เอ้า...ต่อจากเมื่อวาน อ่านกันเพลินๆ ความเสี่ยงในการผ่าตัด
โรคหัวใจ และหลอดเลือด ถือเป็นข้อสำคัญเลยครับ การซักถามประวัติการรักษาเดิมและใช้คำถามง่ายๆในเรื่องสมรรถนะการออกกำลังกายก็พอคัดกรองได้ครับ ถ้ายังสามารถออกแรง ออกกำลังกาย หรือขั้นต่ำ เดินขึ้นบันไดสองชั้นโดยที่ไม่ต้องพัก ถ้าเทียบทางการเราเรียกว่า 4 METs และถ้าไม่มีโรคหัวใจที่ควบคุมไม่ได้ ไม่ว่าลิ้นตีบมาก หัวใจเต้นผิดจังหวะที่ยังคุมไม่อยู่ หัวใจล้มเหลวรุนแรง อย่างนี้ก็ไม่ได้เป็น high risk
และถ้าต้องการทำคะแนนความเสี่ยง ที่เป็นสากลมากขึ้น ก็นิยมใช้ revised cardiac risk index ที่ท่านสามารถกดได้จากสมาร์ทโฟนในมือได้ทันที เป็นคำถามหกข้อ สมมติได้คะแนนตั้งแต่สามขึ้นไป อัตราความเสี่ยงอันตรายจากโรคหัวใจเท่ากับ 5.4% เท่านั้นซึ่งไม่ได้สูงจนน่ากลัวนะครับ
โรคหัวใจที่อาจต้องประเมินโดยวิธีพิเศษหรือรักษาก่อนไปผ่าตัด หรือต้องเลื่อนการผ่าตัด ก็จะมีลิ้นหัวใจเอออร์ติกที่ตีบแคบมาก (ลิ้นหัวใจรั่วไม่ค่อยเกิดปัญหา) โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะที่ยังมีอาการมากยังคุมจังหวะไม่ได้ ความดันโลหิตเกิน 180/110 โรคหัวใจล้มเหลวที่ยังคุมอาการไม่ดีหรือกำลังกำเริบอยู่ โรคหลอดเลือดหัวใจตีบและกล้ามเนื้อตายเฉียบพลัน
ยาโรคหัวใจโดยมากให้ต่อได้ยกเว้นยาต้านเกล็ดเลือด แอสไพรินและยากันเลือดแข็งทั้งหลาย แม้ว่าแนวทางปัจจุบันบอกว่า ผ่าตัดเล็กๆหรือส่องกล้อง ไม่ต้องหยุดก็ได้ แต่อย่าลืมว่าคนที่เขาต้องจัดการเวลาเลือดออกคือศัลยแพทย์ ดังนั้นต้องคุยกันก่อนครับ ว่าจะผ่าเมื่อไร หยุดกี่วันและจะเริ่มยากลับไปได้เมื่อไร
ยาที่แนะนำให้กินต่อเนื่อง ไม่ควรหยุดเพราะมีผลการศึกษาออกมาชัดเจนว่าเกิดประโยขน์ ลดอัตราการเกิดปัญหาทางหัวใจคือยาในกลุ่ม beta blocker ยาที่ลงท้าย -olol ทั้งหลายครับ และยาลดไขมันกลุ่ม statin ก็ควรให้ต่อทันทีที่กินได้ครับ
โรคปอด ผู้ป่วยที่เสี่ยงและต้องประเมินหัวใจก็ควรประเมินปอดด้วยเสมอครับ และผู้ป่วยปกติที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดทรวงอกหรือช่องท้องด้านบน (เพราะจะไปกระทบอวัยวะการหายใจหลักคือ กระบังลมครับ) ก็ต้องประเมินภาวะการหายใจ เพราะอัตราเสี่ยงจะสูงขึ้นกว่าผ่าตัดส่วนอื่นเกือบ 5 เท่า
การประเมินความเสี่ยงที่ว่าอาจมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดปัญหาทางเดินหายใจ ที่สำคัญที่สุดคือ อายุครับ เกินห้าสิบก็เพิ่มความเสี่ยง โรคถุงลมโป่งพองก็จะเพิ่มความเสี่ยง ส่วนหอบหืดนั้นถ้าควบคุมดีๆก็ไม่มีปัญหาใดๆนะครับ อีกโรคที่เพิ่มความเสี่ยงคือโรคหยุดหายใจในขณะหลับครับ
การตรวจสมรรถภาพปอดไม่มีประโยชน์มากนัก ใช้แต่ในรายที่ต้องตัดปอดเป็นหลักครับ หรือทำไว้เพื่อเป็น baseline เท่านั้นไม่ค่อยส่งผลต่อความเสี่ยงหรือการจัดการก่อนผ่าตัด สำหรับผู้ป่วยโรคปอดควรรักษาให้โรคสงบก่อน หยุดสูบบุหรี่อย่างน้อย 8 สัปดาห์ จริงๆแล้วจะหยุดไปเลยก็ดีนะครับ กลุ่มที่หลอดลมตีบควรพ่นยาก่อนไปผ่าตัด และควนปรึกษาแผนกกายภาพเพื่อฝึกหายใจก่อนผ่าตัดครับ ไม่งั้นหลังผ่าตัดจะปวดแผลอาจทำให้การหายใจไม่ดีและปอดแฟบได้ครับ
โรคตับ โดยทั่วไปโรคตับเองไม่ค่อยส่งผลต่อการผ่าตัดมากนัก อาจจะมีผลบ้างกับหมอดมยาในการจัดการยาดมสลบและการคำนวณปริมาณสารน้ำ ยกเว้นพวกที่ตับอักเสบเฉียบพลันรุนแรงจะมีอัตราการเสียชีวิตได้เกือบ 10% ควรรอให้สงบก่อนครับ
ที่เป็นกังวลมากคือโรคตับแข็งครับเพราะส่งผลต่อการทำงานของร่างกายหลายประการ โดยรวมๆแล้วถ้าตับแข็งรุนแรง (Child-Turcotte-Pugh classification "c") จะมีอัตราการเสียชีวิตได้สูงถึง 50% และยังมีปัญหาที่อาจเกิดตามมาอีกเช่นเลือดหยุดยาก เกิดภาวะตับวายและสมองผิดปกติจากตับวายได้ ดังนั้นการผ่าตัดผู้ป่วยตับแข็งรุนแรงต้องประเมินรอบด้านครับและปรึกษากับศัลยแพทย์ วิสัญญีแพทย์อย่างเข้มข้น จริงจังมากๆครับ
โรคเลือด โดยเฉพาะกลุ่มที่เลือดผิดปกติทั้งแข็งตัวมากกว่าปกติ หรือกินยาต้านการแข็งตัวของเลือด อันนี้เป็นประเด็นขัดแย้งกันมากๆนะครับ เพราะว่าบางทีผู้ป่วยก็เสี่ยงมากหากจะต้องหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือด ลิ่มเลือดอาจเกิดปัญหาขึ้นมาได้โดยเฉพาะกลุ่มที่ผ่าตัดลิ้นหัวใจเทียม แต่ถ้าไม่หยุดก็อาจมีปัญหาเลือดออกมากจากการผ่าตัดได้
การศึกษาปัจจุบันได้ให้คำแนะนำถึงการหยุดยาไว้ดีมาก ผมกล่าวคร่าวๆนะครับ คือว่าถ้าการผ่าตัดไม่ค่อยเสี่ยงเลือดออกมาก เช่นผ่าฟัน ต้อกระจก ผ่าส่องกล้อง ก็ไม่ต้องหยุดครับ หรือการผ่าที่อาจมีเลือดออกมากได้แต่ผู้ป่วยพอจะหยุดยาได้บ้าง ก็จะมีการใช้ยาที่ช่วยไม่ให้เลือดแข็งได้ดีและเลือดออกน้อยกว่ายาที่ใช้อยู่ประจำ
หรือยาต้านการแข็งตัวของเลือดกลุ่มใหม่ๆที่ออกฤทธิ์เร็วและหมดฤทธิ์เร็ว ก็แค่รอให้หมดฤทธิ์ 12-24 ชั่วโมง
รายละเอียดเรื่องนี้สำคัญมาก ผมทำลิงค์มาให้น้องๆหมอนะครับ ต้องอ่าน ผมว่านี่เป็นคำแนะนำที่ดีมากๆ
Perioperative Management of Antithrombotic Therapy
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3278059/
โรคไตนั้น ไม่ค่อยมีปัญหามากนักครับ เพราะถ้าผู้ป่วยไตวายต้องรับการฟอกเลือดอยู่แล้วการผ่าตัดก็ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงมากนัก แต่ที่ต้องสนใจคือการผ่าตัดใหญ่ที่เกี่ยวกับเลือดปริมาณมากๆ ผู้ป่วยไตเสื่อม ผู้ป่วยสูงอายุ กลุ่มนี้อาจมีปัญหาไตวายเฉียบพลันหลังจากการผ่าตัดได้ ถึงแม้อัตราการเสียชีวิตไม่สูงแต่ก็จะทำให้การรักษายาวนานและซับซ้อนมากขึ้นนะครับ
การให้สารต่างๆเพื่อป้องกันไตวายเฉียบพลัน ไม่ว่าจะเป็น N acetyl cycteine, mannitol, dopamine ยังไม่มีการศึกษายืนยันชัดเจนว่าจะเกิดประโยชน์นะครับ การประเมินให้รู้ว่าเสี่ยง การจัดการสารน้ำดีๆ และการติดตามผล ยังเป็นวิธีที่ดีที่สุดอยู่ดีครับ
โรคเบาหวานและการคุมน้ำตาล คำกล่าวที่ว่าน้ำตาลสูงจะทำให้แผลผ่าตัดหายยากหรือติดเชื้อมากขึ้นนั้น ยังไม่มีหลักฐานมาสนับสนุนนะครับ โดยทั่วไปก็แนะนำให้ควบคุมเบาหวานให้ดีก่อนผ่าตัดครับ หรือถ้าทำได้ยากก็ต้องเลยมาที่การควบคุมหลังผ่าตัด โดยการใช้ยาฉีดอินซูลิน ซึ่งผลการศึกษาปัจจุบันพบว่าถ้าเราควบคุมน้ำตาลช่วงระหว่างการผ่าตัดและหลังการผ่าตัด ให้อยู่ที่ระดับ 90-110 จะมีผลการรักษาดีกว่าปล่อยสูงๆ 120-200 นะครับ แต่ก็ต้องพิจารณาเป็นรายๆนะครับ บางคนเสี่ยงน้ำตาลต่ำก็ต้องขยับตัวเลขให้มากขึ้น
ความสำคัญอีกประการคือก่อนผ่าตัดมักจะต้องงดอาหาร ผู้ป่วยที่ฉีดยาอินซูลินหรือใช้ยากลุ่ม Gli-- ทั้งหลายจะต้องได้รับการติดตามระดับน้ำตาลตลอด และอาจต้องให้สารน้ำที่มีน้ำตาลอยู่ด้วย #เพื่อป้องกันภาวะน้ำตาลต่ำนะครับ
ยังมีมีหลากหลายประเด็นย่อยและหลากหลายแนวทาง ผมสรุปมาที่พบบ่อยๆและช่วยท่านได้ครับ ถ้าสงสัยประการใดต้องอ่านเพิ่มเติมนะครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น