กรณีน่าสนใจจาก JAMA Internal Medicine ขอปรับเรื่องราวให้อ่านสนุก ๆ นะครับ
เริ่มต้นที่ชายคนหนึ่งมีอาการเจ็บแน่นหน้าอก ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจก็ปรกติ คุณหมอก็เลยนัดตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดหัวใจ อ่านมาถึงตรงนี้อย่าเพิ่งคิดว่าต้องทำแบบนี้เสมอไปนะครับ ต้องแล้วแต่เงื่อนไขด้วยบางคนก็เหมาะสมกับการไปเดินสายพาน ต้นเรื่องเขาไม่ได้บอกเหตุผล เราก็ตีความว่าสมเหตุสมผลไปก่อน
พอถึงวันนัดทำ ทุกอย่างก็ปรกติดี ชายคนนี้ก็ขึ้นเตียงเอ็กซเรย์และฉีดสี การเอ็กซเรย์หลอดเลือดหัวใจต้องฉีดสีเพื่อให้เห็นสีในหลอดเลือดครับ จะได้ชัดเจนว่าตีบว่าตัน และเรามักจะใช้เอ็กซเรย์ความเร็วสูง 64 -128 สไลซ์ เพราะถ้าเครื่องหมุนเร็วตัดภาพเร็วกว่าอัตราการเต้นหัวใจ ภาพจะนิ่งครับ เป็นหลักการถ่ายภาพการเปิดความเร็วชัตเตอร์ง่าย ๆ
แต่พอเริ่มทำไปหนึ่งนาที เริ่มมีปัญหา ผู้ป่วยเริ่มมีอาการแน่นหน้าอก หน้าแดง เสียงหายใจวี้ด ๆ สติเริ่มพร่า ความดันโลหิตตก ชีพจรเบาช้า คนไข้ไม่เคยมีประวัติแพ้สารทึบแสงที่ฉีดมาก่อน แน่นอนประวัติเร็วแบบนี้ก็ต้องคิดถึงแพ้สี แพ้สารทึบแสงเอาไว้ก่อน แต่อย่าลืมว่าผู้ป่วยมาตรวจเพราะสงสัยหลอดเลือดหัวใจตีบนะ อาจจะตีบขึ้นมาเฉียบพลันก็ได้
ผู้ป่วยได้รับการฉีดยา adrenaline เพราะสงสัย anaphylactic shock ช็อกจากการแพ้สารภูมิแพ้ โดยใช้ adrenaline (1:1000) หนึ่งซีซี ฉีดเข้าหลอดเลือดแบบอัดเร็วอัดแรง ... ตรงนี้ก่อนจะไปต่อขอบอกก่อนว่า เราใช้ยาแก้ไขอาการช็อกภูมิแพ้นี้เราจะใช้ adrenaline ในขนาดหนึ่งต่อหมื่นนะครับ และฉีดแค่ครึ่งหนึ่งก่อน การใช้ขนาดเต็ม 1:1000 และเต็มหลอดแบบนี้จะใช้เวลากู้ชีพเท่านั้น แล้วฉีดแล้วเป็นอย่างไร
คนไข้ดีขึ้น ฟื้นเลย ก็น่าจะเป็นแพ้สารทึบแสงรุนแรงจริง แต่คลื่นไฟฟ้าหัวใจมีการเปลี่ยนแปลงแบบ ST segment elevation น่าจะมีการขาดเลือด การตีบตันหลอดเลือดเกิดขึ้น เอ...หรือทั้งหมดไม่ใช่ช็อกจากแพ้สารทึบแสง เป็นหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันที่รักษาต่างกันมาก เอาล่ะ..ส่งต่อให้หมอที่เขาชำนาญดีกว่า คนไข้ก็ถูกส่งไปไอซียู
ไปถึงไอซียูก็ความดันขึ้น ชีพจรแรง (แหงล่ะ ได้ยากระตุ้นไป) ผลเลือดที่แสดงการบาดเจ็บกล้ามเนื้อหัวใจก็ไม่ขึ้น ผลต่าง ๆ ก็ปรกติ คุณหมอตรวจคลื่นเสียงเอคโค่หัวใจ ก็พบว่าการบีบตัวของผนังหัวใจทุกด้านยังดี การบีบตัวก็ดี ผลเอ็กซเรย์เมื่อครู่กลับมาพอดี ผลออกมาว่าหลอดเลือดใสกิ๊ก ปกติดี คราวนี้คุณหมอเริ่มมั่นใจว่าแพ้สารทึบแสงแน่ ๆ ไม่ใช่หลอดเลือดตันจากไขมันไปอุด จึงให้ยาสเตียรอยด์ที่ใช้ในการรักษาช็อกจากภูมิแพ้ ปรากฎว่าอีกสิบห้านาทีต่อมา คลื่นไฟฟ้าหัวใจกลับมาเป็นปรกติ อาการใจสั่นลดลง คนไข้กลับมาแล้ว แล้วตกลงคืออะไร
1. การแพ้รุนแรง (anaphylaxis) สามารถทำให้หลอดเลือดหัวใจตีบชั่วคราวจากสารภูมิแพ้ที่หลั่งออกมา เมื่อสารภูมิแพ้นั้นถูกร่างกายสลายไปก็กลับมาปรกติได้ เรียกว่า Kounis Syndrome (allergic coronary spasm) ตามชื่อผู้รายงานในปี 1991
2. ได้รับ adrenaline เกินขนาดอย่างที่กล่าวไป ทำให้หลอดเลือดหัวใจบีบตัวรุนแรง กล้ามเนื้อหัวใจตอบสนองรุนแรงมาก เกิดอาการและคลื่นไฟฟ้าหัวใจดังกล่าวได้ adrenaline มันออกฤทธิ์ไม่นาน ทุกอย่างก็กลับมาปรกติ ..โชคดีที่หัวใจคนไข้ทนไหว
3. อันนี้ไม่ค่อยเหมือนเท่าไร แต่อยู่ในการวินิจฉัยแยกโรค คือ โรคอกหัก หรือ Takotsubo cardiomyopathy เกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจบีบตัวผิดปกติในภ่วะตึงเครียด เกิดการปิดกั้นทางเดินเลือดของตัวเอง ภาพถ่ายจะเหมือนไหใส่ปลาหมึกญี่ปุ่น ตามชื่อ takotsubo ครับ
สรุปว่าน่าจะเกิดจากสองภาวะแรกคือ ภูมิแพ้และ adrenaline ทำให้หลอดเลือดหัวใจตีบชั่วคราว ปัจจุบันเรามีชื่อเรียกภาวะที่หลอดเลือดหัวใจตีบตัวจากภาวะแพ้ภูมิหรือภูมิคุ้นกันไวเกินว่า hypersensitivity-associated coronary syndrome มีตัวย่อให้จำสำหรับน้อง ๆ หมอว่า ATAK (Adrenaline, Takotsubo, Anaphylaxis, and Kounis Syndrome) ที่การรักษาต่างออกไป เพราะไม่ได้เกิดจากลิ่มเลือดลิ่มไขมันอุดตันแบบที่เราคุ้นเคยครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น