาม แล้ว สรุปเป็นภาษาเราค่อยบันทึก ถ้าทำบ่อยๆ มันจะเร็วมากๆครับ***

ขั้นตอนต่อไป เรานำบันทึกที่เราจดมา มาอ่านซ้ำ คิดตาม ตัวอักษรสีแเดง สีดำ ไปค้นเพิ่มสักเล็กน้อยเพื่อตอบคำถามหรือเสริมความเข้าใจ แล้วนำมาเขียนใหม่สั้นๆ กระชับในสมุดอีกเล่ม คราวนี้จะจำได้ สรุปเป็น
สมุดเล่มสองนี้มีค่าดั่งทองเลยนะครับ นี่คือสาเหตุที่ผมเลือกใช้กระดาษคุณภาพดี และลงทุนกับตู้เก็บสมุดเพื่อปกป้องความรู้ที่เรากลั่นออกมาเอง

ผมแถมให้อีกนิดนึง ... โดยทั่วไปเราจะทราบหัวข้อบรรยายก่อนหน้าจะเข้าฟัง ผมอยากให้อ่านภาพรวมไปก่อนหรือในหัวข้อบรรยายใดบอกชัดเจนว่าจะลงลึกเรื่องใด ให้อ่านไปเลย เวลาฟังจะง่าย ภาพสรุปในหัวจะเร็วมาก ชัดเจน ตรงจุด และได้ประโยชน์สูงสุดคุ้มค่าเงิน ค่าเวลา มากที่สุดครับ

และแล้ว..ความรู้ต่างๆที่ผมไปรับมาจากงานประชุมราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทยครั้งที่ 33 นี้ ผมจะทยอยปรับแต่งให้เข้าใจง่าย สนุก ส่งต่อไปให้บุคคลทั่วไปและบุคลากรทางการแพทย์ ได้ทันสมัยโดยทั่วกัน ที่สำคัญ...ฟรี..ตลอดรายการ

ที่มาถุงยาง

กษัตริย์มิโนส กษัตริย์ผู้ครองเมืองครีต ผู้เป็นบุตรของซูส ได้ชื่อว่าเป็นต้นกำเนิดนวัตกรรมทางการแพทย์ที่สำคัญมากชิ้นหนึ่ง

กษัตริย์มิโนส ผู้ยิ่งใหญ่แห่งครีต ถูกสาปให้น้ำอสุจิของท่านมีแต่สัตว์ที่มีพิษร้ายแมงป่อง งูพิษ ดังนั้นคู่นอนของกษัตริย์มิโนสก็จะอันตราย ถึงขั้นเสียชีวิตทุกทีไป ท่านก็นึกเป็นห่วงเมียท่าน pasiphae ว่าคงจะมีอันเป็นไปแน่ๆ ลูกหลานก็จะไม่มี (อ้าว...แล้วที่ถูกงูกัด แมงป่องกัดไปตั้งหลายคนนี่มันคืออะไร)
ท่าน prokris ราชบัณฑิต เลยคิดวิถีได้ อย่ากระนั้นเลยเพื่อกษัตริย์มิโนส จะได้ไม่ต้องทุกข์ทรมาน จึงได้คิดประดิษฐ์ อุปกรณ์ทางการแพทย์ด้วย กระเพาะปัสสาวะแพะ (แพะ..มันรับบาปตลอดเลยนิ) เอามาครอบปลายลูกศรของมิโนส แน่นอนมิโนสก็สามารถยิงธนูได้ตามปกติ แต่พิษของธนูที่กระฉอกออกมา หาได้ระคายเคืองเบื้องลึกแห่งอิสตรีไม่ ด้วยการปกป้องของกระเพาะปัสสาวะแพะนั่นเอง ท่านมิโนสกับภรรยาจึงรักกันได้ รักกันดี

รักกันไป รักกันมา เฮ้ย..pasiphae ตั้งท้อง !!! ชักจะยังไงแถมลูกคลอดมาเป็นลูกครึ่งอีก ท่านผู้ชมคงนึกว่า จะไปแปลกอะไร บางวันแพะมันอาจหมด หรือ แมงป่องงูพิษมันก็หยุดไปช็อปปิ้งตามประสามันบ้าง มิโนสก็ครึ่งเทพ เมียก็เป็นคน ลูกจะเป็นลูกครึ่งไม่เห็นแปลก

แต่..ครึ่งคน ครึ่งวัว..นะครับ คือ ด.ช.มิโนทอร์ Minotaur ที่รู้จักกันดีนั่นเอง

เอาละจบๆ ตำนานเท่านี้ก่อน นายวัวเขาจะมาส่งแก๊สกันตอนไหน ก็แล้วแค่เขาล่ะนะครับ อาเป็นว่ากษัตริย์มิโนสก็คงเป็นคนแรกที่มีการบันทึกการใช้ถุงยางอนามัย ประมาณ 3000 ปีก่อนคริสตกาล
ในโลกของจริงถุงยางอนามัยเริ่มมีการใช้ในปี 1494 เพื่อป้องกันการระบาดของซิฟิลิส จริงๆก่อนหน้านี้มีการใช้บ้างในสมัยโรมัน แต่เป็นแค่การใช้ครอบแค่หัวลูกศร ไม่ได้คลุมถึงก้านลูกศร เพราะคนโรมันกลัวติดโรค...ซึ่งตอนนั้นก็ไม่รู้ว่าโรคอะไร ใช้ผ้าลินินคลุม หรือใช้ลำไส้ กระเพาะปัสสาวะของสัตว์...แพะ วัว
วัตถุประสงค์ของการคุมกำเนิดใช้น้อยนะครับ เพราะยุคนั้น คนไม่มาก ต้องการแรงงาน ไม่คุมกำเนิดหรือแม้มีการคุมก็จะเป็นหน้าที่ของอิสตรี ยุคนั้นสิทธิสตรียังไม่เกิด .. ยุคนี้เลยเอาคืนใช่ไหม กวางน้อย

ยุคแรกๆใช้ลำไส้แกะ ไส้แพะ โดยพ่อค้าเนื้อนี่แหละจำหน่ายถุงยาง หลังจากนั้นในยุคศตวรรษที่สิบห้าที่มีการป้องกันซิฟิลิส ใช้พันรอบปลายลูกศรด้วยลำไส้สัตว์แล้วมัดด้วยริบบิ้น (อ่านแล้วนึกภาพไม่ออกเหมือนกัน) แต่ว่าไม่ค่อยได้รับความนิยมเพราะราคาแพงแถมยังเสีย "ฟิลลิ่ง" ด้วย

จนมาถึงจุดโด่งดังจริงๆของถุงยางในสมัยพระเจ้าชาร์ลส์ที่หนึ่งแห่งอังกฤษ ป่วยเป็นซิฟิลิสเช่นกัน ในขณะทำสงครามกลางเมืองอังกฤษ สงครามที่มีจุดกำเนิดจากการที่พระเจ้าชาร์ลส์ที่หนึ่ง ไปแต่งงานกับเจ้าหญิงเฮนเรียตต้า มาเรีย แห่งฝรั่งเศส ซึ่งรัฐบาลไม่ค่อยพอใจกับการตัดสินใจนี้ของทางราชสำนัก
สิ่งที่ไม่รู้จะเรียกบังเอิญหรือไม่ คือเจ้าซิฟิลิสนี่ สมัยก่อนมันมีชื่อว่า De Morbo Gallico "the French disease"

ตอนนั้นซิฟิลิสระบาดหนักในกองทัพอังกฤษ ไม่รู้ว่าติดกันมากมายอย่างไร (เนอะๆ ในกองทัพก็มีแต่ผู้ชาย) เสียไพร่พลไปมากมาย จนสงครามกลางเมืองยุติ พระเจ้าชาร์ลส์ที่สองขึ้นครองบัลบังก์ พบปัญหาที่มากกว่าซิฟิลิสคือ ลูกท่านมาก ลูกผิดกฎหมายด้วย ท่านจึงสั่งให้หมอทหารคนหนึ่งในกองทัพ คิดวิธีทั้งป้องกันโรคและคุมกำเนิดไปพร้อมๆกัน

คุณหมอเลยได้ไปออกแบบถุงยางให้ง่ายและพร้อมใช้ ทำจากไส้แกะ เป็นที่นิยมแพร่หลายมาก คนได้ชื่อว่า condoms ตามผู้ค้นพบ พันเอกนายแพทย์ คอนด้อมส์ นั่นเอง

หลังจากนั้นก็เข้าสู่ยุคผ้าลินิน ยุคยาง ยุคลาเท็กซ์ และยุคโพลียูรีเทน ที่มีการพัฒนาถุงยางมากขึ้นเรื่อยๆ ถือว่าเป็นหนึ่งในอุปกรณ์ในการป้องกันโรคที่ทรงพลังมากในประวัติศาสตร์มนุษย์ แถมยังคุมกำเนิดได้ดีมากด้วย ปัจจุบันราคาไม่แพง หาซื้อง่าย ยิ่งในยุคสงครามโลก และ สงครามโรค ถุงยางได้ทำหน้าที่ของมันอย่างเต็มภาคภูมิ (ภาคภูมิ = หมอแล็บแพนด้า) ในสายตาของผม ถุงยางถือเป็นนวัตกรรมที่เปลี่ยนโฉมหน้าโลกในช่วงหลายศตวรรษที่ผ่านมาเลยนะครับ