จากแนวทางการรักษาโรคหอบหืด 2560 นั้น จะเห็นว่าง่ายต่อการใช้งานมากๆ แนวทางนี้มาจากการศึกษาหลายชิ้น รวมทั้งแนวทางระดับโลกอย่าง GINA ขอขอบคุณผู้จัดทำครับ
ผมว่างครับวันนี้ อ่านแล้วก็เล่าคร่าวๆ และขอใส่ไอเดียส่วนตัวไว้ท้ายข้อในเครื่องหมาย $$ นะครับ ใครเห็นแย้งเห็นต่าง ผมยินดีรับฟังแก้ไข
1. หอบหืด เป็นโรคของการอักเสบเรื้อรังของหลอดลม การรักษาด้วยยาสูดต้านการอักเสบจึงเป็นประเด็นสำคัญ เพื่อไม่ให้อาการกำเริบและไม่ได้เกิดการเปลี่ยนแปลงของหลอดลมจนยากที่จะรักษา
$$ดังนั้นรักษาเร็ว รักษาต่อเนื่อง จะควบคุมโรคได้ดี และไม่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในระยะยาว$$
2. ในขณะที่ไม่มีอาการผู้ป่วยโรคหอบหืดจะ "ปกติดี" แต่ถ้าโรคไม่ได้รักษาหรือกำเริบ จะเริ่มหายใจมีเสียงวี๊ด เหนื่อยมากขึ้น ไอหอบ โดยเฉพาะเวลากลางคืนหรือมีสิ่งกระตุ้น ดังนั้นการวินิจฉัยขึ้นกับประวัติเป็นหลัก การตรวจร่างกายขณะปกติก็ไม่พบอะไร ... อาการครั้งแรกที่วินิจฉัยจึงสำคัญมากๆ เพราะเมื่อรักษาแล้วโรคจะสงบแทบไม่มีอาการ ตรวจก็จะไม่พบความผิดปกติใดๆ
$$การวินิจฉัยครั้งแรกจึงสำคัญมากครับ สำหรับคุณหมอคุณพยาบาล ต้องทบทวนการวินิจฉัยให้ดี มีโรคอื่นๆที่อาจมีอาการคล้ายกับหอบหืดได้ ต้องแยกออกจากโรคหืด$$
3. บางครั้งถ้าการวินิจฉัยไม่ชัดเจนหรือต้องแยกโรคอื่น อาจต้องใช้การวัดสมรรถภาพปอดเทียบก่อนและหลังใช้ยาสูดขยายหลอดลม หรือวัดความเร็วลมในเวลาเช้าและเย็นว่ามีความแปรปรวนหรือไม่ (วัดต่อกันหลายๆวัน) มีแค่บางรายเท่านั้นที่ต้องใช้สารกระตุ้นเพื่อดูว่าหลอดลมตีบหรือไม่
$$ การทดสอบและเครื่องมือไม่ได้มีทุกที่และผู้ป่วยก็ไม่ได้สะดวกทุกคน จึงไม่จำเป็นต้องทดสอบทุกคน อาจรักษาไปก่อนได้ และในเวลาที่โรคปกติ หรือหลังรักษาแล้ว การทดสอบก็อาจปรกติได้$$
4. เมื่อวินิจฉัยได้ การรักษาจะทำเพื่อประโยชน์สองประการ เรียกว่าเป็นปรัชญาของการรักษายุคนี้เลยคือ **ควบคุมอาการปัจจุบันและลดความเสี่ยงที่จะเกิดการกำเริบในอนาคต*** โดยใช้ยาสูดพ่นเป็นหลักในการรักษา ผลที่ออกมาจะมีแค่สองอย่างคือ ควบคุมโรคได้และควบคุมโรคไม่ได้ เราจะตั้งเป้าที่ควบคุมโรคได้เสมอ
$$อันนี้ประเด็นเลย เพราะผู้ป่วยส่วนมากมักจะตั้งเป้าที่ควบคุมอาการอย่างเดียว เมื่อคุมอาการได้จะเลิกหรือผ่อนการรักษา ต้องเน้นการป้องกันการเกิดฅ้ำและทำให้คุณภาพชีวิตดีด้วย$$
5. ควบคุมอาการปัจจุบัน คือ ไม่มีอาการหอบในเวลากลางวัน ไม่มีหอบจนต้องตื่นกลางคืน ไม่ต้องใช้ยาบรรเทามากกว่าสองครั้งต่อสัปดาห์ หรือกิจกรรมที่ทำลดลงจากอาการหอบ
ควบคุมประเด็นที่ทำให้การพยากรณ์โรคไม่ดีสามประเด็น ประเด็นความเสี่ยงในอนาคตที่จะเกิดการกำเริบ เช่น ใช้ยาแก้อาการบ่อยๆ แพ้สารต่างๆมากมาย ประเด็นเสี่ยงหลอดลมตีบถาวร เช่น ไม่ได้ยาสูดต้านการอักเสบสเตียรอยด์ สมรรถภาพปอดต่ำ และสุดท้ายคือประเด็นเสี่ยงต่อผลข้างเคียงของยาสเตียรอยด์
...ทุกครั้งที่ประเมินคือ คุมอาการได้ไหม และ ปัจจัยการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีนั้นแก้ไขได้หรือยัง...การประเมินอาจใช้แบบประเมิน ACT หรือ SACQ ที่แนบมาท้าย คำแนะนำได้
$$จะบอกว่าดี ลดยาได้ ควบคุมได้ควรดูทั้งสองประเด็นคือ current control และ future risk เสมอ$$
6.ยาที่ใช้เป็นยาสูดพ่น ดังนั้นก่อนจะเลือกใช้ยาใดจะต้องมีการทดสอบว่าสูดพ่นได้ผลจริง จะเป็นยาสูดเป็นผงแป้งต้องมีแรงพอควร ยาสูดที่เป็นแบบตัวพ่นเข้าปอดไม่ต้องใช้แรงมากแต่ต้องมีความสัมพันธ์กับจังหวะการสูดและการกดที่ดี สุดท้ายคือยากิน ยาฉีด ใช้เมื่อการรักษาด้วยยาสูดพ่นมีข้อจำกัด
การออกกำลังกาย หลีกเลี่ยงสิ่งแพ้ หยุดบุหรี่ ..อันนี้ต้องทำทุกคนอยู่แล้ว
$$ต้องพยายามใช้ยาสูดนะครับ หลายคนยังใช้ยากินเป็นหลักอยู่เลย ส่วนตัวผมคิดว่าชนิดและยี่ห้อ เป็นรองนะครับ ควรพิจารณายาที่คนไข้ใช้ได้และสะดวก มากกว่า จะได้มีการติดตามการรักษาที่ดีตั้งแต่เริ่มครับ$$
7. ถ้าอาการน้อยมาก เป็นไม่บ่อย ไม่มีการพยากรณ์โรคแย่ ใช้แค่ยาสูดพ่นแก้อาการตอนมีอาการก็ได้ แต่ถ้ามีปัจจัยการพยากรณ์โรคที่แย่ ควรใช้ยาสูดสเตียรอยด์ร่วมด้วย
สำหรับอาการระดับปานกลาง เป็นบ่อย ยังคุมโรคไม่ได้ ควรใช้ยาสูดรวมทั้งขยายหลอดลมและต้านการอักเสบ โดยมีตัวเลือกคือยากิน leucotrienes inhibitor
โดยอาการมากใช้ยามาก ปัจจัยการพยากรณ์โรคแย่มากใช้ยามาก แต่ถ้าอาการน้อยลงและการพยากรณ์โรคดีขึ้น โอกาสกำเริบลดลง ก็ลดยาลง
$$ ต้องตกลงกับคนไข้ดีๆครับ ถ้าอาการดีบางคนก็ไม่อยากพ่นยาทุกวัน สิ่งที่อยากให้คิดคือบางทีปรับลดยาลง ได้ความสะดวกและราคาถูกลง แต่อาจต้องเสียมากกว่าถ้ากำเริบ ในทางตรงข้ามใช้ยารวมอาจแพงกว่า แต่ถ้คิดถึงความคุ้มค่าที่ช่วยถ้าเขาจากการกำเริบที่อาจต้องนอนรพ. เข้าไอซียู$$
8. ทุกครั้งที่ลดยาจะมีโอกาสกำเริบมากขึ้น หรือหยุดยาก็มีโอกาสกำเริบมากขึ้น อย่าลืมว่าปรัชญาหลักของเราข้อหนึ่งคือ ป้องกันการกำเริบนะครับ ถ้าการรักษาของหมอเกิดขัดกับปรัชญาหลัก คงต้องคุยกับคนไข้เป็นรายๆไป ดังนั้นโอกาสที่จะใช้ยาในระยะยาวสูงมาก
$$จริงๆถ้าไม่ใช่อาการดีจริงๆ และการพยากรณ์โรคแย่ๆไม่มีเลย..ซึ่งแทบไม่มีครับ..เราจึงไม่หยุดยาสูดสเตียรอยด์ครับ และถ้าจะลดยาต้องลดช้าๆครับ$$
9. ข้อนี้เป็น ข้อขัดแย้งในใจและผมอ่านแล้วก็ขัดๆเช่นกัน ยาสูดขยายหลอดลมแบบออกฤทธิ์ยาวที่แนวทางแนะนำคือ formoterol เพราะว่าเจ้ายาตัวนี้มันออกฤทธิ์ยาวนาน และ ออกฤทธิ์เร็ว คือว่าเวลากำเริบก็ใช้ยาตัวนี้ได้ ได้ทั้งควบคุมและแก้ไข (smart concepts และมีการศึกษาสนับสนุนว่าใช้ตัวที่ออกฤทธิ์เร็วร่วมกับยาสูดสเตียรอยด์ จะลดความรุนแรงได้ดี) มาจากหลักฐานที่ดีนะครับ
$$แต่ส่วนตัวผมคิดว่า ควรเลือกยาและอุปกรณ์ที่คนไข้ใช้ได้ถูกต้องและสะดวกมากกว่าครับ (แนวทางก็แจ้งการเลือกยาแบบนี้)
โอเค .. ใช้ที่มี ใช้ที่สะดวก ใช้ให้ถูก ถ้าใช้ formoterol ได้ก็จะสะดวก ไม่ต้องพกยาสูดมาก$$
10. ยากิน leukotrienes เช่น montelukast ขยับมาใช้มากกว่า theophylline สามารถเลือกใช้ได้ในรายที่ควบคุมอาการไม่ดีทั้งที่ใช้ยาสูดแล้ว หรือ มีข้อห้ามการใช้ยาสูดสเตียรอยด์ ทั้งนี้เพราะประสิทธิภาพของยากินน้อยกว่ายาสูดมากและมีผลเสียมากกว่ายาสูด
ยาเม็ดสเตียรอยด์ ใช้เป็นไม้สุดท้าย
ยาฉีดที่ไปปรับภูมิคุ้มกันที่มีบทบาทมากในโรคหืด คือ anti IgE antibody ในชื่อยา omalizumab ให้เมื่อคุมทุกอย่างแล้วไม่อยู่ มีระดับ IgE ในเลือดสูง และทำการทดสอบภูมิแพ้ aeroallergen ทางผิวหนังแล้วผลเป็นบวก ยาราคาแพง มีผลข้างเคียงสูงครับ
คร่าวๆนะครับ พอได้ไอเดีย ทั้งคนรักษา ทีม และคนไข้ ของเต็มๆอยู่ในลิงค์โพสต์ก่อนหน้านี้นะครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น