เรื่องของการใช้ยา SGLT2i เป็นยาตัวแรกในผู้ป่วยเบาหวานที่ยังไม่ได้ metformin เลยนั้น ผมมีความเห็นดังนี้ครับ
▪การศึกษายา gliflozin ที่ว่าลดโอกาสการเกิดโรคแทรกทั้งหลายนั้น สามารถลดลงได้ในสัดส่วนที่สูง และใช้เวลาไม่นาน 3-5 ปีก็เห็นผล ผลที่เกิดก็ชัดเจนเหมือนกันในทุกการศึกษา จึงมีความคิดว่า เริ่มไปเลยในผู้ป่วยเบาหวานวินิจฉัยใหม่ที่เริ่มวินิจฉัยก็มีความเสี่ยงแล้ว จะได้ไม่เสียเวลา ไม่เสียโอกาส
▪การศึกษาของยา metformin ในช่วงแรกสามารถลดโอกาสการเกิดโรคแทรกซ้อนได้จริง แต่ใช้เวลานานกว่า 10 ปี และต้องรอผลที่ติดตามต่อมาอีกกว่า 10 ปีจึงจะพิสูจน์ว่าลดโอกาสการเกิดโรคหลอดเลือดได้ทั้ง microvascular และ macrovascular คือระดับหลอดเลือดเล็กและหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะหลัก แต่ด้วยยาที่ผลข้างเคียงไม่มาก ราคาถูก ประสิทธิภาพสูง มีใช้ทั้งโลก จึงน่าจะเป็นยาตัวแรก
▪แถมการศึกษาของยากว่า 70%-80% เป็นการใช้ยาเพิ่มจากการรักษาเดิมที่มี metformin อยู่แล้ว ดังนั้นหากจะอ้างประโยชน์คนเดียว ดังแล้วแยกวง ดูจะเกินความจริงไปสักหน่อย
แต่ประเด็นคือ เวลาที่ผ่านไป จะไม่ไหลย้อนกลับมา
▪ในวันเวลาที่ใช้ metformin ศึกษา metformin เราแทบไม่มีตัวเปรียบเทียบที่ดี ยาที่ใช้มาเทียบกับ metformin ก็ล้วนแต่มีผลข้างเคียงสูง เวลานั้นการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดก็ไม่ก้าวหน้าเหมือนทุกวันนี้ การใช้ยาลดไขมัน การใช้ยาความดัน ACEi/ARB ยังไม่แพร่หลาย อัตราตายก็สูงเพราะเทคโนโลยีการรักษาผ่านหลอดเลือด หรือการช่วยชีวิต ไม่ก้าวหน้าเท่าปัจจุบัน ในเวลานั้น metformin จึงแสดงผลของมันอย่างชัดแจ้ง
▪แต่เมื่อเวลาผ่านไป ทุกอย่างพัฒนา และมีการใช้ metformin เพื่อลดโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดไปแล้ว จะมาเทียบผู้ป่วยกลุ่มนี้กับผู้ป่วยกลุ่มเดิมย่อมไม่ได้ ส่วนจะทำการศึกษาโดยให้ยา SGLT2i ไปเทียบกับยาหลอก (ก็คือไม่ให้ยา) ก็ทำไม่ได้อีกต่อไป ดังนั้นจะมาเทียบสองสิ่ง ในมิติของเวลาและความเป็นจริงที่แตกต่างกันไม่ได้เลย
ยา SGLT2i จึงทรงพลังมากที่สามารถลดโอกาสการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในสถานการณ์ที่เกือบถึงที่สุดของการปกป้องแล้ว และใช้เวลาไม่นานก็เห็นผล แม้จะลดอัตราการเสียชีวิตได้ไม่มากเท่า metformin แต่ยุคนี้โอกาสเสียชีวิตด้วยเหตุนี้ต่ำลงมาก จึงเป็นโอกาสอันดีที่จะเริ่มเป็นยาตัวแรก เพียงแต่ไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ที่มากพอว่าการเริ่มเป็นยาตัวแรกนั้นมันดีกว่า "จริง ๆ"
สุดท้ายขึ้นกับผู้รักษาและคนไข้จะตกลง หาจุดที่ดีที่สุดของตัวเอง ภายใต้ข้อมูลเชิงประจักษ์ที่มี ว่าจะเลือกอะไรจึงเหมาะสมกับตัวเอง (from general to individual)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น