case series

"สวัสดีครับ พี่หมอ ผมมีเรื่องอยากจะปรึกษาเรื่องสารสกัดจากต้น A ผมเองเป็นโรคไขมันในเลือดสูง และใช้สารสกัดจากต้น A มาสองปีแล้ว โดยไม่ได้กินยาแผนปัจจุบันเลยครับ มีกลุ่มที่แนะนำกันมา ผมเองก็หวั่นใจ ตอนแรกได้ศึกษาพอสมควร สอบถามคนที่ใช้ส่วนใหญ่ ประมาณ 80% เลยนะครับ ไขมันลดลงเกือบ 30% เท่าที่ใช้มาสองปี ไม่เคยมีผลข้างเคียงอะไร เลยตั้งกลุ่มที่ใช้กันมา 100 คน แบบนี้จะถือเป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ของสารสกัด A ได้ไหมครับ"

นั่นสิครับ ใช้ได้ไหม..ในทางวิทยาศาสตร์เรามีหลักฐานประเภทนี้ไหม

หลักฐานแบบนี้มีเหมือนกันนะครับ เราเรียกว่า case series หรือรายงานผู้ป่วยแบบเดียวกันหลาย ๆ คน ถ้าเรามีหลักฐานการใช้ยาว่าเกิดประโยชน์หรือเกิดโทษกับการใช้ยาหรือสารใด ๆ รายใดรายหนึ่ง เราเรียกว่า case report จะเป็นรายเดียวหรือห้าหกรายก็ตามที พอมารวมกันมากเข้ารวบรวมรายงานลักษณะเดียวกันทั้งผลบวกและลบ หลาย ๆ ที่หลาย ๆ รายงานก็เป็น case series

เรามักจะใช้หลักฐานแบบนี้ในกรณีโรคหรือการรักษาที่ไม่ได้พบมาก เช่น รายงานการรักษาโรคกระเพาะในนักบินอวกาศสามราย โดยใช้ยา D แบบนี้คงไม่สามารถศึกษาแบบทดสอบทดลองได้เพราะกรณีนักบินอวกาศคงจะไม่สามารถแบ่งกลุ่มได้ยา D และได้ยาหลอก ส่งไปอวกาศพร้อมกัน หรือเสี่ยงให้ยาหลอกในสถานการณ์แบบนี้ หรือทำซ้ำกันง่าย ๆ ถ้านักบินอวกาศสักสามชาติ รวมมีการให้ยา 10 ราย แค่นี้ก็เป็นหลักฐานที่ดีได้ เพราะอันทำวิธีอื่นไม่ได้
แต่การใช้ case series จะมีคำตอบแคบมาก ยา D จะไปใช้กับคนปรกติที่ไม่ได้อยู่บนอวกาศไม่ได้ หรือโอกาสจะรักษาหายเมื่อไปใช้กับคนอื่นอาจจะสูงมาก เนื่องจากมีการศึกษาแค่ 10 คนเท่านั้น แถมเป็นคนที่สุขภาพดีแข็งแรงมาก คนอีก 60 ล้านในไทยอาจจะใช้ไม่ได้ผลเลย

โอเค กรณีนักบินอวกาศจะดูเหมือนเคสรีพอร์ทมากกว่า หากเราเก็บข้อมูลจากนักบินอวกาศนาซ่า รัสเซีย อินเดีย จีน ยุโรป ดูจะหลากหลายขึ้นแถมมีคนเอเชียด้วย การใช้ยา D ในคนไทยพอจะมีหวัง
ผลออกมาว่า ห้าชาติ 59 คน ใช้ได้ผล 40 คน ใช้ไม่ได้ผล 10 คน สรุปว่า ยา D สามารถรักษาโรคกระเพาะได้ถึง 80% แบบนี้คือข้อมูลที่ได้จาก case series

เราเก็บข้อมูล เหตุ และ ผล โดยไม่มีการเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ยาเลย บางทีกลุ่มที่ใช้ยาแล้วหาย อาจจะหายเองก็ได้แต่เราก็ไม่รู้ใช่ไหม เพราะเราไม่มียาหลอกหรือตัวเปรียบเทียบเลย
อีกอย่างเราก็ไม่ได้ควบคุมปัจจัยอื่น ๆ เลย เช่นเราทราบว่าการขาดการออกกำลังกายเป็นสาเหตุอันหนึ่งของอาการปวดท้องในอวกาศ นักบินอวกาศที่ปวดท้องและใช้ยา D แล้วเกิดคิดได้ว่าอาจเพราะเราออกกำลังกายน้อย จึงไปออกกำลังกายหนัก อาการปวดท้องก็ดีขึ้น ส่วนกลุ่มที่ไม่หายนั้น กินยาแล้วนอนเฉย ๆ และไม่หาย เราจะเห็นว่าปัจจัยที่มาเกี่ยวข้องนี้ (confounding factors) ส่งผลมากต่อคำตอบว่าปวดท้องหายหรือไม่ จึงจำเป็นต้องควบคุมให้เหมือนกัน เช่นถ้าทุกคนออกกำลังกายเหมือนกัน เราก็ตัดประเด็นเรื่องการออกกำลังกายได้ ผลแห่งการรักษาจากยา D ก็ชัดขึ้น

เรามาย้อนกลับไปดูคำถามของการใช้สารสกัด A เราจะเห็นว่า 100 คนที่ใช้สารสกัด A ไม่ทราบว่ามีพื้นฐานไขมันระดับต่างกันเพียงใด มีโรคร่วมอื่น ๆ ด้วยหรือไม่ ใช้ยาอย่างอื่นที่ส่งผลต่อระดับไขมันด้วยหรือเปล่า การปฏิบัติตัวแต่ละคนเหมือนกันไหม อาหารที่กินเป็นอย่างไร เรียกว่าไม่ได้เริ่มต้นที่จุดเดียวกันตั้งแต่แรก

และที่สำคัญมีคนที่ได้สารสกัด A ในกรณีแบบเดียวกันแบบนี้แล้วไม่ได้ผลบ้างไหม คิดเป็นร้อยละเท่าไร

เมื่อมีการเปรียบเทียบกลุ่มที่ได้ผลกับไม่ได้ผล เทียบกับการให้สารสกัดทั้งหมด จึงดูมีน้ำหนักขึ้น แต่ถึงกระนั้น เราก็ไม่ได้เก็บข้อมูลตั้งแต่เริ่มกิน มาเก็บข้อมูลตรงที่กินแล้วและเห็นผลแล้ว นั่นคือมอง ณ จุดเวลาใดเวลาหนึ่ง (cross section)
หรือบางครั้งการยกตัวอย่างเพียงหนึ่งกรณีหนึ่งคนหนึ่งเหตุการณ์เช่น ฉันใช้ได้ผลดี มันจึงมีน้ำหนักน้อยมากในทางการศึกษาวิจัยสุขภาพครับ

ในตอนต่อไปเราจะมาดูว่าถ้าจะศึกษาสาร A นั้นต้องมีแนวคิดอย่างไร