ซื้ออาหาร อย่าดูแค่สีฉลากนะ ต้องอ่านรายละเอียดฉลากโภชนาการด้วยเสมอ

 ซื้ออาหาร อย่าดูแค่สีฉลากนะ ต้องอ่านรายละเอียดฉลากโภชนาการด้วยเสมอ

ปกติเราจะมีความรู้สึกเสมอว่าฉลากอาหารสีฟ้าอ่อน หมายถึง น้อยกว่า ไม่ว่าจะน้ำตาลน้อย พลังงานน้อย และดูน่าจะเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพมากกว่า

แต่ประเด็นไม่ใช่ที่สี แต่อยู่ที่ฉลากโภชนาการ ยกตัวอย่างฉลากโภชนาการสีน้ำเงิน กับสีฟ้าอ่อนอันนี้

1. เวลาเทียบ ต้องเทียบที่หน่วยบริโภคเท่ากันเสมอ แว่บแรก ฉลากสีฟ้าจะมี 2 ช้อนโต๊ะต่อหนึ่งหน่วยบริโภค แต่สีน้ำเงินนั้น หนึ่งหน่วยบริโภค แค่ 1 ช้อนโต๊ะ ก่อนจะเทียบกัน เทียบสัดส่วนให้เท่ากันด้วยนะ

2. เมื่อหน่วยบริโภคเท่ากัน คิดที่ 36 กรัม สีฟ้าจะได้พลังงานถึง 240 กิโลแคลอรี่ ส่วนสีน้ำเงินแค่ 216 กิโลแคลอรี่นะครับ

3. ไขมันรวมและไขมันอิ่มตัว สีฟ้าก็มีมากกว่าสีน้ำเงินนะครับ 19 กรัมเทียบกับ 16.8 กรัม ส่วนไขมันอิ่มตัวที่ 3.5 กรัมเทียบกับ 3.6 กรัม

4. แล้วอะไรล่ะที่สีฟ้าจะ reduced หรือ lite กว่า คำตอบคือ คาร์โบไฮเดรต ครับ สีฟ้าจะมี 6 กรัม ขณะที่สีน้ำเงินมี 9.6 กรัม

5. แต่เมื่อไปดูน้ำตาล จะพบว่าสีฟ้าน้อยกว่าก็จริงที่ 2 กรัม แต่น้อยกว่าระดับเส้นยาแดงผ่าแปด สีน้ำเงินมีน้ำตาล 2.4 กรัม เรียกได้ว่าเท่ากันแหละ

6. แล้วทำไมคาร์โบไฮเดเดรตไม่เท่ากัน คำตอบคือ ไม่รู้ ต้องโทรไปถาม แต่ที่ต้องระวังคือ มันเป็น added sugar ที่ใส่อยู่แล้ว และสีฟ้าก็แค่ไม่ใส่ added sugar

6. ดังนั้นหากเราหยิบสีฟ้า เพราะมันน้ำตาลน้อยกว่า added sugar น้อยกว่า ก็จริง แต่พลังงานไม่ได้ลดลงนะ ไขมันก็ไม่ลดลงด้วย

7. สี ไม่ได้เป็นปัจจัยเดียวที่จะมาอธิบายอาหาร การอ่านฉลากโภชนาการและพกเครื่องคิดเลข ยังสำคัญอยู่เสมอ

8. ถ้าผมเป็น รมต. จะผลักดันเรื่องความรู้การอ่านฉลากโภชนาการเข้าไปในหลักสูตรทุกระดับ ทั้งประถม มัธยม อุดม อาชีวะ ลงสื่อทุกชนิดให้ประชาชนเข้าใจ

(เลือกเรา ... พรรคนี้เซ็งจังเลย)

See insights and ads

Boost post

All reactions:

197197

รณรงค์ทุกปี เชิญชวนฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่

 รณรงค์ทุกปี เชิญชวนฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่

เริ่มเข้าฤดูฝน ไข้หวัดใหญ่ก็จะระบาด

ใกล้เปิดเทอม ไข้หวัดใหญ่ระบาด

ยังไง ๆ ไข้หวัดใหญ่ก็ระบาด

ลดการป่วยไข้หวัดใหญ่รุนแรง

ลดการเกิดโรคหลอดเลือดและหัวใจวาย

ลดการกระจายโรคเมื่อพร้อมใจกันฉีด

ลดการส่งต่อเชื้อไปสู่บุคคลที่คุณรัก

ตั้งแต่พฤษภาคมถึงมิถุนายน สามารถติดต่อได้ที่สถานพยาบาลในสังกัดของท่าน

สำหรับบัตรทอง กลุ่มที่ฉีดฟรีคือ

1) หญิงตั้งครรภ์ อายุครรภ์ 4 เดือนขึ้นไป

2) เด็กอายุ 6 เดือน ถึง 2 ปี

3) ผู้มีโรคเรื้อรัง 7 กลุ่มโรค คือ ปอดอุดกั้นเรื้อรัง หอบหืด หัวใจ หลอดเลือดสมอง ไตวาย ผู้ป่วยมะเร็งที่อยู่ระหว่างการได้รับเคมีบำบัด และเบาหวาน

4) บุคคลที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไป

5) โรคธาลัสซีเมียและผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง (รวมผู้ติดเชื้อ HIV ที่มีอาการ)

6) โรคอ้วน (น้ำหนัก > 100 กิโลกรัม หรือ BMI > 35 กิโลกรัมต่อตารางเมตร)

7) ผู้พิการทางสมองที่ช่วยเหลือตนเองไม่ได้

ทั้งนี้กรณีหญิงตั้งครรภ์นั้นมีวัคซีนไข้หวัดใหญ่ให้บริการตลอดทั้งปี

ประกันสังคมติดต่อรับฟรี : อายุตั้งแต่ 50 ปี ในผู้ประกันตนมาตรา 33 และ อายุตั้งแต่ 50 ปี ในผู้ประกันตนมาตรา 39

จ่ายเงินเอง แน่นอน ย่อมมีคนที่ไม่ได้ฟรี อยากบอกว่าไม่แพงและคุ้ม

สะดวกดี ง่าย ฉีดได้ทุกที่ (ที่ร้านผมก็มี ..แฮ่ม แอบไทอิน) ราคาต่างกันแต่ละที่ 480-800 บาท

ไปฉีดกันโดยพร้อมเพียงกัน อย่านอนหลับทับฉีด

ฉีดแล้ว ฉีดอยู่ ฉีดต่อ

ฉีดไข้หวัดใหญ่ ประเทศไทยไม่เหมือนเดิม

ไข้หวัดใหญ่ แลนด์สไลด์

นอนไม่หลับ อาการของผู้ป่วยน้ำตาลต่ำ

 เรื่องเล่าจากคลินิก : นอนไม่หลับ

สุภาพสตรีรายหนึ่ง เธอพาคุณแม่มาปรึกษาที่คลินิก ด้วยปัญหานอนไม่หลับ งีบกลางวัน พร้อมกับยาเบาหวานและความดันกองโต ได้ความว่าคุณแม่รักษาอยู่ที่รพ.อำเภอของจังหวัดหนึ่งในภาคอีสาน ระดับน้ำตาลยังคุมไม่ได้ คุณหมอเพิ่มยาให้ตลอด ล่าสุดใช้ยากินถึงสามชนิด และหากนับรวมยาทั้งหมดต้องกินถึง 11 เม็ดต่อวัน ระยะหลังนี้มีปัญหานอนไม่ค่อยหลับ ตื่นบ่อย ไปหาหมอมาหลายที่ก็ยังนอนไม่หลับ เลยอยากมาปรึกษาวิเคราะห์โรคและปรับยา

จากบันทึกประจำตัวผู้ป่วยเบาหวานพบว่า ระดับน้ำตาลสะสม HbA1c เพิ่มจาก 7.2% มาเป็น 8.0% และเพิ่มเป็น 8.4% มียากลุ่ม benzodiazepines ถึงสามชนิด

ลุงหมอ : คุณพี่ครับ ระดับน้ำตาลเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ เลยครับ กินยาสม่ำเสมอและควบคุมอาหารเคร่งครัดไหมครับ

คุณคนไข้ : สม่ำเสมอตลอดนะคะ ไม่เคยลืมเลย อาหารก็ทำตามที่รพ.สอนตลอดเลย แต่น้ำตาลก็เพิ่มขึ้น คุณหมอก็ปรับยาตามน้ำตาลที่เพิ่มมาเรื่อย ๆ เลย

ลุงหมอ : หรือน้ำตาลจะสูงจนฉี่บ่อย นอนไม่หลับนี่เพราะฉี่บ่อยหรือเปล่าครับ

คุณคนไข้ : ก็ไม่ได้ฉี่บ่อยนะคะ ฉี่ก็ไม่เยอะด้วย

คุณหมอชราหน้าหนุ่มจึงบอกให้คนไข้เล่าสิ่งที่เกิดขึ้นในแต่ละวันให้ฟัง ให้เล่าสบาย ๆ คุณคนไข้ก็เล่าให้ฟังว่าแต่ละวันตื่นเช้ามาทำอะไรบ้าง กินยากี่โมง กินข้าวอะไรบ้าง ออกกำลังกายกี่โมงวิธีอะไร และน้ำเสียงแอบหงุดหงิดว่าต้องกินยานอนหลับตั้งสองตัว

ลุงหมอ : กินยาแล้วหลับดีไหมครับ

คุณคนไข้ : ตอนหัวค่ำก็หลับดีค่ะ แต่ตื่นตอนดึกเกือบทุกคืน

ลุงหมอ : คุณตื่นมาทำไมหรือครับ เสียงดังหรือเปล่า เพราะก็ไม่ได้ปวดฉี่

คุณคนไข้ : มันหงุดหงิดค่ะ หวิว ๆ ต้องลุกไปดื่ม….(น้ำอัดลมยี่ห้อหนึ่ง) และกินขนมถึงนอนหลับได้ นี่ลูกก็ดุทุกคืน ว่าชอบลุกมากินอาหารดึก ๆ เบาหวานก็แย่ลงตลอด

ครับ … ปริศนาเริ่มคลี่คลาย เมื่อเรามีเวลาให้คนไข้เล่า มีความเชื่อใจให้กับเขา นี่คืออาการของผู้ป่วยน้ำตาลต่ำครับ ระดับยาไปทำงานสูงตอนกลางคืน น้ำตาลจึงต่ำคนไข้ทนไม่ไหวก็ลุกไปกินของหวานเพื่อแก้ไขอาการ แต่เมื่อเกิดแบบนี้ทุกคืน ๆ ระดับน้ำตาลสะสมก็เพิ่มมากขึ้น เวลาตรวจเลือด คุณหมอเห็นน้ำตาลสูงขึ้นจึงปรับเพิ่มยา เพื่อเป็นการยืนยันความคิดนี้ จึงมองดูกองยาที่ผู้ป่วยนำมา ในนั้นมียา gliclazide ขนาด 80 มิลลิกรัม กินหนึ่งเม็ดเช้าและหนึ่งเม็ดเย็น

ยาตัวนี้สามารถทำให้เกิดน้ำตาลต่ำได้ ผู้ป่วยรายนี้สูงวัย กินอาหารควบคุมเคร่งครัด เมื่อกินยาช่วงเย็นแต่ข้าวเย็นแทบไม่กิน (เพราะคุณหมอบอกว่าให้คุมอาหารเคร่งครัดขึ้น) น้ำตาลจึงไปต่ำช่วงกลางดึก

ลุงหมอ : แล้วเรื่องนอนไม่หลับล่ะครับ ได้เล่าให้คุณหมอฟังไหม

คุณคนไข้ : ก็บอกนะคะ แต่ไม่ได้เล่าแบบนี้ คุณหมอท่านคนไข้เยอะ รีบตรวจปรับยาและให้ยานอนหลับมาช่วยทุกครั้งเลย แต่ก็ยังไม่หายเสียที นี่ก็ไปหาหมอคนอื่นมาด้วยเรื่องนอนไม่หลับนะคะ แต่ไม่กล้าบอกท่าน เดี๋ยวท่านดุเอา

ลุงหมออธิบายกลไกการเกิดน้ำตาลต่ำให้ฟัง แนะนำการตรวจน้ำตาลปลายนิ้วในช่วงที่ตื่นขึ้นมากลางดึก ทำการปรับเอายา gliclazide ออก เอายานอนหลับออกทีละตัว …ผ่านไปหนึ่งสัปดาห์ อาการหิวกลางดึกหายไป ไม่ต้องตื่นมาอีก และบันทึกทุกอย่างลงในสมุดประจำตัวผู้ป่วยเบาหวาน เพื่อสื่อสารกับทีมรักษาเดิมที่ใกล้บ้านผู้ป่วย และผู้ป่วยสะดวกที่จะติดตามที่ใกล้บ้านนั้น

การทำคลินิกและมีเวลาคุยมาก ๆ สามารถทำ deep profiling กับผู้ป่วย บางทีก็แก้ไขปัญหาได้ ไม่ซับซ้อนมากเท่าที่จะเป็น อาจทำได้ยากในสถานพยาบาลภาครัฐที่คนรอให้บริการมากมาย แต่หากผู้ป่วยมีปัญหาซ้ำ ๆ เรื่องใดเรื่องหนึ่ง อาจต้องให้เวลาจุดปัญหานี้ด้วยครับ

Angioedema หรือว่า superior vena cava obstruction

 ระวังตกม้าเจ็บ โชคดีที่ไม่ใช่ตกม้าตาย Angioedema ???

กรณีส่งปรึกษา : ผู้ป่วยชายอายุ 68 ปี มีอาการหน้าบวม เป็นมาสองวัน ไม่ดีขึ้น ผู้ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงเคยได้ยา amlodipine แล้วมีอาการขาบวม จึงเปลี่ยนมาใช้ยา enalapril หลังจากใช้ยา enalapril ได้หนึ่งสัปดาห์พบว่ามีอาการไอ จึงมาพบแพทย์และได้รับการเปลี่ยนยาเป็น losartan เมื่อห้าวันก่อน หลังกินยาแล้วพบว่าหน้าบวม จึงส่งปรึกษาเพื่อพิจารณาปรับยาลดความดัน

ประวัติเดิม : ผู้ป่วยแข็งแรงดี เมื่อหนึ่งปีก่อนเข้ารับการผ่าตัดกระดูกสันหลังส่วนเอวทับเส้นประสาท ผลการตรวจก่อนการผ่าตัดปรกติดียกเว้นความดันโลหิตสูง ผลการผ่าตัดเรียบร้อยดี

อาการหน้าบวม (angioedema) มีได้หลายสาเหตุ โดยสาเหตุที่พบบ่อยคือสิ่งกระตุ้นจากภายนอกเช่นสารเคมีหรือยา สาเหตุที่พบน้อยกว่าคืออาการบวมจากระบบภูมิคุ้มกันร่างกายผิดปกติ ไม่ว่าจะเป็นภูมิคุ้มกันไวเกิน หลอดเลือดแดงอักเสบ หรือระบบคอมพลีเมนต์บกพร่อง สำหรับยาที่พบได้คือ ยาลดความดันกลุ่ม ARB และ ACEI  สำหรับคนไข้รายนี้คือ losartan 

ตัวเลขความชุกที่พบคือ 0.1% สำหรับ ARB และ 0.2% สำหรับ ACEI   นับว่าน้อยมากเลย หมายความว่าอย่าเพิ่งปักใจว่าเกิดจากยาลดความดัน

ผู้ป่วยได้รับการปรับยาเป็นยาขับปัสสาวะ และนัดมาติดตามอาการ พบว่าระดับความดันโลหิตอยู่ที่ต่ำกว่า 130/80 แต่อาการบวมที่ใบหน้าไม่ยุบลง วันที่ติดตามผลพบว่าอาการบวมลุกลามมาที่ลำคอ และมีหลอดเลือดดำที่ผิวหนังเส้นโตขึ้น เห็นชัดที่บริเวณลำคอด้านล่าง …!?!?!? 

ลองมาเรียบเรียงปัญหา problem list ทางการแพทย์ใหม่

1.หน้าบวมคอบวม มีอาการต่อเนื่องและมากขึ้นมาสิบวัน

2.หลอดเลือดดำที่ผิวหนังโป่งพองชัดขึ้นในสิบวัน

3.ได้รับยา losartan แล้วมีอาการหน้าบวม

ถ้าเราตัดข้อสามและคิดเฉพาะสองข้อแรก เราจะสงสัยหลอดเลือดดำใหญ่ที่รับเลือดจากหัว คอ ไหล่ กลับเข้าหัวใจเกิดตีบตัน (superior vena cava obstruction)  หรือคนไข้จะเกิดภาวะนี้ แล้วมาบังเอิญเห็นชัดตอนที่เปลี่ยนยาพอดี  ผู้ป่วยไม่เคยมีประวัติใส่สายสวนหลอดเลือดดังนั้นน่าจะคิดถึงการตีบตันจากภายนอกบริเวณทรวงอกด้านบนและลำคอด้านล่าง จึงส่งทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ตรงจุดที่สงสัย

ผลพบว่ามีก้อนขนาด 6x6 เซนติเมตรที่บริเวณทรวงอกเหนือต่อหัวใจ เอียงไปทางด้านขวา กดเบียดหลอดเลือด superior vena cava จนเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันภายใน เรียกว่า SVC syndrome อันเป็นภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา 

นอกจากการสืบค้นหาสาเหตุว่าก้อนนั้นคืออะไร (ส่วนใหญ่เป็นมะเร็ง) เช่น มะเร็งปอด มะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งไทรอยด์ มะเร็งไทมัส ยังต้องรีบทำการรักษาด้วยการให้ยาสเตียรอยด์และการฉายแสงเฉพาะที่เพื่อลดการกดทับ ลดอาการบวม และพิจารณาให้ยาต้านการแข็งตัวเลือดเนื่องจากมีลิ่มเลือดเกิดขึ้นแล้ว

การซักประวัติและตรวจร่างกายโดยมีอคติ (bias) หรือที่เรียกว่าตั้งธงวินิจฉัยในใจแล้ว จะทำให้เราสนใจแต่อาการโรคนั้นโดยลืมมองส่วนสำคัญอื่น ๆ ในกรณีนี้เริ่มต้นที่สงสัยผลข้างเคียงจาก losartan แต่ถ้าเรามาเริ่มต้นจากหน้าบวมคอบวม จะทำให้การวินิจฉัยแม่นยำ ครอบคลุม และโอกาสพลาดลดลง หากพลาดไป การติดตามอาการต่อเนื่อง ยังช่วยลดข้อผิดพลาดได้ระดับหนึ่งอีกด้วย

 

เบาหวานกับยาต้านการอักเสบ NSAIDs

เบาหวานกับยาต้านการอักเสบ NSAIDs

 

  ข้อมูลในปัจจุบันน่าจะเป็นที่สรุปได้ชัดเจนว่า โรคเบาหวานเพิ่มโอกาสการเกิดโรคหัวใจ ไม่ว่าจะเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบหรือกล้ามเนื้อหัวใจทำงานผิดปกติ ไม่ว่าจะเป็นตัวโรคที่ทำลายหลอดเลือดโดยตรงหรือผลข้างเคียงแทรกซ้อนจากเบาหวาน  และเช่นเดียวกันข้อมูลปัจจุบันเป็นที่สรุปได้ชัดเจนว่าการใช้ยาต้านการอักเสบชนิด NSAIDs เพิ่มโอกาสการเกิดโรคหัวใจล้มเหลว เป็นข้อควรระวังการใช้ยา NSAIDs ข้อสำคัญ

 

  แล้วถ้าผู้ป่วยเป็นเบาหวานแล้วไปใช้ยา NSAIDs ล่ะ โอกาสเกิดโรคหัวใจแทรกซ้อนจะมากขึ้นไหมเมื่อเทียบกับคนที่ไม่ใช้ยา NSAIDs ถ้าเราคิดตรรกะง่าย ๆ มันก็น่าจะเพิ่มมากกว่าจริงไหมครับ เรามาดูการศึกษาวิจัยจากเดนมาร์กที่ศึกษาประเด็นนี้กัน งานวิจัยชื่อ Heart Failure Following Anti-Inflammatory Medications in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus ลงพิมพ์ในวารสาร JACC เมื่อ 18 เมษายน 2566 

 

  มีการนำผลสรุปการศึกษานี้ไปเผยแพร่ในโลกออนไลน์และสื่อสังคมอย่างแพร่หลาย ในประเด็นที่ว่า ผู้ป่วยเบาหวานไม่ควรใช้ยา NSAIDs หากเลี่ยงได้ก็ควรเลี่ยง ซึ่งสร้างผลกระทบมาก เพราะผู้ป่วยเบาหวานมีจำนวนมาก และผู้ที่ต้องใช้ยา NSAIDs ก็มีมาก รวมทั้งยา NSAIDs ก็มีหลายชนิด ตกลงว่าเป็นอย่างไร  

 

  เรามาถอดความจากบทความแบบละเอียดเลยนะครับ โดยข้อสังเกตการวิเคราะห์ของตัวผมจะเขียนไว้เป็นอักษรสีแดง เพื่อให้เห็นต่างจากข้อความอื่นครับ  

 

  การศึกษานี้ใช้ข้อมูลจาก Nationwide Danish Registry คือคัดเลือกกลุ่มตัวอย่างที่เข้าได้กับเกณฑ์งานวิจัยนำมาเข้างานวิจัย ทำไมทำแบบนี้ได้ เพราะว่า Danish Registry มันสมบูรณ์มากครับ ออกแบบการเก็บข้อมูลดี ๆ หลังจากนั้นสามารถนำข้อมูลไปคิดแตกย่อยได้หลายการศึกษา ในการศึกษาโรคหัวใจของเดนมาร์กหลายการศึกษาก็มาจาก registry นี้ พอกันกับ registry ข้อมูลโควิดสิบเก้าของอิสราเอลที่น่าเชื่อถือและวิเคราะห์ได้มากมาย แต่ก็มีจุดอ่อนคือ เป็น registry ที่เก็บข้อมูลไว้แล้ว เกณฑ์การวิจัยบางอย่างจึงไม่สามารถเก็บได้หากไม่ได้บันทึก เช่นในการศึกษานี้ จะไม่มีข้อมูลขนาดยาของ NSAIDs ที่ใช้ เพราะใน registry ไม่มีเรื่องขนาดยา ทั้งที่ขนาดยามีความสำคัญต่อผลลัพธ์ 

 

  กลุ่มตัวอย่างคือคนอายุเกิน 18 ปีที่วินิจฉัยเบาหวานชนิดที่สองที่ไม่ได้ใช้ยา NSAIDs อย่างต่อเนื่องก่อนเกิดหัวใจล้มเหลวและไม่เคยมีโรคหัวใจล้มเหลวมาก่อน เรียกว่าตัวแปรที่ส่งผลโดยตรงได้รับการควบคุมชัดเจน  โดยติดตามคนที่ได้รับการวินิจฉัยเบาหวานระหว่างปี 1998-2021 ในผู้ป่วยกลุ่มนี้เริ่มติดตามไปจนเกิดโรคหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันเกิดขึ้น เมื่อหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันเกิดขึ้นแล้ว นำข้อมูลคนกลุ่มนี้มาวิเคราะห์หาความสัมพันธ์ว่ามีการใช้ยา NSAIDs ในช่วง 28 วันก่อนเกิดหัวใจล้มเหลวหรือไม่ โดยมีการคิดคำนวณแบบ case-crossover ด้วย นั่นคือกลุ่มที่ไม่มีหัวใจล้มเหลวนับเป็นกลุ่มควบคุม และในระยะเวลาไม่มีหัวใจล้มเหลวนั้นที่ผู้ป่วยรายที่ถูกนับเคสหัวใจล้มเหลว อาจจะถูกนับรวมเป็น historical control ด้วย จึงต้องมีการคิดแยก 14 วัน 28 วัน และ 42 วัน ก่อนจะเกิดเหตุหัวใจล้มเหลวว่าสัมพันธ์กับโรคหัวใจล้มเหลวหรือไม่ การคิดแยกจุดนี้แม้จะช่วยแยก confounder ได้ระดับหนึ่ง แต่ก็ต้องยอมรับว่าส่งผลต่อ power ของการศึกษาลดลง  

 

การศึกษาวิจัยมีการคิดแยกความสัมพันธ์แบบ pre-specified analysis เนื่องจากมีปัจจัยหลายอย่างที่ส่งผลต่อโรคหัวใจล้มเหลว ที่มีในผู้ป่วยเบาหวานไม่ว่าจะเป็นระดับ GFR , ยาที่ใช้, การใช้ยา NSAIDs มาก่อน, โรคร่วมอื่น และระดับน้ำตาลที่ควบคุมได้ แต่การคิดแยกอันนี้จะไม่ได้สมบูรณ์แบบ เนื่องจากเป็นการเก็บข้อมูลจาก registry ไม่ใช่จาก prospective cohort ที่ในวารสารเองก็ลงข้อสังเกตจุดนี้ไว้ด้วย

 

อีกประการที่สำคัญคือ exposure groups นั่นคือ NSAIDs ในการศึกษานี้เกือบทั้งหมดมีแค่ 4 ชนิดคือ diclofenac, ibuprofen สองตัวนี้สัดส่วนมากที่สุด ส่วน naproxen และ celecoxib มีใช้น้อยมาก อันนี้สำคัญ มันแสดงว่าไม่ใช่ NSAIDs ทุกตัว แถม NSAIDs สองตัวหลังตัวที่ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าส่งผลน้อยมากต่อหัวใจล้มเหลว กลับเป็นกลุ่มยาที่ใช้น้อยในงานวิจัยนี้เสียด้วย ถ้าไปดูสัดส่วนผลการศึกษาจะพบว่า ibuprofen และ diclofenac มีสัดส่วนถึง 90% ของผลการวิจัยนี้

 

และด้วยความที่งานวิจัยนี้เป็นการรวบรวมข้อมูลจาก registry (อีกแล้ว) จึงต้องทำการวิเคราะห์ subgroup และ prespecified analysis หลายขั้นตอนเพื่อตัด confounder ที่มีผลต่อการศึกษา นั่นทำให้ผลการศึกษายิ่งแปรปรวนไปมากกว่าคำถามวิจัยและ primary endpoint มากขึ้น ทำให้ต้องแปรผลด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่ง

 

คราวนี้เรามาดูผลการศึกษา พบว่าผู้ป่วยเบาหวานที่มีการใช้ยา NSAIDs เกิดโรคหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันมามากกว่าผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่ใช้ NSAIDs อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ Odd Ratio เท่ากับ 1.41 95% CI คือ 1.20 - 1.65  ประโยคนี้มีเว็บไซต์และเพจทางการแพทย์มากมายนำไปสรุปทันทีว่า ผู้ป่วยเบาหวานควรหลีกเลี่ยงการใช้ยา NSAIDs ถามว่าสรุปแบบนี้ผิดไหม ก็ไม่ผิดแต่อย่างใด แต่ว่ามันก็ไม่ใช่ผู้ป่วยเบาหวานทุกราย และไม่ใช่ผู้ป่วยทุกคนที่ใช้ยาต้านการอักเสบ ทำให้ผู้ป่วยเบาหวานหลายรายอาจขาดโอกาสการใช้ยาต้านการอักเสบเมื่อจำเป็น และอาจหลงลืมสาเหตุอื่นที่ทำให้หัวใจล้มเหลวนอกจากยา NSAIDs อีกด้วย

 

คราวนี้เรามาดูรายละเอียดเพิ่มเติมที่จะทำให้สรุปผลได้ดีขึ้น ตรงจุดมากขึ้น

 

1. baseline characteristic ที่สำคัญคือ อายุเฉลี่ยเท่ากับ 62 ปี มีผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตร่วมด้วย 43% มีการใช้ยากลุ่ม RAS blockade 41% และในผู้ที่เป็นโรคหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันนั้น อายุเฉลี่ยสูงมากคือ 76 ปี ข้อมูลจุดนี้สำคัญมาก ๆ เลยนะครับ เพราะมันบอกเราว่าไม่ใช่ผู้ป่วยเบาหวานทุกคนที่จะเสี่ยง หลัก ๆ คือ ผู้ป่วยที่อายุมาก และประเด็นสำคัญอีกอย่างคือ มีการใช้ยากลุ่ม RAS blockade อยู่เกือบครึ่ง ที่จะเพิ่มการคั่งของน้ำและเกลือเมื่อได้รับยา NSAIDs และยานี้จะใช้เมื่อใครก็ตามมีโอกาสหัวใจล้มเหลวสูง นั่นคือเป็น bias สำคัญของการศึกษานี้ 

 

2. NSAIDs ที่ส่งผลมีนัยสำคัญคือ Ibuprofen Diclofenac ส่วนตัวอื่นแม้เพิ่มโอกาสแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ จุดนี้ก็สำคัญไม่แพ้กัน ที่ยาสองตัวนี้มีผลมาก อาจเป็นเพราะยาสองตัวนี้มีสัดส่วนในการศึกษาสูงถึง 90-95% เลยทีเดียว ตัวอื่นมีน้อยจึงไม่มีพลังมากพอที่จะแสดงนัยสำคัญทางสถิติได้ เหตุผลอีกประการคือ เรารู้อยู่แล้วว่ายา naproxen มีผลน้อยที่สุดต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด การศึกษานี้จึงไม่เกิดนัยสำคัญจากยา naproxen น่าจะเป็น selection bias ที่สำคัญอีกข้อ

 

3. พบหัวใจล้มเหลวมากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มผู้ที่

• อายุมากกว่า 65 ปี ไม่ใช่เบาหวานทุกรายนะ ที่ได้ NSAIDs แล้วจะหัวใจวาย ยังเกิดกับผู้สูงวัย ที่มีโรคร่วมมากกว่าหนุ่มสาว มีความเสื่อมร่างกายมากกว่า และมียาอื่น ๆ ร่วมด้วยมากกว่า และการศึกษาย่อยของงานวิจัยนี้ก็แสดงว่า โรคร่วมและยาต่าง ๆ ส่งผลต่อหัวใจล้มเหลวอีกด้วย นั่นคือ NSAIDs ไม่ใช่ปัจจัยเดียว ที่จะมาบอกว่าตัวเดียวจะส่งผลเพิ่มหัวใจล้มเหลว
• ใช้ยา RAS blockade ร่วมด้วย การใช้ยาสองตัวนี้ร่วมกันส่งผลต่อ GFR แน่นอน ก็จะส่งผลต่อการคั่งของน้ำและเกลือ และที่สำคัญในเชิงสถิติ คือ มีผู้ใช้ RAS blockade ในการศึกษานี้สูงถึง 41% เป็น confounder ที่สำคัญมาก และพิสูจน์จากการวิเคราะห์กลุ่มย่อยว่า confounder นี้ส่งผลจริง
• ไม่เคยได้รับยา NSAIDs มาก่อน เพราะหากคนที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจล้มเหลวหรือมีโรคร่วม เขาก็จะ "ไม่ได้" รับการสั่งใช้ NSIADs มาก่อนแน่นอน ไม่ว่าเขาคนนั้นจะเป็นเบาหวานหรือไม่ก็ตามที คนที่ได้รับยา NSIADs ในการศึกษานี้จึงนับรวมคนที่มีความเสี่ยงสูงมาด้วย (อย่าลืมว่ารูปแบบการศึกษาเป็น case-crossover) 
• ตัวแปรอื่นกลับพบว่าแตกต่างกันอย่างไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ ไม่ว่าจะเป็นระดับ GFR หรือการควบคุมเบาหวานที่แบ่งโดยระดับ HbA1C ย้ำอีกทีว่าไม่ใช่ผู้ป่วยโรคเบาหวานทุกราย และไม่ใช่ NSAIDs ทุกตัว

 

เรียกว่าด้วยรูปแบบการศึกษาเองที่ใช้ historical control ร่วมกับการดึงข้อมูลจาก registry ทำให้ strength  ของการศึกษานี้ไม่แข็งแรง โอกาสเกิด type I error สูงมาก จึงไม่สามารถบอกได้ว่าจริงในทุกกรณี ทางออกต้องใช้การวิจัยที่เป็น prospective observational cohort ที่มีข้อมูลตัวแปรครบ และมีการคิด prespecified analysis พร้อมกัน 

 

ส่วนจะยกข้อความไปเตือนว่าผู้ป่วยเบาหวาน ควรระมัดระวังเสมอในการใช้ยา NSAIDs เนื่องจากเพิ่มโอกาสการเกิดหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน โดยเฉพาะกลุ่มผู้สูงวัย กลุ่มที่มีโรคร่วมและได้รับยาหลายตัว แบบนี้ไม่น่าผิดจากข้อเท็จจริงในการศึกษา  แต่จะประกาศเป็น contraindicationของการใช้ยา NSIADs อาจจะเกิดข้อสรุปจากงานวิจัยไปพอสมควรครับ