วิจารณ์ แนวทาง HIV ของ IAS 2016

สิ่งที่ดีที่สุด อาจไม่ใช่สิ่งที่เหมาะสมที่สุด..

   ประเทศเรานับเป็น resource-limited country คือทรัพยากรจำกัด..เรียกง่ายๆอย่างยอมรับว่า..จน นั่นเอง การเลือกใช้การรักษาใดๆจึงต้องพิจารณาเรื่องเงินด้วย นี่คือหนึ่งตัวอย่างของแนวทางการรักษาที่เยี่ยมยอด มาจากการรวบรวมข้อมูลเชิงประจักษ์ที่ดีและใหม่มาก หวังผลให้ผู้ป่วยและโลกนี้ปลอดภัยจากโรคเอดส์มากที่สุด จาก International Antiretroviral Society ปี 2016 ในวารสาร JAMA..
   แนวทางฉบับเต็ม LOAD ได้ฟรี แต่ต้องลงทะเบียนครับ

https://www.iasusa.org/content/antiretroviral-treatment-adult-hiv-infection-0

ผมจะยกตัวอย่างพร้อมทั้งให้แนวคิดว่า ดีที่สุด อาจไม่เหมาะกับเรา ต้องปรับเอาครับ

1. เราเริ่มพบ ผลเสียของยาเดิมคือ tenofovir disoproxil fumarate (TDF) ที่เป็นหนึ่งในยาเม็ดรวม teevir หรือ atripla ที่เป็นยามาตรฐานที่ใช้ในการรักษาทุกวันนี้ ราคายาอยู่ที่ 3500 บาทต่อเดือน หรือถ้าเป็นตัวเทียบ อยู่ที่ 1500 ต่อเดือน  ผลเสียคือ มวลกระดูกลดลง เพิ่มโอกาสการเกิดท่อไตอักเสบ และไตเสื่อม
    การพัฒนายา tenofovir alafenamide (TAF) ที่ใช้ขนาดต่ำกว่า ออกฤทธิ์ในเซลได้ดีกว่า ลดผลเสียต่อไตได้ แต่ราคายายังสูงมาก ถามว่า..เราพร้อมหรือยัง

   แม้กระทั่งในแนวทางก็เริ่มว่า..ถ้าไม่เป็นการรบกวนกระเป๋าสตางค์มากเกินไป จึงจะเปลี่ยน จริงอยู่ยาดี ข้อมูลดี แต่ถ้าต้องกินนานๆ แล้วต้องสูญเสียรายได้จนต้องกู้หนี้สิน ไม่สามารถหาเงินมาจ่ายจนต้องขาดยา รักษาหายด้วยยาดีแพงๆ แต่บ้านแตกสาแหรกขาด ไม่มีเวลาให้ครอบครัว...เราพร้อมจริงหรือไม่

...แนวทางแนะนำให้เปลี่ยน ถ้ามีเงิน หรือ มีข้อจำกัดในการใช้ tenofovir...

2. เราเริ่มกลับมาใช้ยาตัวเดิม..เพราะยาตัวใหม่เริ่มทางตัน กลับมาใช้ยาตัวเดิมคือ abacavir ยาตัวนี้จากผลการศึกษาประสิทธิภาพดีเช่นกัน ที่เดิมเราใช้น้อยเพราะประสบปัญหาการแพ้ยา ซึ่งสัมพันธ์กับ HLA B*5701 จำได้ไหมครับเมื่อตอนต้นเดือน เราอธิบายกันเรื่องยา allopurinol กับการแพ้ยาที่สัมพันธ์กับพันธุกรรม HLA B* 5801
     คล้ายๆกัน แต่นี่คือ ยาอีกตัว เพื่อหลีกเลี่ยงผลเสียของ tenofovir ..เราพร้อมหรือยัง เราต้องจ่ายค่าตรวจ พันธุกรรมนี้ เฝ้าระมัดระวังการเกิดผลข้างเคียง แถมยายังอยู่ในรูปยาเม็ดรวมกับยาแพงตัวอื่นๆอีก ครั้นจะแยกยาก็ไม่สะดวก

....แนวทางแนะนำเปลี่ยน เพื่อหลีกเลี่ยงผลเสียของ tenofovir และ HLA B*5701 ต้องเป็นลบ...

3. ในยามาตรฐานเดิม teevir,atripla,gpo-vir  มียากลุ่ม NNRTI คือยา nevirapine และ efavirenz อยู่ในสูตรยาเม็ดรวม ยาทั้งสองตัวนี้มีโอกาสแพ้ยาสูง มีโอกาสเกิดปัญหาทางจิตประสาท ถ้าดื้อยาก็ดื้อยกกลุ่ม คำแนะนำแนะนำใช้ยาอีกกลุ่มไปเลย คือ integrase inhibitor ขัดขวางไม่ให้ไวรัส HIV เข้าเซล
    ยาตัวใหม่ข้อมูลดี ผลข้างเคียงน้อยๆๆๆมากๆๆ เดิมเราใช้ในการป้องกันการติดเชื้อตอนโดนเข็มตำ เพราะผลข้างเคียงน้อยโอกาสขาดยาน้อยมาก ใช้ในคนท้องได้อย่างปลอดภัย
   แต่ราคายาแพงมาก..ตัวที่ถูกที่สุด ใช้มานาน raltegravir ตกเดือนละเกือบหมื่น ยังไม่นับยาร่วมตัวอื่นๆอีก  เกือบหมื่นนะครับค่าแรงทั้งเดือนเลย ยังไม่ต้องนับตัวที่ใหม่กว่า แพงกว่าในท้องตลาด (ซึ่งเคลมว่าประสิทธิภาพเหนือกว่าเล็กน้อย และกินวันละครั้ง มีเม็ดรวม) แพงกว่าค่าผ่อนนิสสันมาร์ชของผมเยอะเลย...เราพร้อมจริงไหม

...แนวทางให้ Dolutegravir,Elvetegravir,Raltegravir เป็นยาหลัก  ขยับ protease inhibitor และ NNRTI เป็นทางเลือก...

4. รักษาทันทีเมื่อทราบว่าเป็นและมีไวรัสในตัว เพื่อหวังผลการรักษาที่ดี ผลข้างเคียงจากการติดเชื้อรุนแรงลดลง และเพื่อป้องกันการแพร่เชื้อ..ดูดีนะครับ น่าใช้ มีการศึกษามากมายด้วย ปัจจุบันเราก็ทำแบบนั้น แม้ว่าในไทยจะระบุที่ค่า CD4 ต่ำกว่า 500 ก็ตาม ในต่างประเทศเป็บแล้วรักษาเลย
   ต้องมองตัวเองด้วยว่า ระบบการติดตามและให้ความเข้าใจคนไข้ดีพอไหม  เมื่อเริ่มเร็วขณะที่ไม่มีอาการ การตระหนักรู้ในการเจ็บป่วยจะลดลง โอกาสขาดยาจะมากขึ้น  เมื่อต้องกินยาตลอดชีวิตแต่เริ่มยาตอนอายุน้อย..ต้องกินยายาวนานมาก ยิ่งนานเท่าไร โอกาสขาดการรักษาจะเพิ่มขึ้น
    

เมื่อการรักษาไม่สม่ำเสมอ.ก็ดื้อยาครับ  ร้ายกว่าเดิมอีก

5. การตรวจประเมินเชื้อดื้อยาตั้งแต่เริ่มการรักษา เพื่อระบุชนิดของยาที่ถูกต้องตั้งแต่ต้น ...การติดตามค่าปริมาณไวรัสบ่อยๆ ทุกๆ  4-6 สัปดาห์จนกว่าจะกดไวรัสได้ต่อจากนั้นเป็นทุกๆ 6 เดือน ถามว่าดีไหม..ดีนะครับ ประเมินการรักษาเร็ว รู้เร็ว การรักษาเข้าถึงเป้าดี (ในแนวทางเขียนว่าควรกดไวรัสได้ใน 24 สัปดาห์)
   แต่เราจ่ายไหวไหมครับ สิทธิประโยชน์ได้ไหม ปัจจุบันการตรวจติดตามปริมาณไวรัสที่หกเดือน ดูสมเหตุผลดีครับ ตรวจเร็วขึ้นถ้าไม่ตอบสนองก็ต้องมีทางไปต่อให้ ไม่ใช่ตรวจบ่อยขึ้นแต่ก็พิจารณาที่หกเดือนอยู่ดี อันนี้ก็อาจไม่เกิดประโยชน์นัก

    การตรวจพันธุกรรมเชื้อดื้อยาตั้งแต่ต้น..ทำได้ก็ดีครับ แน่นอนว่าผลการศึกษาย่อมดีแน่ๆ ถ้าใช้สิ่งนี้เลือกยา คำถามคือ ถ้าออกมาแล้ว เชื้อไวต่อยากลุ่มแพงๆล่ะ จะจ่ายได้ไหม สิทธิประโยชน์ครอบคลุมไหม และอัตราการดื้อยาตั้งแต่ต้น ที่ไม่ได้เกิดจากการกินยาไม่ดี หรือไปรับเชื้อมาเพิ่ม มันมากมายขนาดต้องตรวจทุกรายในประเทศเราหรือไม่

   ผมคิดว่าการรู้แนวทางใหม่ๆเป็นสิ่งที่ดี อนาคตราคาอาจลดลงจนเอื้อมถึงได้ ได้รู้วิธีคิดใหม่ๆ     แนวทาง IAS อันนี้ผมเห็นว่า เริ่มมีความสมเหตุสมผล และมองถึงทรัพยากรที่ไม่เท่ากันของแต่ละประเทศมากขึ้นกว่าหลายแนวทางที่เป็นวิทยาศาสตร์ชัดๆจ๋าๆ
  ที่อธิบายมาไม่ใช่เห็นต่างเสียหมด หรือ ใช้เงินเป็นที่ตั้ง ส่วนตัวผมก็ใช้ยาราคาแพงกับผู้ป่วยบางรายครับ แต่อยากให้ดูข้อดี ข้อเสีย ข้อจำกัด เวลาเราอ่าน guideline ไม่ว่าของไทยหรือต่างประเทศ
  

 เราต้องปรับเอาแนวทางนี้ เอามาให้เหมาะกับคนไข้เราครับ ประเทศเรา ตามความเหมาะสมครับ เวลาอ่านการศึกษาต่างๆ หรือแนวทางต่างๆออกมา อย่าลืมนะครับ มันคือ แนวทางที่คนขยันกลุ่มหนึ่งเขารวบรวมอย่างมีระบบมาให้เราอ่าน การตัดสินใจอยู่กับเรา อยู่กับหมอ อยู่กับทีม อยู่กับญาติ อยู่กับสังคม

อย่าลืม...เรารักษาคนไข้..ไม่ใช่เป็นผู้กำจัดเชื้อ HIV นะครับ