"คนไข้รายนี้ ผ่าตัดได้ไหม"
คำถามคลาสสิกตลอดกาล คำถามนี้มักจะเกิดขึ้นจากสถานการณ์สองแบบ อย่างแรกคือ ผู้ป่วยที่เป็นโรคทางอายุรกรรมอยู่แล้วและจำเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัด อย่างที่สองคือผู้ป่วยที่ปกติไม่มีอาการใดๆ (จริงๆแล้วอาจมีอาการแต่ว่าไม่แสดงออก) และไปตรวจพบในการตรวจร่างกายก่อนผ่าตัด
เมื่อเกิดคำถามแบบนี้ก็มักจะทำให้เกิดความลำบากในการตัดสินใจทั้งหมอผ่าตัด และหมอดมยาสลบ รวมทั้งตัวผู้ป่วยเองถึงความปลอดภัยระหว่างการผ่าตัดและหลังผ่าตัด การจะแก้ไขปัญหาเหล่านี้ได้ต้องอาศัยทีมการรักษาที่ดีครับ ทั้งแพทย์เจ้าของไข้ แพทย์ผู้รับปรึกษา พยาบาล เภสัชกร นักกายภาพ และให้ผู้ป่วยและญาติร่วมตัดสินใจ โดยยึดหลักความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นสำคัญ
หลายครั้งก็ต้องเลื่อนการผ่าตัด หลายครั้งก็ต้องมีการรักษาก่อนผ่าตัด หลายครั้งก็ผ่าตัดได้แต่ต้องส่งข้อมูลการรักษากันให้ดี
ความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้น..มันคือความเสี่ยงนะครับคือความน่าจะเป็น ไม่ได้หมายความว่าจะต้องเกิด โดยทั่วไปใช้หลักการทางสถิติมาคิด แต่ทางการแพทย์ของเราใช้วิธีที่แม่นยำมากขึ้นคือมีการใช้ข้อมูลทางคลินิก คือประวัติและการตรวจร่างกาย รวมทั้งผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการบางอย่าง เพื่อนำมาประมวลผล ความเสี่ยงในด้านต่างๆ ในทางอายุรกรรมนั้น เราก็จะประเมินเป็นความเสี่ยงสูง ปานกลางและต่ำ เมื่ออายุรแพทย์ได้ประเมินแล้วก็จะต้องมาคิดร่วมกับความเสี่ยงด้านการผ่าตัดและดมสลบด้วย และจะแจ้งผลรวมให้แพทย์เจ้าของไข้ได้ปรึกษากับผู้ป่วยอีกครั้ง
ยกตัวอย่างเช่น การผ่าตัดหลอดเลือดแดงใหญ่ แม้มีประวัติแค่วามดันโลหิตสูงก็เป็นความเสี่ยงสูงได้
แต่ในขณะที่ผู้ป่วยเป็นเบาหวาน หัวใจ ไตวาย ที่ควบคุมได้ดี จะเข้ารับการผ่าตัดไส้เลื่อนก็เป็นแค่ความเสี่ยงต่ำได้
ความเสี่ยงทางอายุรกรรมนั้น ทางสมาคมแพทย์ด้านต่างๆได้มีแนวทางออกมา เพื่อช่วยในการตัดสินใจมากมาย ไม่ว่าจะเป็นโรคหัวใจ โรคปอด โรคเลือด โรคเบาหวาน แต่ไม่ว่าจะเป็นโรคใดๆหรือสมาคมใดๆ สิ่งที่นำมาใช้ประเมินหลักๆคือ ประวัติโรคเดิม การควบคุมโรคเดิม และยาที่ใช้อยู่ น้อยมากนะครับที่จะใช้การตรวจพิเศษ ผมยกตัวอย่าง สำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่อาการปกติควบคุมได้ดีๆแล้ว ถ้าหากจะต้องเข้ารับการผ่าตัดใดๆที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือด ***ไม่แนะนำให้ถ่ายภาพหลอดเลือดอีก ไม่ว่าจะเป็นการสวนสายสวนแล้วฉีดสี หรือการใช้เอ็กซเรย์สามมิติก็ตามที***
หรือการผ่าตัดที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับการตัดปอดหรือโครงสร้างซี่โครง การตรวจวัดสมรรถภาพปอดก็ไม่ได้เปลี่ยนแปลงความเสี่ยง หรือเพิ่มการรักษาก่อนหรือหลังผ้าตัดอย่างไรเลย ตรงกันข้าม ประวัติผู้ป่วยเคยมีอาการหอบบ่อยๆและควบคุมโรคถุงลมโป่งพองยังไม่ได้ กลับมีความสำคัญถึงขั้นเลื่อนการผ่าตัดเลย
ใครตามเพจ 1412 cardiology คงจะจำได้ว่าเพจอาจารย์เคยสอนว่าอย่าบูชาค่า LVEF เพียงอย่างเดียว เพราะมันเป็นการตรวจประเมินแค่ชั่วขณะนั้นเท่านั้น ไม่ได้ตาดเดาอีกหลายๆประเด็น ทั้งที่จริงๆเรามีตาราง เรามีสมการ เรามีขั้นตอนการประเมิน (algorithm) อย่างดี เพื่อประเมินได้อย่างละเอียด เช่น revised cardiac index เป็นต้น
การผ่าตัดฉุกเฉินเร่งด่วน ถ้าไม่ทำทันทีจะถึงแก่ชีวิตได้ แบบนี้ไม่ต้องรอประเมินทางอายุรกรรมนะครับ ผ่าตัดได้เลย เพราะถ้าไม่ผ่าตัดก็อาจจะเสียชีวิตได้ อย่างเช่นหลอดเลือดฉีกขาด หรืออุบัติเหตุต่างๆที่รุนแรง ถึงแม้ว่าจะมีลิ้นหัวใจตีบอยู่ด้วยก็ต้องผ่าตัดครับ เราจะประเมินความเสี่ยงได้ยาก ไปว่ากันต่อในห้องผ่าตัดหรือหลังผ่าตัด
การผ่าตัดแบบไม่รีบด่วน (elective) หรือรีบแต่ไม่ด่วนมาก (urgency) ก็จะยังพอมีเวลาประเมินระบบต่างๆได้ หลักของการประเมินคือหัวใจและหายใจ แต่ไม่ได้หมายความว่าระบบอื่นๆจะไม่สำคัญนะครับ ก็ต้องพิจารณาด้วยเช่นกัน
ในตอนต่อไปผมจะสรุปแต่ ข้อสำคัญที่ต้องทราบในปัญหาแต่ละระบบอวัยวะที่ต้องประเมินความเสี่ยงก่อนผ่าตัดและอาจต้องมีการรักษาก่อนผ่าตัด การติดตามเฝ้าระวังหลังผ่าตัดด้วย
เอกสารอ้างอิง ผมยึดเอา textbook เป็นหลักคือ Harrison และ Cecil เพราะคิดว่าหาได้ง่ายทุกๆที่ และผสมผสานด้วย Current Medical Diagnosis and Treatment เติมด้วยข้อมูลของสมาคมแพทย์ต่างๆ แต่ที่ทำลิงค์มาให้ก่อน เพราะเห็นว่าอ่านง่าย ใช้ได้จริง ไม่ยาวนัก เป็นของ american associations of Family Physicians และ ของ cleveland clinic ครับ ฟรีอีกเช่นเคย
http://www.clevelandclinicmeded.com/…/perioperative-evalua…/
http://www.aafp.org/afp/2000/0715/p387.html
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น