เบาหวานกับยาต้านการอักเสบ
NSAIDs
ข้อมูลในปัจจุบันน่าจะเป็นที่สรุปได้ชัดเจนว่า
โรคเบาหวานเพิ่มโอกาสการเกิดโรคหัวใจ
ไม่ว่าจะเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบหรือกล้ามเนื้อหัวใจทำงานผิดปกติ
ไม่ว่าจะเป็นตัวโรคที่ทำลายหลอดเลือดโดยตรงหรือผลข้างเคียงแทรกซ้อนจากเบาหวาน และเช่นเดียวกันข้อมูลปัจจุบันเป็นที่สรุปได้ชัดเจนว่าการใช้ยาต้านการอักเสบชนิด
NSAIDs เพิ่มโอกาสการเกิดโรคหัวใจล้มเหลว
เป็นข้อควรระวังการใช้ยา NSAIDs ข้อสำคัญ
แล้วถ้าผู้ป่วยเป็นเบาหวานแล้วไปใช้ยา NSAIDs ล่ะ โอกาสเกิดโรคหัวใจแทรกซ้อนจะมากขึ้นไหมเมื่อเทียบกับคนที่ไม่ใช้ยา NSAIDs ถ้าเราคิดตรรกะง่าย ๆ มันก็น่าจะเพิ่มมากกว่าจริงไหมครับ เรามาดูการศึกษาวิจัยจากเดนมาร์กที่ศึกษาประเด็นนี้กัน งานวิจัยชื่อ Heart Failure Following Anti-Inflammatory Medications in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus ลงพิมพ์ในวารสาร JACC เมื่อ 18 เมษายน 2566
มีการนำผลสรุปการศึกษานี้ไปเผยแพร่ในโลกออนไลน์และสื่อสังคมอย่างแพร่หลาย
ในประเด็นที่ว่า ผู้ป่วยเบาหวานไม่ควรใช้ยา NSAIDs หากเลี่ยงได้ก็ควรเลี่ยง
ซึ่งสร้างผลกระทบมาก เพราะผู้ป่วยเบาหวานมีจำนวนมาก และผู้ที่ต้องใช้ยา NSAIDs ก็มีมาก รวมทั้งยา NSAIDs ก็มีหลายชนิด
ตกลงว่าเป็นอย่างไร
เรามาถอดความจากบทความแบบละเอียดเลยนะครับ
โดยข้อสังเกตการวิเคราะห์ของตัวผมจะเขียนไว้เป็นอักษรสีแดง
เพื่อให้เห็นต่างจากข้อความอื่นครับ
การศึกษานี้ใช้ข้อมูลจาก Nationwide Danish Registry คือคัดเลือกกลุ่มตัวอย่างที่เข้าได้กับเกณฑ์งานวิจัยนำมาเข้างานวิจัย
ทำไมทำแบบนี้ได้ เพราะว่า Danish Registry มันสมบูรณ์มากครับ ออกแบบการเก็บข้อมูลดี ๆ หลังจากนั้นสามารถนำข้อมูลไปคิดแตกย่อยได้หลายการศึกษา
ในการศึกษาโรคหัวใจของเดนมาร์กหลายการศึกษาก็มาจาก registry นี้ พอกันกับ registry ข้อมูลโควิดสิบเก้าของอิสราเอลที่น่าเชื่อถือและวิเคราะห์ได้มากมาย แต่ก็มีจุดอ่อนคือ
เป็น registry ที่เก็บข้อมูลไว้แล้ว
เกณฑ์การวิจัยบางอย่างจึงไม่สามารถเก็บได้หากไม่ได้บันทึก เช่นในการศึกษานี้
จะไม่มีข้อมูลขนาดยาของ NSAIDs ที่ใช้ เพราะใน registry
ไม่มีเรื่องขนาดยา
ทั้งที่ขนาดยามีความสำคัญต่อผลลัพธ์
กลุ่มตัวอย่างคือคนอายุเกิน 18 ปีที่วินิจฉัยเบาหวานชนิดที่สองที่ไม่ได้ใช้ยา
NSAIDs อย่างต่อเนื่องก่อนเกิดหัวใจล้มเหลวและไม่เคยมีโรคหัวใจล้มเหลวมาก่อน เรียกว่าตัวแปรที่ส่งผลโดยตรงได้รับการควบคุมชัดเจน โดยติดตามคนที่ได้รับการวินิจฉัยเบาหวานระหว่างปี
1998-2021 ในผู้ป่วยกลุ่มนี้เริ่มติดตามไปจนเกิดโรคหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันเกิดขึ้น
เมื่อหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันเกิดขึ้นแล้ว
นำข้อมูลคนกลุ่มนี้มาวิเคราะห์หาความสัมพันธ์ว่ามีการใช้ยา NSAIDs ในช่วง 28 วันก่อนเกิดหัวใจล้มเหลวหรือไม่
โดยมีการคิดคำนวณแบบ case-crossover ด้วย นั่นคือกลุ่มที่ไม่มีหัวใจล้มเหลวนับเป็นกลุ่มควบคุม
และในระยะเวลาไม่มีหัวใจล้มเหลวนั้นที่ผู้ป่วยรายที่ถูกนับเคสหัวใจล้มเหลว
อาจจะถูกนับรวมเป็น historical control ด้วย จึงต้องมีการคิดแยก 14 วัน 28 วัน และ 42 วัน
ก่อนจะเกิดเหตุหัวใจล้มเหลวว่าสัมพันธ์กับโรคหัวใจล้มเหลวหรือไม่
การคิดแยกจุดนี้แม้จะช่วยแยก confounder
ได้ระดับหนึ่ง
แต่ก็ต้องยอมรับว่าส่งผลต่อ power
ของการศึกษาลดลง
การศึกษาวิจัยมีการคิดแยกความสัมพันธ์แบบ
pre-specified analysis เนื่องจากมีปัจจัยหลายอย่างที่ส่งผลต่อโรคหัวใจล้มเหลว
ที่มีในผู้ป่วยเบาหวานไม่ว่าจะเป็นระดับ GFR , ยาที่ใช้, การใช้ยา NSAIDs มาก่อน, โรคร่วมอื่น
และระดับน้ำตาลที่ควบคุมได้ แต่การคิดแยกอันนี้จะไม่ได้สมบูรณ์แบบ
เนื่องจากเป็นการเก็บข้อมูลจาก registry
ไม่ใช่จาก prospective cohort ที่ในวารสารเองก็ลงข้อสังเกตจุดนี้ไว้ด้วย
อีกประการที่สำคัญคือ exposure groups นั่นคือ NSAIDs ในการศึกษานี้เกือบทั้งหมดมีแค่ 4 ชนิดคือ diclofenac, ibuprofen สองตัวนี้สัดส่วนมากที่สุด
ส่วน naproxen และ celecoxib มีใช้น้อยมาก อันนี้สำคัญ มันแสดงว่าไม่ใช่ NSAIDs ทุกตัว แถม NSAIDs สองตัวหลังตัวที่ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าส่งผลน้อยมากต่อหัวใจล้มเหลว
กลับเป็นกลุ่มยาที่ใช้น้อยในงานวิจัยนี้เสียด้วย ถ้าไปดูสัดส่วนผลการศึกษาจะพบว่า
ibuprofen และ diclofenac มีสัดส่วนถึง 90%
ของผลการวิจัยนี้
และด้วยความที่งานวิจัยนี้เป็นการรวบรวมข้อมูลจาก
registry (อีกแล้ว)
จึงต้องทำการวิเคราะห์ subgroup และ prespecified analysis หลายขั้นตอนเพื่อตัด confounder ที่มีผลต่อการศึกษา นั่นทำให้ผลการศึกษายิ่งแปรปรวนไปมากกว่าคำถามวิจัยและ
primary endpoint มากขึ้น ทำให้ต้องแปรผลด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่ง
คราวนี้เรามาดูผลการศึกษา
พบว่าผู้ป่วยเบาหวานที่มีการใช้ยา NSAIDs เกิดโรคหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันมามากกว่าผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่ใช้
NSAIDs อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
Odd Ratio เท่ากับ 1.41 95% CI คือ 1.20 - 1.65 ประโยคนี้มีเว็บไซต์และเพจทางการแพทย์มากมายนำไปสรุปทันทีว่า
ผู้ป่วยเบาหวานควรหลีกเลี่ยงการใช้ยา NSAIDs ถามว่าสรุปแบบนี้ผิดไหม
ก็ไม่ผิดแต่อย่างใด แต่ว่ามันก็ไม่ใช่ผู้ป่วยเบาหวานทุกราย
และไม่ใช่ผู้ป่วยทุกคนที่ใช้ยาต้านการอักเสบ
ทำให้ผู้ป่วยเบาหวานหลายรายอาจขาดโอกาสการใช้ยาต้านการอักเสบเมื่อจำเป็น
และอาจหลงลืมสาเหตุอื่นที่ทำให้หัวใจล้มเหลวนอกจากยา NSAIDs อีกด้วย
คราวนี้เรามาดูรายละเอียดเพิ่มเติมที่จะทำให้สรุปผลได้ดีขึ้น
ตรงจุดมากขึ้น
1. baseline characteristic ที่สำคัญคือ อายุเฉลี่ยเท่ากับ 62 ปี มีผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตร่วมด้วย
43% มีการใช้ยากลุ่ม RAS blockade 41% และในผู้ที่เป็นโรคหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันนั้น อายุเฉลี่ยสูงมากคือ 76 ปี ข้อมูลจุดนี้สำคัญมาก
ๆ เลยนะครับ เพราะมันบอกเราว่าไม่ใช่ผู้ป่วยเบาหวานทุกคนที่จะเสี่ยง หลัก ๆ คือ
ผู้ป่วยที่อายุมาก และประเด็นสำคัญอีกอย่างคือ มีการใช้ยากลุ่ม RAS blockade อยู่เกือบครึ่ง ที่จะเพิ่มการคั่งของน้ำและเกลือเมื่อได้รับยา NSAIDs และยานี้จะใช้เมื่อใครก็ตามมีโอกาสหัวใจล้มเหลวสูง
นั่นคือเป็น bias สำคัญของการศึกษานี้
2. NSAIDs ที่ส่งผลมีนัยสำคัญคือ Ibuprofen Diclofenac ส่วนตัวอื่นแม้เพิ่มโอกาสแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ จุดนี้ก็สำคัญไม่แพ้กัน
ที่ยาสองตัวนี้มีผลมาก อาจเป็นเพราะยาสองตัวนี้มีสัดส่วนในการศึกษาสูงถึง 90-95% เลยทีเดียว
ตัวอื่นมีน้อยจึงไม่มีพลังมากพอที่จะแสดงนัยสำคัญทางสถิติได้ เหตุผลอีกประการคือ
เรารู้อยู่แล้วว่ายา naproxen มีผลน้อยที่สุดต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด
การศึกษานี้จึงไม่เกิดนัยสำคัญจากยา naproxen น่าจะเป็น selection bias ที่สำคัญอีกข้อ
3. พบหัวใจล้มเหลวมากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มผู้ที่
- อายุมากกว่า 65 ปี ไม่ใช่เบาหวานทุกรายนะ
ที่ได้ NSAIDs แล้วจะหัวใจวาย
ยังเกิดกับผู้สูงวัย ที่มีโรคร่วมมากกว่าหนุ่มสาว มีความเสื่อมร่างกายมากกว่า
และมียาอื่น ๆ ร่วมด้วยมากกว่า และการศึกษาย่อยของงานวิจัยนี้ก็แสดงว่า
โรคร่วมและยาต่าง ๆ ส่งผลต่อหัวใจล้มเหลวอีกด้วย นั่นคือ NSAIDs ไม่ใช่ปัจจัยเดียว
ที่จะมาบอกว่าตัวเดียวจะส่งผลเพิ่มหัวใจล้มเหลว
- ใช้ยา RAS blockade ร่วมด้วย การใช้ยาสองตัวนี้ร่วมกันส่งผลต่อ
GFR แน่นอน
ก็จะส่งผลต่อการคั่งของน้ำและเกลือ และที่สำคัญในเชิงสถิติ คือ มีผู้ใช้ RAS blockade ในการศึกษานี้สูงถึง 41% เป็น confounder ที่สำคัญมาก และพิสูจน์จากการวิเคราะห์กลุ่มย่อยว่า confounder นี้ส่งผลจริง
- ไม่เคยได้รับยา NSAIDs มาก่อน เพราะหากคนที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจล้มเหลวหรือมีโรคร่วม
เขาก็จะ "ไม่ได้" รับการสั่งใช้ NSIADs มาก่อนแน่นอน
ไม่ว่าเขาคนนั้นจะเป็นเบาหวานหรือไม่ก็ตามที คนที่ได้รับยา NSIADs ในการศึกษานี้จึงนับรวมคนที่มีความเสี่ยงสูงมาด้วย
(อย่าลืมว่ารูปแบบการศึกษาเป็น case-crossover)
- ตัวแปรอื่นกลับพบว่าแตกต่างกันอย่างไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ
ไม่ว่าจะเป็นระดับ GFR หรือการควบคุมเบาหวานที่แบ่งโดยระดับ HbA1C
ย้ำอีกทีว่าไม่ใช่ผู้ป่วยโรคเบาหวานทุกราย
และไม่ใช่ NSAIDs ทุกตัว
เรียกว่าด้วยรูปแบบการศึกษาเองที่ใช้ historical control ร่วมกับการดึงข้อมูลจาก registry ทำให้ strength ของการศึกษานี้ไม่แข็งแรง
โอกาสเกิด type I error สูงมาก จึงไม่สามารถบอกได้ว่าจริงในทุกกรณี
ทางออกต้องใช้การวิจัยที่เป็น prospective
observational cohort ที่มีข้อมูลตัวแปรครบ และมีการคิด prespecified analysis พร้อมกัน
ส่วนจะยกข้อความไปเตือนว่าผู้ป่วยเบาหวาน
ควรระมัดระวังเสมอในการใช้ยา NSAIDs
เนื่องจากเพิ่มโอกาสการเกิดหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน
โดยเฉพาะกลุ่มผู้สูงวัย กลุ่มที่มีโรคร่วมและได้รับยาหลายตัว
แบบนี้ไม่น่าผิดจากข้อเท็จจริงในการศึกษา แต่จะประกาศเป็น contraindicationของการใช้ยา NSIADs อาจจะเกิดข้อสรุปจากงานวิจัยไปพอสมควรครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น