ระวังตกม้าเจ็บ โชคดีที่ไม่ใช่ตกม้าตาย Angioedema ???
กรณีส่งปรึกษา : ผู้ป่วยชายอายุ 68 ปี มีอาการหน้าบวม เป็นมาสองวัน ไม่ดีขึ้น ผู้ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงเคยได้ยา amlodipine แล้วมีอาการขาบวม จึงเปลี่ยนมาใช้ยา enalapril หลังจากใช้ยา enalapril ได้หนึ่งสัปดาห์พบว่ามีอาการไอ จึงมาพบแพทย์และได้รับการเปลี่ยนยาเป็น losartan เมื่อห้าวันก่อน หลังกินยาแล้วพบว่าหน้าบวม จึงส่งปรึกษาเพื่อพิจารณาปรับยาลดความดัน
ประวัติเดิม : ผู้ป่วยแข็งแรงดี เมื่อหนึ่งปีก่อนเข้ารับการผ่าตัดกระดูกสันหลังส่วนเอวทับเส้นประสาท ผลการตรวจก่อนการผ่าตัดปรกติดียกเว้นความดันโลหิตสูง ผลการผ่าตัดเรียบร้อยดี
อาการหน้าบวม (angioedema) มีได้หลายสาเหตุ โดยสาเหตุที่พบบ่อยคือสิ่งกระตุ้นจากภายนอกเช่นสารเคมีหรือยา สาเหตุที่พบน้อยกว่าคืออาการบวมจากระบบภูมิคุ้มกันร่างกายผิดปกติ ไม่ว่าจะเป็นภูมิคุ้มกันไวเกิน หลอดเลือดแดงอักเสบ หรือระบบคอมพลีเมนต์บกพร่อง สำหรับยาที่พบได้คือ ยาลดความดันกลุ่ม ARB และ ACEI สำหรับคนไข้รายนี้คือ losartan
ตัวเลขความชุกที่พบคือ 0.1% สำหรับ ARB และ 0.2% สำหรับ ACEI นับว่าน้อยมากเลย หมายความว่าอย่าเพิ่งปักใจว่าเกิดจากยาลดความดัน
ผู้ป่วยได้รับการปรับยาเป็นยาขับปัสสาวะ และนัดมาติดตามอาการ พบว่าระดับความดันโลหิตอยู่ที่ต่ำกว่า 130/80 แต่อาการบวมที่ใบหน้าไม่ยุบลง วันที่ติดตามผลพบว่าอาการบวมลุกลามมาที่ลำคอ และมีหลอดเลือดดำที่ผิวหนังเส้นโตขึ้น เห็นชัดที่บริเวณลำคอด้านล่าง …!?!?!?
ลองมาเรียบเรียงปัญหา problem list ทางการแพทย์ใหม่
1.หน้าบวมคอบวม มีอาการต่อเนื่องและมากขึ้นมาสิบวัน
2.หลอดเลือดดำที่ผิวหนังโป่งพองชัดขึ้นในสิบวัน
3.ได้รับยา losartan แล้วมีอาการหน้าบวม
ถ้าเราตัดข้อสามและคิดเฉพาะสองข้อแรก เราจะสงสัยหลอดเลือดดำใหญ่ที่รับเลือดจากหัว คอ ไหล่ กลับเข้าหัวใจเกิดตีบตัน (superior vena cava obstruction) หรือคนไข้จะเกิดภาวะนี้ แล้วมาบังเอิญเห็นชัดตอนที่เปลี่ยนยาพอดี ผู้ป่วยไม่เคยมีประวัติใส่สายสวนหลอดเลือดดังนั้นน่าจะคิดถึงการตีบตันจากภายนอกบริเวณทรวงอกด้านบนและลำคอด้านล่าง จึงส่งทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ตรงจุดที่สงสัย
ผลพบว่ามีก้อนขนาด 6x6 เซนติเมตรที่บริเวณทรวงอกเหนือต่อหัวใจ เอียงไปทางด้านขวา กดเบียดหลอดเลือด superior vena cava จนเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันภายใน เรียกว่า SVC syndrome อันเป็นภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
นอกจากการสืบค้นหาสาเหตุว่าก้อนนั้นคืออะไร (ส่วนใหญ่เป็นมะเร็ง) เช่น มะเร็งปอด มะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งไทรอยด์ มะเร็งไทมัส ยังต้องรีบทำการรักษาด้วยการให้ยาสเตียรอยด์และการฉายแสงเฉพาะที่เพื่อลดการกดทับ ลดอาการบวม และพิจารณาให้ยาต้านการแข็งตัวเลือดเนื่องจากมีลิ่มเลือดเกิดขึ้นแล้ว
การซักประวัติและตรวจร่างกายโดยมีอคติ (bias) หรือที่เรียกว่าตั้งธงวินิจฉัยในใจแล้ว จะทำให้เราสนใจแต่อาการโรคนั้นโดยลืมมองส่วนสำคัญอื่น ๆ ในกรณีนี้เริ่มต้นที่สงสัยผลข้างเคียงจาก losartan แต่ถ้าเรามาเริ่มต้นจากหน้าบวมคอบวม จะทำให้การวินิจฉัยแม่นยำ ครอบคลุม และโอกาสพลาดลดลง หากพลาดไป การติดตามอาการต่อเนื่อง ยังช่วยลดข้อผิดพลาดได้ระดับหนึ่งอีกด้วย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น