ลิ่มเลือดในโควิด 19 และวัคซีน

วันนี้มีการบรรยายทาง zoom ของสมาคมโลหิตวิทยาแห่งประเทศไทย เรื่อง All About COVID19 and Thrombosis ทุกเรื่องราวเกี่ยวกับลิ่มเลือดในโรคโควิด19 โดย อ.พิจิกา จันทราธรรมชาติและ อ.นภชาญ เอื้อประเสริฐ เป็นเรื่องที่กำลังเป็นประเด็นสนใจทั้งลิ่มเลือดจากโรคและลิ่มเลือดจากวัคซีน ผมขอสรุปประเด็นสำคัญมาให้ทุกท่านได้อ่านกัน 

สำหรับโรคโควิด อ.พิจิกา จันทราธรรมชาติ

1. ตัวโรคโควิดเอง ก็กระตุ้นทำให้เกิดลิ่มเลือดดำอุดตันได้ มีรายงานมากมายในสถานการณ์จริง สันนิษฐานว่าชิ้นส่วนของไวรัสสามารถไปกระตุ้นการแข็งตัวของเลือด ผ่านกลไก antiphospholipids โดยอุบัติการณ์ประมาณ 25-30% ในผู้ป่วยโควิดอาการหนักในไอซียู ส่วนนอกไอซียูเกิดประมาณ 10% ซึ่งทั้งสองแบบนี้ก็ไม่ได้ต่างจากโรคอื่นสักเท่าไร
2. ตำแหน่งที่เกิดลิ่มเลือดก็ยังเป็นลิ่มเลือดดำอุดตันที่ขาและลิ่มเลือดดำที่หลุดลอยไปอุดที่ปอด เป็นสองตำแหน่งที่พบบ่อย แม้แต่โรคอื่นที่ไม่ใช่โควิดก็พบสองอย่างนี้บ่อย ส่วนหลอดเลือดดำในช่องท้อง และลิ่มเลือดดำในสมอง พบน้อยกว่า  หลอดเลือดแดงก็อุดตันและเกิดปัญหาได้เช่นกัน พบประมาณ 1% ซึ่งไม่ต่างจากโรคอื่น ๆ 
3. ปัจจัยเสี่ยงการเกิดหลอดเลือดดำส่วนมากก็คือปัจจัยเสี่ยงที่เราคุ้นเคยในโรคอื่นที่ไม่ใช่โควิด เช่น สุภาพสตรี กินยาคุมกำเนิด ประวัติเกิดหลอดเลือดดำอุดตันมาก่อน ส่วนการตรวจเลือดที่พอจะคาดเดาได้คือ การตรวจค่า d-dimer ที่มักจะขึ้นสูงมากในผู้ป่วยโควิดที่กำลังจะเกิดหลอดเลือดดำอุดตัน  ส่วนการตรวจเลือดแข็งตัวง่ายแบบอื่น (thrombophilic profiles) ยังไม่สัมพันธ์กับการพยากรณ์ลิ่มเลือดดำอุดตัน เพราะบางครั้งผลเลือดผิดปกติแต่ไม่มีลิ่มเลือดดำอุดตันก็มี เช่น antiphospholipids antibody
4. หากเกิดลิ่มเลือดดำอุดตัน ก็รักษาเหมือนลิ่มเลือดดำอุดตันอันไม่ได้เกิดจากโควิด ส่วนมากคือการให้ยาต้านการแข็งตัวเลือด ระยะเวลาและขนาดยาก็พิจารณาตามปกติ ที่สำคัญคือหากมีลิ่มเลือดดำอุดตันในโควิดจะเพิ่มอัตราการเสียชีวิตมากกว่าไม่มีลิ่มเลือด 
5. "แล้วในผู้ป่วยโควิดที่ปอดอักเสบรุนแรง ที่มีโอกาสเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันได้มาก ควรใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดป้องกันไว้ก่อนไหม"  แม้ข้อมูลจาก meta-analysis พบว่าการให้เพื่อป้องกันยังไม่ได้แสดงประโยชน์มากนัก แต่เมื่อใช้ปัจจัยต่าง ๆ มาช่วยเลือกคนที่เหมาะสมในการให้ยา เช่น d-dimer สูง, น้ำหนักมาก จะเห็นประโยชน์มากขึ้น ข้อมูลในคนไทยจากสถาบันการแพทย์จักรีนฤบดินทร์ แนะนำให้ใช้ยาเพื่อป้องกันลิ่มเลือดในผู้ป่วยโควิดรุนแรง 
6. คำแนะนำจากสมาคมแพทย์เวชบำบัดวิกฤตของยุโรปและอเมริกา แนะนำให้ใช้ยากันเลือดแข็งในผู้ป่วยโควิดรุนแรงเช่นกัน แต่สำหรับต่างประเทศคำแนะนำนี้ไม่ต่างจากของเดิมของเขามากนัก เพราะผู้ป่วยหนักในไอซียูของตะวันตกเขาให้ยาป้องกันอยู่แล้ว  สำหรับในคนไทยที่มีโรคลิ่มเลือดอุดตันไม่มากเท่าตะวันตกแถมมีเลือดออกง่ายกว่าอีกด้วย การพิจารณาให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพื่อป้องกันก่อนเกิด ยังเป็นดุลยพินิจของแพทย์ผู้รักษา
7. ข้อมูลในไทย สำหรับการระบาดช่วงหลังนี้เราพบลิ่มเลือดลดลง เพราะสามารถรักษาได้เร็วขึ้น ให้ยาต้านไวรัสเร็วขึ้น โรคปอดอักเสบรุนแรงที่พบจึงลดลง  และที่สำคัญคือเรามีการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพื่อป้องกันก่อนเกิดมากขึ้น 

สรุปว่า โควิดสามารถกระตุ้นให้เกิดลิ่มเลือดมากขึ้นและหลอดเลือดดำอุดตันมากขึ้นจริง โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยอาการหนักในไอซียู และหากผู้ป่วยมีความเสี่ยงอื่น ๆ ในการเกิดลิ่มเลือดอยู่แล้ว โอกาสเกิดยิ่งเพิ่ม การวินิจฉัยและรักษาโรคหลอดเลือดดำอุดตันให้รักษาตามปรกติเสมือนไม่มีโควิด 

ส่วนการป้องกันก่อนเกิดด้วยการใช้ยานั้นมีประโยชน์ แม้จะไม่ได้มีประโยชน์สูงมากแต่ก็ลดโอกาสการเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันและลดอัตราตายได้ ขนาดยาที่ใช้ทั่วไปคือ enoxaparin 40 mg ใต้ผิวหนังวันละครั้ง ในช่วงที่อาการหนักและอยู่รพ. ไม่ต้องให้ต่อเมื่อกลับบ้าน (เว้นให้เพื่อรักษา)

สำหรับเรื่องวัคซีน อ.นภชาญ เอื้อประเสริฐ

1. ข้อมูลจากการศึกษาวัคซีนของแอสตร้า เกิดลิ่มเลือดประมาณ 4/12000 ส่วนกลุ่มได้ยาหลอกคือ 8/12000 จะเห็นว่าเกิดน้อยมาก ส่วนข้อมูลจากการศึกษาวัคซีนของจอห์นสัน พบเกิดลิ่มเลือดประมาณ 6/21000 ส่วนยาหลอกพบ 2/21000  นับว่าน้อยมาก (สองตัวนี้เป็นไวรัสเวกเตอร์)
2. ข้อมูลจริงจากการฉีดของแอสตร้า คือ 50 รายจากปริมาณฉีด 5 ล้านคน คิดเป็น 10รายต่อล้านคน ในขณะที่โอกาสเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันทั่วไป (ก่อนมีวัคซีน ก่อนมีโควิด) ประมาณ 3000รายต่อล้านคน จะเห็นว่าลิ่มเลือดดำอุดตันจากวัคซีนมีโอกาสเกิดน้อยกว่าโอกาสที่พบโดยทั่วไปหลายเท่า  (อย่าลืมว่านี่คือข้อมูลจากยุโรป ที่อัตราการเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันสูงกว่าเอเชีย)
3. วัคซีนจาก mRNA ทั้งไฟเซอร์และโมเดอนา  ใช้ฐานข้อมูลระบบ big data ของอเมริกา พบว่าข้อมูลการเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันจากวัคซีน ไม่ได้มากไปกว่าการเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันปกติทั่วไป (ก่อนวัคซีน ก่อนโควิด) สอดคล้องกับข้อมูลของยุโรป 
4. ส่วน VIPIT หรือ VIIT คือ ภาวะลิ่มเลือดดำอุดตันจากวัคซีนโควิดและเกิดร่วมกับเกล็ดเลือดต่ำ ส่วนมากต่ำกว่า 100,000 (ข้อ 1-3 ไม่จำเป็นต้องมีเกล็ดเลือดต่ำ) เกิดหลังรับวัคซีนประมาณ 2-3 สัปดาห์ ตัวเลขจากการรายงานคือ 1 รายต่อการฉีดวัคซีน 3,000,000 ราย แต่การอุดตันและเกล็ดเลือดต่ำนี้ อาจไม่รุนแรงก็ได้และส่วนมากสามารถแก้ไขได้  ส่วนจอห์นสันเกิดประมาณ 1 รายต่อวัคซีน 1 ล้านราย (จอห์นสันยังฉีดน้อยกว่า)
5. สันนิษฐานที่ดีสุดคือ ชิ้นส่วนของไวรัสในวัคซีน สามารถไปกระตุ้นการเกิด platelet factor 4 antibody เหมือนกับกลไกการเกิด PF4 Ab, ลิ่มเลือดดำอุดตัน,เกล็ดเลือดต่ำ จากการกระตุ้นด้วยเฮปาริน (heparin induced thrombocytopenia) การตรวจวินิจฉัยและการรักษาก็จะคล้าย ๆ กัน ต่างกันในบางส่วนที่จะแยก HIT จาก VIIT
6. การรักษาคือ ให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ไม่ใช่เฮปาริน (ต่างจากลิ่มเลือดจากโควิดนะ สำคัญมาก) เช่น fondaparinux, rivaroxaban, apixaban 
7. อุบัติการณ์ของ VIIT หรือลิ่มเลือดดำอุดตันจากวัคซีน "น้อยกว่า" อุบัติการณ์การเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันจากโควิด  น้อยกว่ามากด้วย (ขอโทษจำตัวเลขไม่ได้ มีธุระตอนอาจารย์นภชาญบรรยายช่วงนั้นพอดี) การฉีดวัคซีนจึงยังมีประโยชน์กว่าที่จะไม่ฉีดแล้วเสี่ยงโควิดรุนแรงและลิ่มเลือดดำอุดตันจากโควิด
8. ไม่ต้องกินยากันเลือดแข็ง ยาต้านเกล็ดเลือดใด ๆ ก่อนไปฉีดวัคซีน โอกาสเลือดออกจากยา อันตรายและพบมากกว่าลิ่มเลือดดำอุดตันจากวัคซีน
9. ใครที่กินยาต้านเกล็ดเลือดหรือยากันเลือดแข็งอยู่ ก็ไม่ต้องหยุดยาก่อนไปฉีดวัคซีน โอกาสเกิดลิ่มเลือดจากโรคเดิมเพราะหยุดยา มีมากกว่า โอกาสเลือดออกจากวัคซีน แม้จะฉีดยาเข้ากล้ามก็ตาม (อย่าลืมกดนาน ๆ ด้วย)

สรุปว่า โอกาสเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันจากวัคซีนและ VIIT จากวัคซีน มีน้อยมาก และน้อยกว่าโอกาสเกิดลิ่มเลือดจากโควิดเสียอีก ดังนั้นฉีดแล้วไม่เป็นโควิดรุนแรง และไม่เป็นลิ่มเลือดจากโควิดนับว่าคุ้มค่า และผลข้างเคียงวัคซีนก็ยังต่ำมากอยู่ดี

ข้อมูลทั้งหมด ผมฟังครั้งเดียว บันทึกตัวเลขต่าง ๆ ในฝ่ามือและท่อนแขน เนื่องจากฟังไปทำงานไป อาจมีโอกาสผิดพลาด แต่ก็ได้ไปทบทวนและหาข้อมูลมายืนยันเท่าที่จะทำได้ หากมีข้อผิดพลาดใด ๆ สามารถทักท้วงได้นะครับ สุดท้ายต้องขอกราบอภัยอาจารย์ทั้งสองที่ไม่ได้ขออนุญาตก่อน แต่เห็นว่าเป็นข้อมูลที่เป็นประโยชน์และอยู่ในความสนใจ จึงมาสรุปง่าย ๆ ครับ

เข้าใจว่า วิดีโอย้อนหลังน่าจะมาเผยแพร่ในเฟสบุ๊กแฟนเพจของสมาคมโลหิตวิทยาในอีกไม่นานนี้ครับ รออีกสักหน่อย