โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน !!! รักษาเร็ว ผลการรักษาดี คำถามคือ .. เราจะวินิจฉัยให้เร็วได้อย่างไร
ปัจจุบันนี้เป็นที่ทราบกันโดยทั่วไปแล้วว่าเมื่อมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกรุนแรง ควรต้องเข้ารับการแยกโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน และถ้าเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายชนิดที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจมีการยกตัว ที่เรียกว่า ST elevation Myocardial Infarction ถือว่ารีบด่วนเร่งด่วนมาก กลยุทธการรักษาชัดเจน สวนหลอดเลือดหัวใจให้เร็วที่สุด ถ้าทำไม่ได้ให้รีบให้ยา "สลาย" ลิ่มเลือด
ใช้สิทธิการรักษาฉุกเฉินได้ รักษาชีวิตไว้ก่อน อันนี้ไม่มีปัญหา แต่ถ้าไม่ใช่ชัดๆแบบนี้ ก้ำกึ่งๆ จะทำอย่างไร ช้าไปก็อาจเป็นอันตราย มีเครื่องมืออะไรช่วยได้ไหม เรามาดูเครื่องมือในปัจจุบันคือ ผลเลือดที่เรียกว่า High Sensitivity cardiac Troponin I (hsTnI)
แนวทางในปัจจุบันทั้งยุโรปและอเมริกา ให้ความสำคัญกับ ผลเลือดที่ตรวจจับการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจ เดิมนั้นคือ troponin ปัจจุบันเป็น high sense คือตรวจจับได้แม้แต่การบาดเจ็บเล็กน้อย และเฉพาะเจาะจงมากขึ้นต่อกล้ามเนื้อหัวใจ
ถามว่าทำอย่างไร ในกรณีผู้ป่วยที่เข้ามาตรวจในห้องฉุกเฉิน แล้วเราสงสัยโรคหัวใจขาดเลือด แล้วคลื่นไฟฟ้าหัวใจไม่ได้เฉพาะเจาะจงชัดเจน เราจะตรวจเจ้าสิ่งนี้นะครับ เพื่อแยกโรค
อ้างอิงจากวารสาร Annals of Internal Medicine 18 เม.ย. ที่ผ่านมา ที่ได้รวบรวมการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ค่า hsTnI เพื่อแยกหาว่าเป็นโรคหัวใจขาดเลือดหรือไม่ โดยตั้งสมมติฐานว่า ถ้าค่านี้ซึ่งไวมากและจำเพาะพอควร เอามาแยกกลุ่มคนที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจไม่ชัดเจนไม่เฉพาะ (คือโอกาสการเกิดโรคหัวใจไม่สูง จากประวัติ) จะแยกออกได้ไหม
ผลออกมาว่าความไว 98.7% แปลว่า ในกลุ่มผู้ที่หัวใจขาดเลือดจะมีผล hsTnI เป็นบวกถึง 98.7% นั่นคือถ้าผลการตรวจเป็นลบโอกาสจะเป็นโรคหัวใจขาดเลือดจะน้อยมาก
ผลออกมาว่า ถ้าผลออกมาเป็นลบ ในคนที่ก้ำกึ่งๆจะเป็นโรคหัวใจขาดเลือดหรือไม่ (เรียกว่า โอกาสเป็นไม่สูงนัก) จะมั่นใจว่าเป็นลบจริง 99.3%
นั่นคือถ้าก้ำกึ่งๆมา เราจับตรวจ hsTnI เลย ถ้าผลเป็นลบโอกาสเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจน้อยมากๆครับ แต่ถ้าเป็นบวกโอกาสเป็นโรคหัวใจขาดเลือดสูงแต่ก็ต้องแยกโรคอื่นๆด้วยเพราะความจำเพาะต่อโรคหัวใจไม่สูงมาก
แต่ทว่า ในการศึกษานี้เราก็พบคนที่ผลการตรวจครั้งแรกเป็นลบ แต่ก็เป็นโรคหัวใจขาดเลือด แสดงว่าเป็นลบปลอม !!! ใช่ครับการทดสอบมันมีข้อจำกัด อย่างไรก็ตามเรายังต้องใช้การตัดสินใจโดยหลักฐานอื่นๆ และข้อมูลทางคลินิกด้วย และกว่าครึ่งที่ผลเป็นลบ เกิดจากตรวจภายใจสามชั่วโมงแรกหลังเกิดอาการ เรียกว่าค่าเลือดมันยังไม่ขึ้นนั่นเองครับ
(ใครอ่านตัวเต็มก็จะพบว่าการศึกษายังมีจุดอ่อนเรื่อง วิธีการศึกษาของแต่ละอันที่เอามารวบรวมกันแตกต่างกันพอควร และการศึกษาทั้งหมดทำในเชื้อชาติผิวขาว แต่ประเด็นนี้ผมว่าโอเคใช้ได้ในเมืองไทย)
ก็สอดคล้องกับคำแนะนำของยุโรปและอังกฤษว่า ถ้ามาหาหมอเร็วและเจาะภายในเวลาไม่เกินสามชั่วโมง ผลลบครั้งแรก *อาจต้องระมัดระวังว่าอาจเป็นผลลบปลอม* ต้องทำการตรวจซ้ำอีกครั้งนั่นเอง
และปัจจุบันก็มีการพัฒนาการตรวจที่ชื่อว่า point of care test หมายถึง ใช้การเจาะเลือดปลายนิ้วแล้วแตะแถบตรวจ ทราบผลทันที เร็วกว่าการเจาะเลือดที่ใช้เวลา 15-30 จาที ก็จะเร็วมากขึ้นๆ
เพื่อพัฒนาความเร็วในการดูแลรักษานั่นเองครับ เป็นการเลือกใช้เทคโนโลยีและการศึกษาทางการแพทย์ให้เหมาะสม คุ้มค่าและเกิดประโยชน์สูงสุด ผมแนบลิงค์วารสารเต็มใน google drive มาให้ด้วยนะครับ
https://drive.google.com/file/d/0Bw862GrW7-8LYS1paHRDdDB2OFU/view?usp=drivesdk
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น