ISCHEMIA หนึ่งในการศึกษาสำคัญในงาน ACC/WCC ที่ประชุมแบบออนไลน์ครั้งแรก เรามาเรียนรู้แบบชาวบ้าน ให้เข้าใจแนวโน้มการรักษาในอนาคต
เกริ่น..
การรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบเรื้อรัง เน้น แบบเรื้อรังนะครับ ตามแนวทางสมาคมแพทย์โรคหัวใจยุโรปปี 2019 บอกว่าให้ใช้ยาเป็นหลัก จะทำการซ่อมแซมหลอดเลือดเมื่อมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกบ่อย ๆ จนรบกวนคุณภาพชีวิต หมายถึงไม่ต้องไปสวนสายสวนหลอดเลือดหรือผ่าตัดหลอดเลือดถ้าไม่มีอาการรุนแรง อันนี้ต่างจากตีบเฉียบพลันนะครับที่ต้องเข้ารับการรักษาทันที
การศึกษาในปี 2007 ชื่อการศึกษา COURAGE ศึกษาวิธีการรักษาผู้ป่วยหลอดเลือดตีบเรื้อรัง ระหว่างการใช้ยาเต็มที่ ปฏิบัติตัวเต็มที่ กับใช้ยาและปฏิบัติตัวเหมือนกัน แต่มีการซ่อมหลอดเลือดร่วมด้วย ว่าอัตราการเสียชีวิตและอัตราการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดต่างกันหรือไม่ ผลปรากฏว่า ต่างกันเล็กน้อย ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ แต่กลุ่มที่ซ่อมแซมหัวใจมีอาการเจ็บหน้าอกน้อยกว่า คำถามที่เกิดขึ้นคือ อาจจะเกิดความโน้มเอียง เพราะเปรียบเทียบระหว่างคนที่ซ่อมกับไม่ซ่อม คนที่ได้รับการซ่อมจะรู้สึกว่าหลอดเลือดเขามั่นคงกว่า ตรงนี้อาจส่งผลให้ผลการศึกษาแปรปรวน
อีกสิบปี คือ ในปี 2017 มีการศึกษาที่ชื่อว่า ORBITA ศึกษาการรักษาสองแบบเหมือนกับ COURAGE คือ ให้ยาให้การปฏิบัติตัวเต็มที่ ฝ่ายหนึ่งซ่อมหลอดเลือด อีกฝ่ายไม่ซ่อมหลอดเลือด แต่จุดที่ต่างกันคือ ฝ่ายที่ไม่ซ่อมหลอดเลือดนั้นก็รับการสวนหลอดเลือดเหมือนกัน วัดค่าต่าง ๆ *แต่ไม่ทำอะไร (sham procedure) ลดความโน้มเอียงเรื่องได้รับการซ่อมกับไม่ได้รับการซ่อม เพื่อปิดจุดบอดของ COURAGE วัดผลเรื่องความสามารถในการออกแรง และเรื่องการเจ็บหน้าอกที่จะรบกวนชีวิตประจำวันอีกด้วย ผลออกมาว่า ทั้งสองแบบการรักษาระหว่างซ่อมหลอดเลือดกับไม่ซ่อม ผลไม่ต่างกัน
แต่ทั้งสองการศึกษานั้น จำนวนผู้เข้าร่วมการศึกษาไม่มากนัก แถมต้องทำการสวนหลอดเลือดเพื่อให้เห็นรอยตีบหรือวัดค่าการตีบ (FFR, iFR) เรียกว่ามองเห็นโรคก่อนแล้วค่อยแบ่งกลุ่ม สิ่งที่จะเกิดคือ ความโน้มเอียงของผู้ทำการสวนสายสวนหลอดเลือดหัวใจนั่นเอง ที่อาจจะเลือกหรือไม่เลือกซ่อมกับผู้ป่วยที่เข้ารับการศึกษารายใดรายหนึ่ง (selective bias)
เข้าเรื่อง..
กลางปี 2019 ในงานประชุมสมาคมแพทย์โรคหัวใจ American Heart Associations ได้มีการศึกษาหนึ่งออกผลที่ยังไม่สมบูรณ์มายั่วน้ำลาย เป็นการศึกษาคล้าย ๆ COURAGE และ ORBITA แต่จำนวนผู้เข้าร่วมมากกว่า คัดเอาคนที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเรื้อรังที่ยังไม่ได้รักษา มาตรวจหลอดเลือดโดยวิธีการเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดหัวใจ แล้วมาแบ่งกลุ่ม *ก่อนใส่สายสวน* เพื่อให้สอดคล้องกับความเป็นจริงในการเลือกจะให้ยาหรือจะสวนสายสวน ตัดความโน้มเอียงของหมอผู้สวนหัวใจออกไป โดยออกแบบการทดลองมาเป็นชุดเลย ดูอัตราการเสียชีวิต หรือ อัตราการเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจ อัตราการเจ็บหน้าอกที่ต้องเข้ารับการรักษา รวมไปถึงคุณภาพชีวิตที่ได้รับ อาการเจ็บหน้าอกที่รบกวน และที่สำคัญมีการวิเคราะห์ในกลุ่มผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่ถูกคัดออกจากการศึกษาเพราะข้อจำกัดด้านการใช้ยาและการฉีดสี แต่ในงานนั้นผลการศึกษายังไม่สมบูรณ์ดี
จนเมื่องานประชุมวิทยาลัยแพทย์โรคหัวใจอเมริกาที่ผ่านไปเมื่อสัปดาห์ที่แล้วนี้ วารสาร New England Journal of Medicine ได้ตีพิมพ์วารสารออกมาพร้อมกันสามการศึกษาในซีรี่ส์ ISCHEMIA ในวันที่ 30 มีนาคม 2563 ที่ผ่านมา เพื่อวัดผลทางโรคหัวใจ วัดผลทางคุณภาพชีวิต และสำหรับผู้ป่วยโรคไตวาย ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเรื้อรังว่าจะใช้ยาไปก่อนหรือจะสวนหัวใจทันทีที่วินิจฉัย
ผลออกมาว่า
วัดผลการตาย การเกิดโรคหัวใจ ทั้งสองวิธีต่างกันอย่างไม่มีนัยสำคัญ แม้ช่วงแรกกลุ่มสวนหลอดเลือดเลยทันทีจะมีเหตุมากกว่าเล็กน้อย (เพราะไปแคะแกะเกาหลอดเลือดนั่นเอง) ส่วนผลเสีย แน่นอนฝั่งที่สวนสายสวนย่อมมีผลจากการทำหัตถการมากกว่า
ส่วนคุณภาพชีวิตอันเนื่องมาจากอาการเจ็บหน้าอกนั้น พบว่ากลุ่มที่สวนหลอดเลือดเลยจะมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกน้อยกว่าอยู่เล็กน้อย เห็นผลชัดในกลุ่มที่เจ็บหน้าอกอยู่แล้ว พวกที่ไม่เคยเจ็บเลยตั้วแต่แรกก็ไม่ต่างกันในสองวิธีการรักษา
สำหรับกลุ่มที่ไตวายนั้น คุณภาพชีวิตไม่ต่างกันในการรักษาทั้งสองวิธี
สรุปว่า...
พอจะสรุปอีกรอบให้สั้นว่า สำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเรื้อรัง ที่ได้รับการพิสูจน์และคัดเลือกด้วยวิธีการเอ็กซเรย์หลอดเลือดหัวใจนั้น ไม่ว่าจะเป็นการรักษาอย่างเต็มที่ด้วยยา (ไม่ไหวค่อยสวนหลอดเลือดภายหลัง) หรือการรักษาโดยการสวนหลอดเลือดหัวใจตั้งแต่แรก ผลการรักษาไม่ต่างกัน เว้นแต่หากมีอาการเจ็บหน้าอกบ่อย ๆ จนรบกวนชีวิตประจำวัน การสวนหัวใจตั้งแต่แรกน่าจะลดอาการและเพิ่มคุณภาพชีวิตได้ดีกว่า
แทบไม่เปลี่ยนคำแนะนำอะไรจากเดิม เพียงแต่ย้ำความมั่นใจในการรักษามากขึ้นว่า
1.จะสวนสายสวนเมื่อมีอาการ หวังผลคุมอาการ
2.การรักษาด้วยยาปัจจุบันนี้ทรงพลังมาก หากได้ยาครบและปฏิบัติตัวแบบเคร่งครัดจริง
และการใช้เอ็กซเรย์หลอดเลือดหัวใจ coronary CT angiography กำลังจะมาเป็นมาตรฐานการตรวจโรคหลอดเลือดหัวใจเรื้อรังในไม่ช้า
น่าจะย้ำระดับความหนักแน่นของคำแนะนำให้มากขึ้น และช่วยลดค่าใช้จ่ายการสวนหลอดเลือดหัวใจโดยไม่จำเป็นลงได้อีกมาก
ท่านที่สนใจสามารถไปอ่านได้จาก NEJM ตีพิมพ์ 30 มีนาคม 2020 ทั้งสามวารสาร ยังมีงานวิจัยและถกเถียงที่น่าสนใจอีกมากจากงานนี้ครับ ว่าง ๆ จะนำมาเล่าให้ฟังอีก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น