แนวทางการรักษา SLE ฉบับปรับปรุงตามแนวทางยุโรป 2019

แนวทางการรักษา SLE ฉบับปรับปรุงตามแนวทางยุโรป 2019 ผู้ป่วยเอสแอลอีควรทราบอะไรบ้าง

เป้าหมายการรักษา : ตามลำดับเลยนะครับ อย่างแรกคือให้โรคสงบ ถ้าไม่สงบขอความรุนแรงของโรคให้น้อยที่สุดและสามารถปกป้องอวัยวะสำคัญไม่ให้เสียหายจากโรค และที่สำคัญคือจะต้องมีคุณภาพชีวิตที่ดีตามสมควรด้วย ที่กล่าวมาคือปลอดภัยจากโรค ที่สำคัญไม่แพ้กันคือปลอดภัยจากยารักษาหรือมีผลอันไม่พึงประสงค์จากยาน้อยที่สุด ใช้ยาขนาดต่ำที่สุดที่จะสามารถควบคุมโรคได้

การกำเริบ : ยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนว่าการรักษาใดจะหยุดการกำเริบของโรคได้ที่ชัดเจน การควบคุมโรคให้ดีถ้าหากวันหนึ่งกำเริบจะได้ไม่ชอกช้ำมากจึงสำคัญ การปรับยาและการตรวจติดตามจะสามารถดักจับการกำเริบได้เร็ว การตรวจทางห้องปฏิบัติการบางอย่างเปลี่ยนแปลงก่อนมีอาการแสดงที่ชัด ตรงนี้จะช่วยได้ และที่สำคัญหากกำเริบแล้วต้องจัดการให้สงบเร็วที่สุด ป้องกันความเสียหายต่ออวัยวะต่าง ๆ

แล้วจะทำอย่างไร : โรคเอสแอลอีเป็นโรคหลายระบบ มีอาการและอาการแสดงมากมายจึงจำเป็นต้องอาศัยการประเมินแบบองค์รวม ดูแลทุกระบบอวัยวะ การประเมินความรุนแรงและการกำเริบแนะนำให้ใช้ระบบคะแนนเช่น SLEDAI ที่กว่าจะได้คะแนนออกมาได้ต้องตรวจและต้องดูสิ่งที่สำคัญจนครบนั่นเอง

low disease activity : ใช้ค่า SLEDAI ที่ไม่เกินสาม หรือไม่เกินสี่ในกรณีใช้ยาในขนาดต่ำมาก ส่วนแอสเอลอีที่มีการทำลายไตจะมีการศึกษามากมาย มีการกำหนดรายละเอียดที่มากกว่าปกติ complele renal remission หรือ partial renal remission การตรวจโปรตีนที่รั่วมาทางปัสสาวะถือเป็นการตรวจติดตามที่สำคัญพอ ๆ กับการตรวจการทำงานของไตด้วยครีอาตีนินเลยทีเดียว

ยา .. ขอกล่าวคร่าว ๆ ในใจความสำคัญให้ประชาชนได้ทราบนะครับ บุคลากรทางการแพทย์ที่ต้องการข้อมูลเพิ่มเติมสามารถอ่านได้จากลิ้งก์ฟรีที่ผมทำมาให้ด้านล่าง

1. ยามาเลเรีย : แนะนำยา hydroxychloroquine กับผู้ป่วยทุกรายที่ไม่มีข้อห้ามนะครับ แนะนำตรวจตาเมื่อเริ่มให้ยาและตรวจทุกปีเมื่อให้ยาต่อเนื่องเกิน 5 ปี อาจจะมีบางคนที่ต้องตรวจเร็วกว่านี้ตามดุลยพินิจของจักษุแพทย์ครับ แนะนำใช้ยาขนาดไม่สูงนักโดยทั่วไปก็ขนาด 5 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม หรือประมาณหนึ่งเม็ดต่อวัน ถ้าหากไม่มียา hydroxychloroquine สามารถใช้ยา chloroquine แทนได้ครับ กินเท่า ๆ กัน ติดตามการมองเห็นเหมือน ๆ กัน

2. สเตียรอยด์ : ยาที่ออกฤทธิ์ดีมาก เร็วมาก แต่ผลข้างเคียงก็มากเช่นกันยิ่งให้ยาขนาดสูงและใช้เวลานาน ผลข้างเคียงจะยิ่งสูงขึ้น คุณหมอจะเริ่มยาในขนาดสูงก่อน ยาที่นิยมใช้และราคาถูกคือ prednisolone อาจจะเริ่มที่ 12-15 เม็ดแล้วค่อย ๆ ปรับลดลงจนกระทั่งไม่เกิน 7.5 มิลลิกรัมต่อวัน หรือเม็ดครึ่งต่อวัน ผู้ป่วยบางรายสามารถหยุดยาสเตียรอยด์ได้ด้วย แน่นอนจะต้องมีการตรวจติดตามและประเมินผลการใช้สเตียรอยด์ในระยะยาว เช่น เบาหวาน กระดูกพรุน
ในกรณีอาการกำเริบรุนแรงหรือโรคที่ทำลายอวัยวะสำคัญ เม็ดเลือด ระบบประสาท ท่านอาจได้รับยาสเตียรอยด์ขนาดสูงทางหลอดเลือดดำก่อนในสองสามวันเพื่อลดความรุนแรงของโรค ลักษณะการให้เป็นรอบ ๆ ไปที่เรียกว่า pulse therapy ก่อนที่จะปรับมาเป็นยากินและค่อย ๆ ลดยาลง

3. ยากดภูมิคุ้มกัน (immunosuppressive drugs) ชื่อคุ้น ๆ ที่เรียกคือ methotrexate, azathoprene, mycophenolate สามตัวนี้ใช้บ่อย ประสิทธิภาพดีราคาไม่แพง หากไม่ตอบสนองหรือในบางกรณีเช่นโรคไต จะมียาเพิ่มขึ้นคือ cyclophosphamide หรือยากลุ่ม calcineurin inhibitor เช่น tacrolimus หรือยา cyclosporin
ยากลุ่มนี้ใช้เพื่อลดขนาดยาสเตียรอยด์จะได้ไม่ต้องใช้มากและลดขนาดได้เร็ว หรือไม่ตอบสนองต่อยาหลักที่ได้ ใช้ยาหลักไม่ได้ หรือหากมีอวัยวะสำคัญมากที่ถูกทำลายอาจจะเริ่มยานี้ตั้งแต่เริ่มก็ได้เช่นกัน
ยา cyclophosphamide มักจะใช้มากในกรณีเอสแอลอีไปที่ไต หรือใช้ในกรณียาอื่นใช้ไม่ได้ผล

ความสำคัญอีกอย่างคือยากลุ่มนี้จะมีผลต่อการเจริญเติบโตของเด็กทารกในครรภ์ จึงต้องมีคำแนะนำที่ดีสำหรับการใช้ในหญิงวัยเจริญพันธุ์ การวางแผนครอบครัวและการคุมกำเนิดอย่างมีประสิทธิภาพ

4. สารชีวภาพ : เรียกว่ามาแรงมาเร็วตามยุคสมัยเพราะออกฤทธิ์ตรงจุด ส่วนมากการศึกษาทำในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อยาสูตรมาตรฐานและความรุนแรงโรคยังคงสูง ข้อบ่งใช้จึงมาบ่งใช้ในกลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้ ยาที่ใช้คือ Belimumab การใช้ยายังจำกัดมากเพราะยามีราคาสูง การศึกษาไม่มาก จะใช้เมื่อการรักษาตามที่ว่ามาทั้งหมดไม่ตอบสนอง มีอวัยวะสำคัญที่อาจถูกทำลายเพิ่มเติมและความรุนแรงการกำเริบของโรคยังอยู่ในระดับสูง ส่วน rituximab มีที่ใช้บ้างไม่มากนักนะครับ

สิ่งที่ควรทราบที่สำคัญอีกไม่กี่อย่างคือ

...หากพบ SLE ที่ทำลายไต คำแนะนำที่ควรทำคือการตัดชิ้นเนื้อที่ไตไปตรวจ เพราะโดยมากการรักษามักจะอ้างอิงตามผลชิ้นเนื้อครับ แต่ว่ายังทำไม่ได้ทุกที่นะครับ ปรับเอาตามความเหมาะสมของทรัพยากรและผู้ป่วย หริอบางทีอาจต้องตัดชิ้นเนื้อมากกว่าหนึ่งครั้งก็ได้

...สำหรับ SLE ที่ทำลายระบบประสาทและสมอง อาจมีอาการทางจิตเวชร่วมด้วยได้ และอาการจะคล้ายกับโรคหลายโรคที่ต้องแยกออก หากสงสัยแนะนำส่งต่อผู้เชี่ยวชาญครับ เพราะการแยกโรคทำได้ไม่ง่าย ต้องอาศัยการตรวจพิเศษหลายอย่างและภาพถ่ายทางรังสีวิทยาร่วมด้วย

...เอสแอลอีที่ผิวหนังหากอาการไม่แรง สามารถใช้ยาทาภายนอกได้ครับ แต่ข้อสำคัญกว่านั้นคือ การใช้ครีมกันแดด การป้องกันรังสียูวี และการหยุดบุหรี่ครับ

...ปัญหาสำคัญของ เอสแอลอีและจากยา คือทั้งโรคและยาจะทำให้ติดเชื้อต่าง ๆ ได้ง่ายและรุนแรง การรักษาสุขภาพและการฉีดวัคซีนที่จำเป็นจึงสำคัญมาก

..ข้อที่เป็นข่าวร้ายที่สุด เอาไว้ท้ายสุดและต้องทำเสมอ คือ โรคเอสแอลอีถือเป็นความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด ท่านที่เป็นเอสแอลอีต้องได้รับการประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยนะครับ

ลิงก์ฟรี ฉบับเต็ม
https://ard.bmj.com/content/78/6/736