วารสาร New England Journal of Medicine ได้ลงตีพิมพ์งานวิจัยจากฮ่องกง เมื่อ 2 เมษายน 2563 เกี่ยวกับการส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบน ว่าถ้าหากทำเร็วภายใน 6 ชั่วโมง เทียบกับแนวทางมาตรฐานคือภายใน 24 ชั่วโมง ผลอัตราการเสียชีวิตจะต่างกันเพียงใด
"Timing of Endoscopy for Upper Gastrointestinal Bleeding"
หลักการเดิมคือ การส่องกล้องเร็วจากแนวทางทั่วไปคือ พยายามทำให้ได้ภายใน 24 ชั่วโมง วัตถุประสงค์หลักคือ ไม่ให้เลือดออกมาก ลดโอกาสเลือดออกซ้ำและลดการเข้ารับการผ่าตัด แต่ว่าไม่ได้ลดอัตราการเสียชีวิตโดยรวมนัก การศึกษาจากฮ่องกงนี้ตั้งสมมติฐานว่าในผู้ป่วยที่เสี่ยงสูงนั้น หากส่องกล้องเร็วรักษาเร็ว น่าจะลดอัตราการเสียชีวิตได้
ศึกษาโดยใช้ผู้ป่วยเลือดออกทางเดินอาหารที่ชัดเจนและเสี่ยงสูงจากการใช้ระบบคะแนน Glasglow Blatchford Score ตั้งแต่ 12 ขึ้นไป มาเข้าร่วมการศึกษาทั้งผู้ป่วยใหม่และผู้ป่วยที่อยู่รักษาเดิมด้วยโรคใดก็ตาม (เป็น confounder ที่สำคัญในการคิดอัตราการเสียชีวิต) โดยไม่นับผู้ป่วยที่ระบบไหลเวียนไม่คงที่หรือเลือดออกมากจนต้องส่องกล้องหรือผ่าตัดทันที (เป็น bias ที่สำคัญอีก เพราะกลุ่มที่เอาออกไปนี่แหละ จะมีอัตราการเสียชีวิตสูง)
นำผู้ป่วยมาแบ่งกลุ่มโดยใช้การแบ่งกลุ่มจากส่วนกลางผ่านออนไลน์ (น่าจะมาลด bias และเพิ่ม allocation concealment เพราะเป็นการศึกษาที่ต้องมีการทำหัตถการเทียบกับการไม่ทำ) แบ่งเป็น
- คนที่เข้าส่องกล้องเลยภายใน 6 ชั่วโมง (โรงพยาบาลที่เข้าร่วมการศึกษาจะมีศักยภาพทำได้ตลอด) หลังจากที่ทีมแพทย์ส่องกล้องได้รับได้รับปรึกษา
- คนที่เข้าส่องกล้องใน 6-24 ชั่วโมงหลังทีมแพทย์ส่องกล้องได้รับคำปรึกษา ถ้าปรึกษาทันในช่วงกลางคืน ส่องกล้องเช้า ถ้าปรึกษาตอนสายตอนบ่าย ก็ยกยอดไปพรุ่งนี้
ทั้งสองกลุ่มได้การรักษาแบบอื่น ๆ ด้วยมาตรการเดียวกัน ไม่ว่าจะเป็นการให้เลือดเมื่อถึงเกณฑ์ การให้ยาลดกรด การทำหัตถการผ่านกล้อง (ถึงแม้แนวทางเดียวกัน แต่วิธีจริงจะต่างกันตามคุณหมอแต่ละคน แต่ละที่)
ติดตามดูอัตราการเสียชีวิตที่ 30 วัน ส่วนผลการศึกษารอง (น่าสนใจกว่า เพราะเป็นวัตถุประสงค์ของการส่องกล้อง) คือ เลือดออกต่างกันไหม ต้องเข้าผ่าตัดต่างกันไหม ให้เลือดต่างกันไหม มามองผลการศึกษาหลักคืออัตราการเสียชีวิต ที่มีตัวแปรปรวนสำคัญคือ โรคร่วมเดิมเพราะมีคนไข้หลายคนที่นอนโรงพยาบาลอยู่เดิม เขาอาจจะแย่ลงจากโรคของเขา ไม่ใช่จากการแยกกลุ่มก่อนหลังหกชั่วโมง อีกประการคือลักษณะแผลและการรักษาผ่านกล้องที่ให้ มีผลต่ออัตราการเสียชีวิต ในเมื่อมีข้อสำคัญนี้ คงจำเป็นต้องคิดแยก ไม่ว่าจะเป็น prespecified analysis หรือ subgroup analysis.. ซึ่งผมไม่พบในการศึกษานี้
ผู้วิจัยตั้งตัวเลขว่าอัตราการเสียชีวิตที่ 30 วัน คือ 16% จากการศึกษาที่ผ่านมา ก็นับว่าสูงมากทีเดียว ถ้าเทียบกับอัตราการเสียชีวิตจากเลือดออกทางเดินอาหารยุคปัจจุบัน ถ้าแอบดูตัวเลขจริงในฝั่งที่ส่องกล้องตามปรกติในการศึกษานี้คือ 6.6% เท่านั้น
เรามาดูผลกัน
ส่วนมากเป็นแผลในกระเพราะอาหาร ค่า Glasglow-Blatchford Score ที่ 13 ..สองข้อนี้บอกว่ากลุ่มที่นำมาศึกษาไม่ได้รุนแรงมากนัก ระยะเวลาที่เลือดออกกว่าจะมาถึงทีมคือ 7.5 ชั่วโมง (แสดงว่าร่างกายต้องทนได้ระดับหนึ่งเลย เป็น bias ที่สำคัญ)
อัตราการเสียชีวิตที่เป็นผลการวิจัยหลักพบว่า กลุ่มส่องกล้องทันทีเสียชีวิตมากกว่าเล็กน้อย แต่ว่าไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ 8.9% กับ 6.6%
ผลการวิจัยรอง
- การทำหัตถการผ่านกล้อง กลุ่มที่ส่องกล้องทันที ได้รับการทำหัตถการต่าง ๆ มากกว่ากลุ่มส่องกล้องทีหลัง แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (อย่าลืมว่า ทำมากกว่าแต่ผลพอ ๆ กัน) อันนี้มีเหตุผลพอจะสนับสนุนได้ว่า การให้ยาลดกรดก่อนส่องกล้อง จะช่วยลดโอกาสทำหัตถการต่าง ๆ ในการหยุดเลือดให้น้อยลงได้
- การให้เลือด ไม่ต่างกัน
- สามารถหยุดเลือดได้ทันทีไหม ต้องใช้วิธีช่วยหรือผ่าตัดไหม พบว่าการเกิดเลือดออกซ้ำทั้งในเจ็ดวันแรกและสามสิบวันแรก พบมากกว่าในกลุ่มส่องกล้องทันที เพียงแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ
มาดูผลที่ผมว่าสำคัญอีกประการ คือ เวลาที่ใช้เมื่อต้องปรึกษาทีมส่องกล้อง เพราะหลักของงานวิจัยที่กำหนดว่า การส่องกล้องทันทีหรือภายใน 24 ชั่วโมง นับตั้งแต่หลังจากทีมส่องกล้องได้รับคำปรึกษาแล้ว ไม่ได้นับตั้งแต่เกิดอาการ จุดนี้ผมว่าอาจจะเอามาช่วยอธิบายสถานการณ์ที่การส่องกล้องไม่ได้มีตลอดเวลาหรือไม่ได้มีทุกที่ จำเป็นต้องส่งต่อไปส่องกล้องในสถานที่อื่น
ระยะเวลาจากการรับปรึกษาถึงส่องกล้อง ถ้าในกลุ่มทำเลย ระยะเวลาที่ 2.5 ชั่วโมง ทำเร็วจริงนะครับ ส่วนระยะเวลาในกลุ่มทำปรกติอยู่ที่ 16 ชั่วโมง ก็ไม่ถือว่าช้านะ
น่าจะแปลผลว่า สุดท้ายแล้วก็ได้ทำเร็ว ในกลุ่มที่ทำทันที จะมีการทำหัตถการสูงกว่า แต่สุดท้ายไม่ได้เปลี่ยนผลลัพธ์สักเท่าไรนัก
สรุปว่าหาก มีอาการเลือดออกทางเดินอาหารชัดเจน เสี่ยงสูง แต่ไม่ถึงกับช็อกหรืออันตรายทันที การส่องกล้องเลยหรือส่องภายใน 24 ชั่วโมงดูผลไม่ต่างกันมากนัก แต่อย่าลืมว่า หกหรือยี่สิบสี่ชั่วโมง คือนับจากเริ่มปรึกษาทีมหมอส่องกล้อง ไม่ได้เริ่มจากจุดเริ่มอาการหรือจุดเริ่มช่วยเหลือ มันเป็นมุมมองจากผู้ส่องกล้อง ไม่ใช่จากมุมมองผู้ป่วยโดยตรง
พอจะบอกได้ว่า ก็พอรอได้นะ ให้เตรียมตัวให้พร้อมก่อน ได้ยาได้เลือดให้ดี ไม่ต้องรีบมากก็ได้ (ไม่รู้บอกคนไข้หรือบอกหมอ)
ใครเห็นต่างอย่างไรมาบอกได้นะครับ
รอบคอบดีเหมือนกัน เตรียมตัวให้พร้อมก่อน ไม่ต้องรีบมากก็ได้
ตอบลบขอบคุณครับ
ตอบลบ