septic shock ให้น้ำต่อดี หรือให้ NE ก่อนดี ?? CLOVER trials

 septic shock ออกเปเปอร์ใหม่อีกแล้ว

จากงานประชุม critical care ล่าสุด ลงสด ๆ ใน NEJM

ให้น้ำต่อดี หรือให้ NE ก่อนดี ??

เอาคนไข้ septic shock ที่ผ่านการให้น้ำมาแล้วไม่เกินสามลิตร (เฉลี่ยที่สองลิตร) มาแบ่งกลุ่มกลุ่มละ 780 คน

กลุ่ม liberal คือประเมินซ้ำถ้า macrocirculation และ lactate ยังไม่เข้าเป้า เอา MAP มากกว่า 65 ตัดสินใจให้น้ำต่อครั้งละ 500 ซีซี จะให้ NE เมื่อทีมตัดสินใจว่าการให้ NE จะเกิดประโยชน์ เรียกว่า เทน้ำก่อน

กลุ่ม restrict คือ ถ้า circulation ยังไม่ดี เริ่ม NE เลย ทางเส้นกลางหรือเส้นปลายก็ได้ ให้จนถึงเป้า ระหว่างนี้ถ้าทีมเห็นว่าจำเป็นต้องเติมน้ำ ก็เติมครั้งละ 500 ซีซี

วัดผลอัตราตายที่ 90 วัน…ผลไม่ต่างกัน

กลุ่ม restrict ใช้น้ำน้อยกว่าเกือบสองลิตร

น้ำท่วมปอดเจอในกลุ่ม liberal มากกว่าเล็กน้อย

เรื่องไตวายและต้องฟอกเลือด พบพอกัน

ใส่ท่อช่วยหายใจและ ARDS พบพอกัน

จะมีเล็กน้อยคือผู้ป่วยกลุ่มไตวายเรื้อรังจะได้ประโยชน์มากกว่าในการทำ restrictive แต่ไม่มีนัยสำคัญนะ

หลอดเลือดอักเสบ ทั้งสองกลุ่มไม่ต่างกัน และรวมพบแค่ 3 จาก 500 ทั้ง ๆ ที่ส่วนมากให้ทาง peripheral

สรุปว่าจะเลือกทางไหนก็รอดพอกัน อยากเน้นเรื่อง 2000-3000 ซีซีแรกตั้งแต่แรกที่อาจจะทำให้ผลออกมาไม่ต่างกัน และการ re-assess และ take action อย่างรวดเร็ว ที่ทำให้ไม่ต่างกัน (แม้ว่าจะเป็น pragmatic trials ก็ตามที) สำคัญคือ early

อ่านฟรี โหลดฟรี ใน NEJM ตอนนี้ (จำกัดเวลา)

ดูข้อมูลเชิงลึกและโฆษณา

โปรโมทโพสต์

ความรู้สึกทั้งหมด

439439

ยาชุดลดน้ำหนัก .. อันตรายกว่าที่คิด ไทรอยด์เป็นพิษ

 ยาชุดลดน้ำหนัก .. อันตรายกว่าที่คิด

สุภาพสตรีรายหนึ่งมาปรึกษาเนื่องจากใจสั่น มือสั่นและหวิว คล้ายจะเป็นลม ประวัติน้ำหนักลด 13 กิโลกรัมในสามเดือน !!!

แบบนี้เราจะมีการวินิจฉัยแยกโรคมากมายใช่ไหมครับ เบาหวาน ไทรอยด์เป็นพิษ กินไม่ได้จากทางเดินอาหารผิดปกติ แต่รายนี้ง่ายกว่านั้นมาก ประวัติคือ กินยาชุดลดน้ำหนักทางอินเตอร์เน็ตมาตลอด เพิ่งหยุดมาสามวันเพราะใจสั่นมาก ถามทางร้านค้า เขาบอกให้หยุดยาไปก่อนชั่วคราว ดีขึ้นให้กินใหม่

เนื่องจากผมใช้วิชาดูโหงวเฮ้งครับ สุภาพสตรีวัยแอคทีฟ อาการแบบนี้ ยาลดน้ำหนักแบบนี้ จะเกิดได้จากยาใด หรือจากโรคอื่นได้ไหม ส่วนมากที่เจอมาคือ ยาฮอร์โมนไทรอยด์ ยาขับปัสสาวะ ยาลดน้ำตาล บางรายเจอแอมเฟตามีน

ตรวจพบไทรอยด์ฮอร์โมนสูงและฮอร์โมน TSH ต่ำ สงสัยได้รับฮอร์โมนมากเกินไปที่เรียกว่า factitious hyperthyroidism ปกติเราจะเจอได้ในกรณีคนที่ต้องกินฮอร์โมนเพื่อทดแทนแต่กินเกิน อาการและการตรวจจะเหมือนไทรอยด์เป็นพิษครับ ตรวจอื่น ๆ ปกติดี (โล่งไปที)

และถ้าจะชัดเจนต้องตรวจ radio-iodine uptake จะพบว่าต่อมไทรอยด์ไม่ได้นำเข้าไอโอดีนมากขึ้น ตรวจระดับ thyroglobulin และ antithyroglobulin จะปกติดี

การรักษาคือหยุดยาฮอร์โมนไทรอยด์ มีการใช้ยา cholestyramine เพื่อลดการดูดซึมฮอร์โมน (รายนี้ไม่ได้ให้เพราะหยุดยาแล้ว) ใช้ยาต้านเบต้าลดอาการใจสั่น แล้วรอติดตามผล อาจจะนานสักหน่อยเพราะฮอร์โมนไทรอยด์จะอยู่ในร่างกายค่อนข้างนาน อย่าลืมติดตามอาการแยกโรคอื่น

โชคดีที่เขาหยุดยา โชคดีที่ยังไม่มีหัวใจเต้นผิดปกติหรือหัวใจวาย แต่โชคไม่ดีที่เขาเลือกลดน้ำหนักโดยใช้ยาที่ไม่ใช่ยาลดน้ำหนัก อันตรายที่ได้อาจถึงชีวิต

ตรวจคัดกรองแล้วจะทำอะไรต่อ

 ตรวจคัดกรองแล้วจะทำอะไรต่อ ?

อ่านเปเปอร์แล้วได้ข้อคิด เอามาบ่นให้ฟัง

หลาย ๆ คนอาจจะเคยตรวจ อาจจะเคยมีญาติพี่น้องไปทำการตรวจที่เรียกว่า การตรวจคัดกรอง คือ ตรวจก่อนเกิดโรคในตอนที่ร่างกายปกติ ยังไม่มีโรคใด

ซึ่งในความจริงแล้ว มีการตรวจไม่กี่อย่างเท่านั้นที่มีความไวมากพอที่จะแยกผู้ป่วยออกจากผู้ไม่ป่วยได้ และหลายอย่างที่เราตรวจก็ไม่ไวไม่จำเพาะ และไม่เหมาะกับการคัดกรอง ไม่ว่าจะไม่รู้ ไม่ว่าจะถูกจัดโปรแกรมให้ ไม่ว่าจะถูกบังคับจากหน่วยงาน หรือเกิดจากความเข้าใจก็ตามที

สิ่งที่เราต้องคิดเสมอก่อนที่จะตรวจคือ ตรวจแล้วจะทำอะไรต่อไป ไม่ว่าผลออกมาจะบวกหรือลบ

1.คุณอาจจะต้องตรวจต่อไปนะ เพราะการตรวจหลายอย่างยังไม่ถึงที่สุด เช่น การคัดกรองมะเร็งเต้านมด้วยแมมโมแกรม ถ้าเจออาจจะต้องตัดชิ้นเนื้อ ถ้าไม่เจอเราจะต้องตรวจอีกครั้งเมื่อไร

2.การตรวจขั้นต่อไปอาจจะไม่ง่าย ไม่สะดวกอย่างที่ผ่านมา เพราะการตรวจคัดกรองจะเลือกวิธีที่ง่าย คัดกรองได้ดีพอควร ใช้กับคนหมู่มากได้ เช่นการตรวจกรองมะเร็งปากมดลูก หากผลออกมาเป็นบวกอาจจะต้องนัดหมอ เตรียมตัวตัดชื้นเนื้อ หยุดงาน และที่สำคัญเสียค่าใช้จ่ายมากขึ้น สิทธิประโยชน์ในการคัดกรองพื้นฐานที่ได้รับ อาจจะไม่ครอบคลุมในขั้นต่อไป

3.เมื่อคิดจะตรวจต้องคิดจะเปลี่ยน ถ้าตรวจแล้วก็ช่างมันก็อย่าตรวจ เช่นการตรวจคัดกรองมะเร็งปอด ถ้าคุณยังสูบบุหรี่อยู่แล้วไม่คิดจะเลิก อย่าไปคัดกรองเลยครับ เพราะไม่ยอมลดความเสี่ยงการเกิดโรค จะไปคัดกรองทำไม

4.เมื่อได้ผลมา ใช้ผลให้คุ้มค่า หลายคนมีสมุดตรวจสุขภาพกองโต พบว่าโลหิตจางทุกครั้งแต่ไม่เคยไม่ปรึกษาแพทย์เลย เพราะตัวเองแข็งแรงดี… โอ๊ะ ๆ ฮัลโหล อย่าลืมว่า เรา..คัด..กรอง..ใน..คน..ปรก..ติ นะครับ เพื่อลดโอกาสการเกิดโรคหรือวินิจฉัยให้เร็ว รักษาได้ทัน

ยกตัวอย่างดีกว่า งานวิจัยลงใน JAMA network เขาเก็บข้อมูลคนปรกติ ความเสี่ยงทั่วไป ที่เข้ารับการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ด้วยวิธีการตรวจหาเลือดในอุจจาระ ซึ่งเป็นวิธีที่ง่าย ไม่รุกล้ำ สะดวก ราคาไม่แพง มีความไวพอสมควรแต่ไม่จำเพาะ คือถ้าบวกแล้วต้องตรวจต่อไป ข้อมูลในอเมริกา (ที่การส่องกล้องมีมากพอ แต่แพง) เก็บข้อมูลก่อนโควิด จะได้ไม่ติดขัดเรื่องการเดินทางไปตรวจ พบว่าจากผู้ที่ผลการตรวจอุจจาระผิดปกติคือพบเลือด 32769 ราย มีคนไปเข้ารับการส่องกล้องเพื่อตรวจต่อเนื่องเพียง 56% ทั้ง ๆ ที่ผลตรวจผิดปกตินะ

หลายการศึกษาวิเคราะห์ผลของการตรวจอุจจาระคัดกรองมะเร็งว่าไม่ค่อยได้ผล ส่วนหนึ่งต้องมาคิดแยกคนที่ติดตามตรวจตามคำแนะนำกับคนที่ไม่เข้ารับการตรวจด้วย อย่างในงานวิจัยนี้

ไม่ได้วิเคราะห์วารสารแบบ critical appraisal แต่มาเสนอแนวคิดในอีกมุมครับ

อ่านฟรี

Mohl JT, Ciemins EL, Miller-Wilson L, Gillen A, Luo R, Colangelo F. Rates of Follow-up Colonoscopy After a Positive Stool-Based Screening Test Result for Colorectal Cancer Among Health Care Organizations in the US, 2017-2020. JAMA Netw Open. 2023;6(1):e2251384. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.51384

ยารูมาตอยด์ในหญิงตั้งครรภ์

 สาว ๆ ที่เป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

หากคุณวางแผนจะมีลูก แนะนำควบคุมโรคให้สงบก่อน จะได้ไม่ต้องใช้ยามาก

ยาที่จำเป็นต้องใช้ตลอดแม้ว่าอาการดีแล้วคือ DMARDs ยาที่คอยต้านการอักเสบและชะลอการทำลายข้อ ในกลุ่มนี้นั้น

ถ้าวางแผนตั้งครรภ์ ไม่ควรใช้ methotrexate, leflunomide, MMF, cyclophosphamide

ส่วนสารชีวภาพ ปกติก็ไม่แนะนำตั้งครรภ์อยู่แล้วครับ และไม่ควรตั้งครรภ์หากใช้ยา rituximab, tolicizumab หรือหากทราบว่าตั้งครรภ์ต้องรีบปรึกษาแพทย์ผู้รักษาครับ

warfarin กับอาหาร

 คิดว่าหลายท่านคงรู้จักยา warfarin ยาต้านการแข็งตัวของเลือด เราใช้ในกรณีลิ่มเลือดดำอุดตัน ป้องกันอัมพาตจากหัวใจเต้นพลิ้ว และอีกหลายโรคเลือดแข็งตัวเกินปกติ ยานี้ต้องการการปรับยาตลอด เพื่อให้ค่า INR ได้ระดับที่ต้องการ

เหตุที่ปรับยายาก เพราะตัวยามีการออกฤทธิ์หลายตำแหน่ง ทำให้ผลรวมการทำงานคาดเดายาก ตัวยาต้องผ่านกลไกมากมายกว่าจะถึงตำแหน่งออกฤทธิ์ ปัจจุบันเราพบว่าเอนไซม์และยีนบางตัวส่งผลต่อจุดนี้ ยามีปฏิริยากับอาหารและยามากมาย ตรงนี้ที่จะมาเล่าให้ฟัง

เราอาจจะเคยได้ยินว่ากินยา warfarin แล้วอย่ากินผักเยอะ อย่ากินผลไม้มาก อย่ากินอาหารเสริม เพราะจะไปตีกันกันยา ระดับยาจะไม่คงที่ แล้วจริง ๆ เป็นแบบนั้นหรือไม่ มีบทความชิ้นหนึ่งจากอาจารย์เภสัช ม.นเรศวร ให้ข้อคิดและหลักฐานบางอย่างเอาไว้ น่าสนใจครับ ข้อมูลเรื่องปฏิกิริยาระหว่างอาหารและ warfarin ที่เรารู้กันเช่น น้ำทับทิม แปะก้วย คาโมไมล์ ที่ทำให้การออกฤทธิ์ของ warfarin ผิดปกตินั้น ส่วนใหญ่ (เกือบทั้งหมด) มาจากรายงานผู้ป่วยที่กินยาคู่กับสารอาหารนั้น แล้วเกิดผลข้างเคียง ซึ่ง

1. รายงานผู้ป่วย หรือ กรณีศึกษา จะมาจากผู้ป่วยหนึ่งรายหรือไม่กี่ราย ไม่ได้มีการควบคุมปัจจัยอื่น และไม่สามารถนำมาประยุกต์ใช้กับคนอื่น ๆ ได้เลย ดังนั้นข้อมูลเรื่องปฏิกิริยาจากการศึกษาเหล่านี้ ใช้เป็นข้อระวัง ข้อคิด แต่จะไปบอกว่ากิน warfarin แล้วต้องห้ามโน่น ห้ามนี่ จากการศึกษาหลักฐานอ่อน คงไม่ได้ครับ

2. ปฏิกิริยาที่ว่า ที่ทำให้ warfarin ทำงานเยอะหรือทำงานน้อย ตัวชี้วัดอาจไม่ใช่ผลการรักษา แต่ตัวชี้วัดอาจเป็นค่าการแข็งตัวเลือดที่ผิดปกติ ตัวชี้วัดอาจเป็นระดับยาในเลือดที่เปลี่ยนไป แต่ไม่ได้หมายความว่าจะทำให้การรักษามีประสิทธิผลลดลงหรือผลเสียมากขึ้น ดังนั้นจะไปห้ามทุกคน โดยอาศัยหลักฐานที่ตัวชี้วัดต่างกัน และไม่ใช่ตัวชี้วัดทางคลินิก ต้องระวังดี ๆ นะครับ

3. การศึกษาหลายอย่างศึกษาสารสกัดจากอาหาร ทำปฏิกิริยากับยา ในหลอดทดลอง เช่นเติมสารสกัดนี้ลงไป แล้วเลือดคนที่ได้ยา warfarin เกิดไม่แข็งตัวเลย จะไปห้ามการใช้อาหารนั้น ก็อาจไม่ตรงจุด เพราะในร่างกายคน ปฏิกิริยาอาจไม่เป็นไปตามนั้น หรือมีปฏิกิริยาอื่นมาควบคุมให้ปกติก็ได้

4. เอาล่ะ ถึงแม้ว่ามีการศึกษาที่ดีว่าอาหารนี้อาจมีปฏิกิริยากับ warfarin จนเกิดผลกับการรักษาจริง แต่ไม่ได้หมายความว่าเป็นอาหารนี้ 'ในทุกรูปแบบ' เช่นการศึกษาที่ใช้สารสกัดจากอาหาร จะไปแปลผลว่า ถ้ากินอาหารตามธรรมชาติแบบไม่สกัด จะเกิดผลเสียเหมือนกัน แบบนี้ไม่ได้อีก

ยกตัวอย่างมา 4 ข้อ ในวารสารฉบับเต็มมีข้อมูลมากกว่านี้ และมีสรุปหลักฐานข้อมูลอาหารที่ส่งผลอีกมากมาย อาหารที่มีหลักฐานมากและหลักฐานค่อนข้างดีมีเพียง บร็อคโคลี่และแครนเบอรี่ (ซึ่งเมืองไทยเราก็ไม่ได้กินประจำอยู่แล้ว)

สุดท้ายหากใช้ warfarin ก็จะต้องเข้ารับการประเมินค่า INR และปรับยาตลอด ต้องเข้ารับการประเมินอาหารที่กินประจำและยาที่ใช้ประจำเสมอ เพื่อประสิทธิผลการรักษาและลดโอกาสเลือดออกไม่พึงประสงค์ และใครอยากจะเปลี่ยนใจไปใช้ยาต้านการแข็งตัวเลือดกลุ่มออกฤทธิ์ตรงจุด (NOACs) ที่ไม่ต้องปรับยาตามค่า INR ก็ยังต้องคิดถึงปฏิกิริยาระหว่างยาที่มีมากไม่แพ้ warfarin เช่นกันครับ

อ่านฉบับเต็มได้ที่นี่ (ได้รับอนุญาตให้เผยแพร่แล้ว)

https://he01.tci-thaijo.org/.../article/view/249934/170559