โรคไขมันที่ตับ ไขมันเกาะตับ ตับอักเสบจากไขมันเกาะ (Non Alcoholic Fatty Liver Disease: NAFLD)
ข้อแรกที่สำคัญที่สุดคือต้องไม่มีประวัติดื่มแอลกอฮอล์ครับ ชื่อก็บอกอยู่แล้วว่า Non Alcoholic
ส่วนมากจะเจอโดยบังเอิญ หรือหาสาเหตุของเอนไซม์ตับสูงขึ้น แล้วอัลตร้าซาวนด์พบเนื้อตับมีการสะท้อนคลื่นเสียงที่ผิดปกติ หรือ CT, MRI ผิดปกติ จะบอกได้แค่น่าจะเป็น เพราะการวินิจฉัยให้แม่นยำต้องใช้การตัดชิ้นเนื้อตรวจ (คงไม่มีใครอยากเจาะถ้าไม่จำเป็น) หรือการใช้ transient elastography
สาเหตุที่เชื่อกันปัจจุบัน เชื่อว่ามี "2 hit" คือต้องมีความเสี่ยงการเกิดไขมันมาเกาะตับก่อน อาจจะมีพันธุกรรมบางชนิดหรือมีภาวะดื้ออินซูลินอยู่ก่อน และต้องมีการดำเนินชีวิตหรือพฤติกรรมที่เพิ่มโอกาสเกิดเช่น กินคอร์นไซรัป กินไขมันอิ่มตัว อ้วน น้ำหนักมาก จะทำให้เกิดไขมันมาเกาะและเกิดการอักเสบ
ประเด็นคือไขมันมาเกาะจะแยกออกสองอย่าง อย่างแรกไขมันเกาะ (isolated fatty liver, hepatic steatosis) มีการเปลี่ยนแปลงในเซลล์ตับที่เป็นเอกลักษณ์ (เห็นได้จากการตัดชิ้นเนื้อ) คือ hepatocye ballooning และอย่างที่สองถ้ามีการอักเสบ lobular inflammation or fibrosis ก็จะบอกว่าเป็นตับอักเสบจากไขมัน (non alcoholic steatohepatitis : NASH) ก็ต้องดูจากการตัดชื้นเนื้ออีกเช่นกัน
80% ของ NAFLD คือมีไขมันเกาะเฉย ๆ ไม่มีอันตรายใด ๆ ส่วนอีก 20% มีการอักเสบเป็นตับอักเสบด้วย นี่แหละสำคัญเพราะตับอักเสบจะกลายเป็นตับแข็งได้ มีโอกาสเกิดเป็นมะเร็งตับโดยไม่เป็นตับแข็ง (7% ใน 6ปี) มีโอกาสเป็นมะเร็งตับต่อจากตับแข็ง มีโอกาสเป็นตับแข็งแบบที่ร่างกายปรับตัวไม่ได้ decompensated cirrhosis (30% ใน 8 ปี)
ประเด็นคือต้องแยกตับอักเสบออกมา เพื่อดูแลรักษาให้ดีกว่าไขมันเกาะเฉย ๆ อย่างที่บอกไม่มีใครยอมตัดชิ้นเนื้อ ทางอ้อม ๆ ที่ไม่ไวไม่จำเพาะเท่าไร ก็ตรวจเอนไซม์ตับจะขึ้นเล็กน้อย ส่วนมาก ALT สูงกว่า AST การทำ transient elastogram พอบอกพังผืดที่เป็นลักษณะ ตับอักเสบได้บ้าง หรือตรวจโดย MR elastogram พอบอกการอักเสบได้ **ผู้สนใจควรอ่าน scoring system โดยเฉพาะ NAFLD activity score และ cytokeratin-18**
แล้วถ้าทำแล้วเป็นตับอักเสบจะรักษาอย่างไร ...ปรับชีวิต ลดน้ำหนัก ออกกำลังกาย ลดหวานโดยเฉพาะ fructose corn syrup, ลดอาหารมันโดยเฉพาะไขมันอิ่มตัว (ไขมันสัตว์ น้ำมันมะพร้าว) ยาที่พอใช้ได้ หลักฐานไม่หนักแน่นนักคือ ยารักษาเบาหวาน pioglitazone และวิตามินอี ยา pentoxyphylline แต่ทั้งหมดลดได้แค่ค่าตัวเลขเอนไซม์ ค่าการอักเสบ ผลพยาธิวิทยา แต่ยาทั้งหมดยังไม่มีบทพิสูจน์ว่าตับแข็งหรือมะเร็งจะลดลง
แล้วถ้าไม่พบอักเสบล่ะ..ประเด็นคือว่าการพบไขมันที่ตับจากภาพรังสีไม่จำเป็นต้องเป็นตับอักเสบเสมอไป.. แต่ถ้าพบไขมันก็ควร ลดน้ำหนัก ลดไขมันอิ่มตัว ลดฟรุกโตส โดยเฉพาะ ฟรุกโตสคอร์นไซรัป ออกกำลังกายเช่นกัน
NAFLD เป็นกลุ่มโรค insulin resistance อันหนึ่งที่ insulin ออกฤทธิ์ไม่ดี ส่งผลให้การเผาผลาญและการเก็บพลังงานในร่างกายทั้งไขมันและคาร์โบไฮเดรตผิดปกติ อันเป็นความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดที่สำคัญ เมื่อพบโรคนี้แล้วต้องจัดการและดูแลปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดอื่น ๆ ให้ดีเสมอ
ประเด็นคือ การเห็นไขมันเกาะตับจากเอกซเรย์ไม่เท่ากับตับอักเสบจากไขมัน ประเด็นคือต้องแยกตับอักเสบจากไขมันออกจากไขมันเกาะตับเฉย ๆ (เพราะอันตรายต่อเนื่องต่างกัน) ประเด็นคือการรักษาเฉพาะแบบยังไม่มีประสิทธิภาพสูงนัก (เพราะกลไกการเกิดก็ไม่ชัด) การควบคุมอาหาร ลดน้ำหนัก ออกกำลังกายจึงมีความสำคัญมาก ต้องต่อเนื่อง สม่ำเสมอและเชื่อมั่น
หลัก ๆ มาจาก Sleigenger and Fordtran's Gastrointestinal and liver disease 10th edition เติมจาก Harrison 20th, AASLD
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น