ทักษะทางคลินิก

 นี่คืออุปกรณ์พื้นฐานที่พกในกระเป๋าครับ

หูฟัง, ไฟฉายปากกา, ไม้เคาะรีเฟล็กซ์, ไม้กดลิ้น, ไม้จิ้มฟัน, ปากกา อุปกรณ์เหล่านี้คืออุปกรณ์พื้นฐานที่สุดและคิดว่าสามารถตรวจได้มากที่สุด ที่เหลือหากต้องตรวจเพิ่มเติมสามารถนัดมาได้ส่งต่อได้

ผมทราบดีว่าเทคโนโลยีการแพทย์ปัจจุบันไปไกลมาก ไม่ว่าจะใช้รังสีนิวเคลียร์ตรวจจับโรค การตรวจลำดับเบสในดีเอ็นเอ การตรวจจับไรโบโซมของแบคทีเรีย การรักษามุ่งเป้าไปที่เซลล์ การผ่าตัดแบบใช้รังสีแกมม่า จนปัจจุบันมีหุ่นยนต์ช่วยผ่าตัด มีปัญญาประดิษฐ์ช่วยอ่านฟิล์มเอ็กซเรย์ มีฐานข้อมูลมหาศาลที่เข้าถึงได้เพียงปลายนิ้ว

ถามว่าใช้ไหม ..ใช้ ศึกษาติดตามไหม..หลงใหลเลย

แล้วทำไมยังใช้อุปกรณ์เหล่านี้อยู่

ผมเชื่อว่าการซักประวัติและการตรวจร่างกายไม่มีวันตาย ข้อมูลที่ได้คือข้อมูลจริงจากตัวคน สิ่งที่เกิดขึ้นจริง ข้อมูลนี้จะนำไปสู่การวินิจฉัยและการวินิจฉัยต้องอธิบายสิ่งเหล่านี้ได้ เป็นข้อมูลพื้นฐานที่จะตัดสินใจการรักษา ทั้งรักษาตัวโรคและรักษาอาการ

นอกเหนือจากนั้น การสื่อสารทางกาย วาจา สายตา ช่วยให้เข้าถึงคนไข้และเปิดประตูความไว้ใจอย่างที่เทคโนโลยีทำไม่ได้ การสัมผัสร่างกายยังเหนือกว่าเทคโนโลยีใด ๆ

ผมอยากให้น้อง ๆ รุ่นใหม่ อย่าเพิ่งทิ้งหลักการและวิธีพื้นฐานทางการแพทย์ แล้วไปพึ่งพิงกับเทคโนโลยีเท่านั้นทั้งหมด อยากให้ใช้วิธีการทางคลินิกพื้นฐาน บวกกับความเฉียบคมทางสติปัญญาที่สั่งสมมา ความเอาใจใส่คนไข้ เป็นสิ่งแรก แล้วกลั่นเอาการวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรคออกมาให้ได้เสียก่อน

หากไม่ได้จริง ๆ หรือจำเป็นต้องใช้เพื่อเก็บข้อมูลมากขึ้น จึงทำการส่งตรวจเพิ่มเติมโดยใช้เทคโนโลยีต่าง ๆ โดยเลือกที่เหมาะสมและคุ้มค่า

ผมยังจดจำคำพูดของครูบาอาจารย์ทั้งหลายได้จนทุกวันนี้

"อีเคจี มันแค่คลื่นไฟฟ้านะคุณหมอ เราแก้ไขคน ไม่ใช่แก้ไขอีเคจี" เมื่ออาจารย์ยื่น EKG มาให้วินิจฉัย ถามว่าคุณหมอจะถามอะไรไหม แต่ไม่มีใครถามประวัติคนไข้

"ฟิล์มปอดยังไม่ดีขึ้น ไม่เป็นไรครับ เรารักษาคน ไม่ได้รักษาฟิล์ม" เมื่ออาจารย์เทียบแผ่นฟิล์มผู้ป่วยปอดอักเสบที่รักษาและอาการดีขึ้น

"ขอให้คุณหมอหยิบผลแล็บที่ช่วยในการวินิจฉัยโรค มาสักแผ่นสิ" เมื่ออาจารย์สอนวินิจฉัยแยกโรคติดเชื้อเฉียบพลันจากประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด แล้วไม่มีใครสามารถหยิบผลแล็บที่ช่วยวินิจฉัยมาได้เลย

ผมไม่เชื่อเด็ดขาดว่าปัจจุบันนี้ น้อง ๆ หมอของเราจะพึ่งพิงเทคโนโลยีมากกว่า ถาม สังเกต ดู คลำ เคาะ ฟัง คิด และอยากให้ประชาชนทราบว่าเจตนารมณ์อันนี้จะไม่มีวันสิ้นสูญ ยังคงสืบเนื่องรุ่นต่อรุ่นต่อไปครับ

เทคโนโลยีไร้สายกับหัวใจ dual chamber leadless pacemaker

 เทคโนโลยีไร้สายกับหัวใจ

1.การรักษาโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะโดยเฉพาะหัวใจเต้นช้าจนเกิดปัญหา คือ การใส่อุปกรณ์เพื่อไปกระตุ้นหัวใจแทนเซลล์กระตุ้นหัวใจเดิม (pacemaker)

2.แต่เดิมการใส่อุปกรณ์นี้ จะใส่สายเข้าไปที่ผนังหัวใจ จะใส่สายไปชนผนังกี่ห้องก็แล้วแต่ความต้องการ หนึ่งสายหนึ่งห้อง สองสายสองห้อง สามสายสามห้อง โดยหัวโพรบ (probe) จะต่อกับสายลากยาวจากห้องหัวใจ มาที่อุปกรณ์ควบคุมที่ฝังอยู่ในใต้ผิวหนังบริเวณทรวงอก

3.อุปกรณ์นี้จะทำหน้าที่สร้างสัญญาณ สร้างไฟฟ้า ส่งสัญญาณ ถ้าเป็นเครื่องรุ่นใหม่ขึ้นจะสามารถรับสัญญาณจากสายนั้น มาประมวลผลเพิ่ม แล้วสั่งการว่าถ้าไม่มีสัญญาณจากหัวใจจะกระตุ้นไหม ถ้ามีสัญญาณมาแบบนี้จะกระตุ้นสายใดยับยั้งสายใด

4.ข้อจำกัดสำคัญของเครื่องกระตุ้นแบบมีสายคือ ติดเชื้อบริเวณเครื่องส่งสัญญาณ เพราะเป็นโพรงใต้ผิวหนัง และเกิดการเลื่อนหลุดของสายและอุปกรณ์ เนื่องจากอยู่ใต้ผิวหนังบนกล้ามเนื้อหน้าอก จะมีการขยับได้ง่ายมาก

5.ปี 2016 บริษัท Medtronic ได้รับอนุมัติการใช้เครื่องกระตุ้นไร้สายเป็นครั้งแรก เป็นเทคโนโลยีที่ใส่อุปกรณ์ที่สามารถผลิตสัญญาณ ส่งสัญญาณ ตรวจจับสัญญาณและประมวลผลได้ภายในตัวเอง อุปกรณ์จะเกาะติดกับหัวใจห้องล่างขวา ไม่ต้องมีสายให้วุ่นวาย แบตเตอรี่นานประมาณ 10 ปี

6.เกือบสิบปีที่ผ่านมา มีการพัฒนา leadless pacemaker มาตลอด ไม่ว่าจะเป็นแบตที่ยาวนานขึ้น การตรวจจับและส่งสัญญาณออกภายนอก การควบคุมอุปกรณ์จากภายนอก และสามารถเข้าเครื่อง MRI ได้ ประเทศไทยเราก็ทำได้

7.แต่สำหรับคนที่ต้องใส่สายและอุปกรณ์กระตุ้นหัวใจมากกว่าหนึ่งห้องหัวใจ ที่ต้องอาศัยการสื่อสารระหว่างสายและการประมวลผลข้อมูลระหว่างสาย จะใช้อุปกรณ์ไร้สายได้หรือยัง วันนี้เทคโนโลยีไปถึงขั้นนั้นกับ dual chamber leadless pacemaker ชื่อ Aveir ของบริษัท Abbott

8.บริษัททำการศึกษาใส่อุปกรณ์ dual chamber leadless pacemaker ในอเมริกาและยุโรป 300 ราย โดยวัดเทียบประสิทธิภาพและผลแทรกซ้อนเทียบกับการใช้อุปกรณ์แบบมีสาย ลงตีพิมพ์ใน New England Journal of Medicine เมื่อ 20 พฤษภาคมที่ผ่านมา พบว่าประสิทธิภาพและความปลอดภัยอยู่ที่ 90% เมื่อเทียบกับแบบมีสายที่ปลอดภัย 78% และประสิทธิภาพที่ประมาณ 82%

9.เป็นความก้าวหน้าใหม่ทางการแพทย์ที่น่าจะมาปิดจุดอ่อนข้อเสียของการใส่ pacemaker แบบมีสาย ทั้งแบบห้องเดียวและสองห้อง ในอนาคต อาจมีแบบสามห้องที่เราใช้ในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรงและบีบตัวไม่สอดรับกันได้ ต้องรอติดตาม

โรคหืดในหญิงตั้งครรภ์

 คนหืดเกิดท้อง และ คนท้องเกิดหืด

ล่าสุดใน JAMA เช้านี้มีรีวิวและข้อคิดของการจัดการโรคหืดในคนท้อง มีอะไรบ้างที่เราน่ารู้ (ผมหยิบ GINA ล่าสุดมาผสมด้วย เพราะ JAMA ก็อ้าง GINA)

1. คนท้องมีโอกาสโรคกำเริบได้มาก จากฮอร์โมนและการติดเชื้อ ดังนั้น ไม่ควรหยุดการรักษา ไม่ควรขาดยา ไม่แนะนำปรับยาลดลงในช่วงท้อง การลดยาแล้วกำเริบอันตรายต่อเด็ก

2.ถ้าเป็นหืดอยู่แล้ว แนะนำคุมโรคให้ดีก่อนท้อง และเมื่อท้อง "ใช้ยาเดิมต่อเนื่องได้" ข้อมูลอันตรายต่อเด็กมีน้อยมาก ยกเว้น biologic agents เช่น omalizumab

3.ถ้าจะวินิจฉัยหืดในคนท้อง ใช้ประวัติ ตรวจร่างกาย การวัดสมรรถภาพปอดได้ เกณฑ์เหมือนคนปกติ แต่ไม่แนะนำทำ methacholine challenge test

4.การติดตามโรค อาจติดตามบ่อยขึ้น เพราะมีโอกาสเหนื่อยและกำเริบ ใช้การติดตามตามปกติได้ ยกเว้นการวัด FeNO ที่ไม่มีค่าอ้างอิงในคนท้อง

5.สามารถใช้ formoterol-based คือยาขยายหลอดลมตัวนี้ออกฤทธิ์ยาวนาน และออกฤทธิ์เร็ว ใช้เป็น on-demand ได้ด้วย จะผสมกับสเตียรอยด์สูดพ่นตัวไหนก็ได้ (ประเทศเรามีทั้ง budesonide และ fluticasone) ถ้าควบคุมไม่ได้จะเพิ่มยาพ่นขยายหลอดลมออกฤทธิ์สั้นร่วมด้วยได้

6.ช่วงจะคลอดอาจใช้ยาสูดพ่นแบบออกฤทธิ์สั้นได้ ในกรณีกำเริบ หรือกันว่าจะกำเริบในห้องคลอดห้องผ่าตัด และระวังภาวะน้ำตาลต่ำในทารกด้วย

7.คลอดธรรมชาติได้ ผ่าคลอดก็ได้

8.ถ้ากำเริบระหว่างตั้งครรภ์หรือช่วงคลอด ให้การรักษาเหมือนคนปกติที่ไม่ตั้งครรภ์ ใช้ยาฉีดสเตียรอยด์ได้ แต่ถ้าจะใช้แมกนีเซียม ต้องระวังมาก ๆ

9.อันตรายจากการไม่รักษาหรือหยุดรักษา มีมากกว่าอันตรายจากยา อย่างเทียบกันไม่ได้

10.อ่านข้อ 9 และข้อ 1 อีกครั้ง สำคัญมาก

สั้น ๆ เกาต์

 สั้น ๆ ก่อนนอน

การนวดในเวลาที่เกาต์สงบ ไม่ทำให้เกาต์กำเริบ

เวลาเกาต์กำเริบ ไม่แนะนำนวด เพราะมันปวดมาก และไม่ได้ทำให้เกาต์สงบเร็วขึ้น

ถ้าเกาต์ขึ้น พยายามให้ข้อนั้นอยู่นิ่ง ๆ กินยาแก้ปวดที่เหมาะสม รอให้สงบ แล้วไปควบคุมลดการเกิดซ้ำ

เหล้าไวน์เบียร์ คือ ผู้ร้ายเบอร์หนึ่งของเกาต์

Steatorrhea อุจจาระออกมาเป็นไข

 Steatorrhea

อุจจาระออกมาเป็นไข มีไขปนออกมา มีน้ำมันปนออกมา ชำระล้างได้ยาก กลิ่นเหม็นมาก เรียกว่า steatorrhea มันแสดงว่าเราเป็นโรคนะครับ

เกิดจากการย่อยและการดูดซึมไขมันในร่างกายผิดปกติ ไม่ว่าขาดเอนไซม์ลิเปสจากตับอ่อน (ด้วยเหตุใดก็ตามเช่น ตับอ่อนอักเสบ ท่อตับอ่อนตัน) จากการขาดน้ำดีที่ช่วยย่อยไขมัน หรือจากการดูดซึมที่ผิวลำไส้ผิดปกติ การทดสอบเบื้องต้นคือส่งอุจจาระไปย้อมสี Sudan III ส่วนการวินิจฉัยที่ชัดเจนต้องเก็บอุจจาระประมาณ 72 ชั่วโมงไปตรวจวัดปริมาณไขมันในอุจจาระ

การดูดซึมไม่ได้ ย่อยไม่ได้ ไม่ใช่สิ่งดีนะครับ เพราะร่างกายจะขาดสารอาหารรุนแรง ขาดวิตามินต่าง ๆ ที่ต้องใช้ไขมันดูดซึมเช่นวิตามิน D วิตามิน K ทำให้การทำงานของเกลือแร่และระบบต่าง ๆ ที่ต้องใช้วิตามินนั้นบกพร่องไปด้วย เช่น กระดูกผิดปกติ การแข็งตัวเลือดบกพร่อง

การรักษา นอกจากรักษาตามเหตุโรคแล้วยังต้องชดเชยน้ำย่อย ชดเชยสารอาหารที่ขาด (อาจต้องชดเชยทางหลอดเลือดดำ) เรียกว่ายาวและซับซ้อนทีเดียวครับ

การสังเกตสี รูปร่าง ลักษณะอุจจาระ เป็นอีกหนึ่งการตรวจสุขภาพตัวเองที่ง่ายครับ และสำหรับคุณหมอคุณพยาบาล ต้องถามต้องซักประวัติ และใช้ประสาทสัมผัสทั้งสามในการสังเกตด้วยนะครับ สามารถช่วยวินิจฉัยและดูแลคนไข้ได้ดี (ยกเว้นประสาทการฟังและประสาทรับรสเอาไว้แล้วกัน)