ภาพจากงานปาฐกถา วิกิจ วีรานุวัตต์ ประจำปี 2563

 ภาพจากงานปาฐกถา วิกิจ วีรานุวัตต์ ประจำปี 2563 โดย ศ.กิตติคุณ นพ. วิศิษฏ์ สิตปรีชา เรื่อง ชีวิต งาน และปรัชญา

อาจารย์บรรยายถึงหนึ่งในปรัชญาการทำงานคือ อิทธิบาท 4

เป็นหลักการและปรัชญาที่ผมยึดถือมาตลอดชีวิต และหากใช้ปรัชญานี้ ร่วมกับการคิดอย่างเกิดปัญญา ทั้งจากการฟัง การคิด และการนำไปใช้ จะแก้ไขปัญหาและประสบความสำเร็จได้ดี

ฝากถึงน้อง ๆ ที่เพิ่งก้าวมาในวิชาชีพ ถึงหลักการที่ดี อิทธิบาท 4 นี้ น่าจะช่วยให้น้อง ๆ ผ่านความยากลำบากต่าง ๆ ไปได้ดี

และถ้าต้องการเข้าใจให้ลึกซึ้ง พี่แนะนำหนังสือหนึ่งเล่มที่น้องควรอ่านครับ คืองานพระราชนิพนธ์เรื่อง "พระมหาชนก"

สรุปเรื่อง วัคซีนไข้หวัดใหญ่ ที่เกิดปัญหาในเกาหลี

 สรุปเรื่อง วัคซีนไข้หวัดใหญ่ ที่เกิดปัญหาในเกาหลี

- ชุดที่จำหน่ายในไทย เป็นคนละล็อตกับที่เกิดปัญหา

- หลังจากสืบสวนสาเหตุ พบว่าไม่ได้เกิดจากวัคซีน ทางการเกาหลีก็ให้ฉีดต่อหลังสอบสวน

- วัคซีนทุกชนิด ทั้งจากงานวิจัยและชีวิตจริง เกิดผลข้างเคียงได้เหมือนกับยาทุกตัว ก่อนการรับรองการใช้ จะมีหลักฐานที่มากพอว่าผลเสียไม่มากเกินกว่าเกณฑ์มาตรฐาน และผลดีเกิดมากกว่าผลเสียอย่างมาก

- ณ วันนี้ ประโยชน์จากวัคซีน ในการลดความรุนแรงของโรค ลดผลแทรกซ้อนของโรค ลดการแพร่กระจาย ปกป้องคนรอบข้าง มีมากกว่าผลเสียอย่างมหาศาล คำแนะนำปัจจุบัน "แนะนำให้ฉีดต่อไป ฉีดทุกปี ปีละหนึ่งเข็มหนึ่งครั้ง"

จบข่าว แยกย้าย

แนวทางในการวินิจฉัยและรักษาโรคอ้วน พ.ศ. 2562

 เรื่องน่ารู้จาก แนวทางในการวินิจฉัยและรักษาโรคอ้วน พ.ศ. 2562 จากชมรมโรคอ้วนแห่งประเทศไทย โดย อ.ชัยชาญ ดีโรจน์วงศ์  วันที่ 29 ตุลาคม 2563

1. โรคอ้วน ความสำคัญคือปริมาณไขมันในตัวเพิ่มจนเกิดปัญหา ปริมาณไขมันนะครับ แต่ว่าวัดยาก ทางปฏิบัติจะใช้ค่าดัชนีมวลกายที่มากกว่า 25 ถือว่าอ้วน และมีการวัดรอบเอว (waist circumference) ค่าที่มากกว่า 90 เซนติเมตรสำหรับชาย หรือมากกว่า 80 เซนติเมตรสำหรับหญิง โดยการวัดจะวัดที่กึ่งกลางของขอบล่างซี่โครงซี่สุดท้ายกับขอบบนของกระดูกสะโพก  ยิ่งน้ำหนักตัวมาก จะเพิ่มโอกาสการเกิดโรคเบาหวาน ความดัน ไตเสื่อม หัวใจ โรคข้อและกระดูก และเพิ่มโอกาสเกิดมะเร็งด้วย 🔴🔴 ดังนั้นอย่าปล่อยให้ตัวเองอ้วนนะครับ🔴🔴

2. การลดน้ำหนัก 🔴🔴จะต้องทำอย่างจริงจังและสม่ำเสมอ🔴🔴 ไม่สามารถใช้วิธีใดวิธีหนึ่งวิธีเดียว ดังนั้นการปรับความคิด ปรับทัศนคติจึงสำคัญมากเป็นอันดับหนึ่ง ให้พร้อมและตระหนักอย่างจริงจัง ไม่อย่างนั้นก็ทำเพียงชั่วคราวแล้วเลิก น้ำหนักก็ขึ้นมาอีก เสียเวลาและเสียทรัพยากรที่ลงแรงไป 

3. ต่อจากข้อสองนะ ด้วยความที่ต้องทำไปตลอด ดังนั้น แต่ละคนจะต้องหาจุดที่เหมาะสมกับตัวเองที่สามารถทำได้จริงในระยะยาว ตัวเองเข้าใจ ครอบครัวเข้าใจ ติดตามตั้งเป้ากับหมอที่รักษา  คิดด้วยว่าวิธีที่เราใช้นั้นมันสามารถทำได้จริง เช่น อาหารลดน้ำหนักสูตรต่าง ๆ ที่เราฟังคนนั้นคนนี้มา แล้วเอามาใช้ แต่มันอาจจะแพง ทำอาหารยาก ไม่สะดวกกับการใช้ชีวิต แบบนี้จะทำได้ไม่นานและล้มเหลว 🔴🔴เลือกที่เหมาะกับตัวเอง🔴🔴

4. หลักสำคัญของการลดความอ้วนคือ "ลดพลังงานที่นำเข้า โดยสารอาหารและโภชนาการเพียงพอ" คิดพลังงานเป็นหลักเลยนะครับ คร่าว ๆ คือ เราต้องการพลังงานต่อวันเท่าไร (ใช้และเก็บ) แล้วลดจากนั้นไป 500 กิโลแคลอรี่ในแต่ละขั้น จะทำให้ไม่ลำบากจนล้มเหลว จะได้ไม่เด้ง ไม่โยโย่  เมื่อได้เป้าแต่ละขั้นจึงมาพิจารณาปรับเป้าหมายใหม่ต่อไป 🔴🔴ค่อย ๆ ไปทีละขั้น🔴🔴

5. อาหารสูตรใด แบบใด ไม่ว่าจะคาร์บต่ำ ไขมันต่ำ การทำ Intermittent fasting หรือจะใช้อาหารสูตรต่าง ๆ พบว่า สุดท้ายปลายทางที่ประมาณหนึ่งปี น้ำหนักที่ลดลงก็พอ ๆ กัน ไขมันสะสมก็ลดพอ ๆ กัน 🔴🔴ดังนั้นให้เลือกสูตรที่เราสามารถทำได้ในระยะยาว🔴🔴 เพราะหากโหมลดพลังงานมาก จะทำได้แค่ช่วงสั้น ๆ แล้วล้มเหลว 

6. สูตรที่ทางชมรมแนะนำ เป็นสูตรที่เรียกว่า balanced low calorie diet คือกินอาหารให้ครบทุกหมู่ ไม่ได้เน้นว่าจะลดอะไรเด่นกว่าอะไร แต่ลดพลังงานโดยรวมลง อย่างที่เขียนในข้อสี่ อาหารสูตรนี้จะมีการลดลงของน้ำหนักไม่มาก แต่จะสามารถทำได้ในระยะยาว จะเห็นผลการลดน้ำหนักในระยะยาวตั้งแต่ 10-12 เดือนขึ้นไป 🔴🔴เน้นคือ ทำต่อเนื่อง อย่าดีแตก🔴🔴

7. การออกกำลังกายร่วมด้วยเป็นสิ่งสำคัญมาก เพราะจะช่วยให้เราเผาผลาญพลังงานได้ดี ช่วยรักษามวลกล้ามเนื้อไม่ให้หายไป เวลาลดน้ำหนักจะลดพร้อมกันทั้งไขมันและกล้ามเนื้อ แต่เราไม่อยากลดกล้ามเนื้อ จึงต้องออกกำลังกายหรือ🔴🔴เพิ่มกิจกรรมที่ทำในแต่ละวันให้มากขึ้น เดินไกลขึ้น ขึ้นบันได 🔴🔴

8. ยาลดน้ำหนัก จะใช้เมื่อมีข้อบ่งชี้ โดยการควบคุมของแพทย์ มีการติดตามผลข้างเคียงอย่างสม่ำเสมอ ถ้าใช้แล้วน้ำหนักไม่ลดลงก็ให้เลิกใช้ และที่สำคัญจะต้องผ่านการควบคุมอาหาร ออกกำลังกาย และปรับทัศนคติมาระยะหนึ่งแล้ว จึงพิจารณาใช้ เพราะผลลดน้ำหนักของยามีเพียงชั่วคราว เลิกกินก็น้ำหนักเด้ง **หากไม่ทำการควบคุมอาหารและออกกำลังกายจนเต็มที่เสียก่อน**

9. ยาลดน้ำหนักที่มีใช้ในไทย

▪phentermine/diethypropion  ออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทรุนแรง ต้องใช้ภายใต้การควบคุม ใช้นานเกินไปอาจเกิดภาวะทางจิตประสาทได้

▪orlistat ลดการย่อยไขมันที่ลำไส้ ลดน้ำหนักได้น้อย ประมาณ 3 กิโลกรัมในสี่ปี ข้อเสียคือ อุจจาระมันมาก อาจมีไขมันไหลออกทางทวารหนัก และขาดวิตามินละลายในไขมันหากใช้นาน ๆ 

▪liraglutide ยาเบาหวานที่มีผลน้ำหนักลดลง แต่ใช้มากกว่ารักษาเบาหวานสองเท่าคือ 3 มิลลิกรัมต่อวัน ราคาแพงแต่ลดน้ำหนักไม่มาก

10. การผ่าตัด ทำเมื่อน้ำหนักมากคือดัชนีมวลกายมากกว่า 40 หรือดัชนีมวลกายมากกว่า 35 และมีโรคร่วมที่หากอ้วนจะแย่ลง โดยต้องผ่านการควบคุมอาหารและออกกำลังกายมาเต็มที่แล้ว การผ่าตัดคือการผ่าตัดบายพาสกระเพาะและลำไส้ หรือตัดพื้นที่กระเพาะออกไป (การใส่บอลลูนกระเพาะอาหารไม่ช่วยอะไรในระยะยาว) แต่ผลข้างเคียงการผ่าตัดมีมากพอควร และต้องดูแลโภชนาการไปตลอดชีวิตเพราะการย่อยและการดูดซึมเสียไป

ยังมีรายละเอียดที่จะค่อย ๆ มาสอดแทรกต่อไป โดยเฉพาะเรื่อง intermittent fasting ที่นิยมกันมาก อ่านมานานแล้ว แต่ยังไม่ได้เขียนสักที ช่วงนั้นอกหักเลยหมดแรงเขียนครับ

เรื่องของแป้งและดัชนีน้ำตาล

 บางครั้งพูดไม่ครบก็เข้าใจผิด : เรื่องของแป้งและดัชนีน้ำตาล

สถานการณ์  คุณหมอกำลังหาสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยน้ำตาลขึ้นจากเดิม พบว่ากินยาสม่ำเสมอ ไม่มีน้ำตาลต่ำ แต่ลักษณะการกินอาหารเปลี่ยนแปลงไป

คุณหมอ : ตอนนี้กินอาหารสัดส่วนอย่างไรบ้างครับ

คนไข้ : ลดแป้ง ลดข้าวลงเกือบหมด กินผลไม้ทดแทนเอาแทน

คุณหมอ : กินผลไม้มากเกินไป น้ำตาลจะขึ้นสูงได้นะครับ

คนไข้ : ก็เห็นว่าคนเป็นเบาหวานให้ลดแป้งลดข้าวลง มันไม่อิ่ม เลยเลือกกินผลไม้แทน ก็ไม่ได้หวานมากนะหมอ

🚫🚫หยุดก่อน ...หยุดความเข้าใจผิด ณ บัดนี้

คาร์โบไฮเดรต หรือ ข้าว แป้ง น้ำตาล เผือก มัน ขนมปัง เส้นก๋วยเตี๋ยว ที่เราท่องกันมาตั้งแต่เด็กนั้น คือแหล่งพลังงานที่สำคัญมากของร่างกาย กระทั่งผู้ป่วยเบาหวานก็ตาม อย่างไรผู้ป่วยเบาหวานก็ยังต้องใช้คาร์โบไฮเดรตเป็นแหล่งพลังงานหลักของร่างกาย  แต่ว่าจะมากินมากมายเหมือนเดิมไม่ได้อีกแล้ว ต้องกินให้สัดส่วนพอดี 

หมายถึงคนที่เคยกินน้อยเกินไป ก็ต่องกลับมากินเพิ่มให้พอดี เพียงแต่คนกลุ่มนี้มันมีน้อยมากครับ เกือบร้อยละร้อยคือ กินคาร์โบไฮเดรตมากเกินไป คำแนะนำจึงออกมาว่าลดแป้ง ลดข้าวลง ลดพลังงานลงเพราะคนเป็นโรคเบาหวานไม่สามารถจัดการพลังงานได้ดีนัก 

**ย้ำว่าลดส่วนเกิน**

แล้วไปเพิ่มผลไม้หรือของจุบจิบแทนข้าว .. อันนี้ไม่ดีนะครับ เพราะข้าว แป้ง ในปริมาณเท่ากันนั้นส่งผลต่อระดับน้ำตาลในเลือดน้อยกว่า “น้ำตาล” ตามธรรมชาติ และส่งผลต่ออินซูลินน้อยกว่า “น้ำตาล” ตามธรรมชาติ ดังนั้น คาร์โบไฮเดรตที่ดีของผู้ป่วยเบาหวานคือ แป้ง ข้าว โดยเฉพาะข้าวกล้อง ขนมปังโฮลวีต 

ผลที่อาหารจะไปกระทบต่อระดับน้ำตาลในเลือด (ที่จะไปส่งผลต่ออินซูลินอีกที) เราเรียกว่า ดัชนีน้ำตาล (glycemic index) สำหรับเบาหวานเราแนะนำอาหารที่มีดัชนีน้ำตาลต่ำครับ 

ส่วนผลไม้จะมีน้ำตาลธรรมชาติที่ชื่อว่า ฟรุกโตส อาหารจุบจิบและเครื่องดื่มหวานจะมีทั้งน้ำตาลซูโครสและน้ำตาลฟรุกโตส ที่มีดัชนีน้ำตาลสูงกว่าแป้ง ข้าว อาหารเส้นใย หากกินในปริมาณเท่ากัน อาหารที่ดัชนีน้ำตาลสูง จะทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงได้มากกว่าและมีผลต่ออินซูลินมากกว่าครับ

ดังนั้น แนวคิดที่จะกินแป้ง ข้าว เส้นก๋วยเตี๋ยว หรือขนมปังลดลง แต่ไปเพิ่มผลไม้แทนที่ หรือเพิ่มอาหารจุบจิบแทนที่ จึงเป็นแนวคิดที่ไม่ถูกต้องนะครับ ควรจัดสัดส่วนพลังงานให้เหมาะสม ไม่มากเกินไปเป็นอันดับแรก และแบ่งสัดส่วนพลังงานจากคาร์โบไฮเดรตประมาณ 55% โดยอยู่ในรูปข้าว ข้าวกล้อง ขนมปังโฮลวีต อาหารเส้นใย ถั่ว มากกว่าผลไม้ครับ (กินผลไม้นะครับ แต่ไม่มากเกินส่วนและอย่ากินทุเรียนเป็นลูกเหมือน “คนนั้น”)

เข็ดฟันกว่าผลไม้  ก็ผู้ชายที่เขีบนบทความนี้

แนวทางการรักษา HIV ตามประกาศของ International Antiviral Society -USA panel 2020

 แนวทางการรักษา HIV ตามประกาศของ International Antiviral Society -USA panel 2020 (นำมาเฉพาะส่วนการใช้ยารักษา) ย้ำว่า..ของอเมริกานะครับ

1. แนะนำให้รักษาผู้ติดเชื้อ HIV ทุกรายให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ บางคนมีโรคร่วมอื่นหรือการติดเชื้ออื่นที่ต้องชะลอการให้ยาต้านไวรัส ก็ให้ควบคุมให้ดีให้เร็วแล้วรีบให้ยาต้านไวรัสให้เร็ว เพราะหวังผลคุณภาพชีวิตที่ดีและลดโอกาสการแพร่กระจายเชื้อ

2. ยาที่แนะนำ (ตามหลักฐานทางวิทยาศาสตร์) คือ InSTI + 2NRTIs คือยังใช้ยาสามตัวเป็นหลัก แม้จะมีกรณีที่ใช้ยาสองตัวได้ แต่ก็จะเป็นเพียงบางกรณีเท่านั้น  จะเห็นว่าต่างจากเดิมหรือปัจจุบันที่เรานิยมใช้ในบ้านเรา (ด้วยเหตุผลหลากหลาย โดยเฉพาะเรื่องเงิน) ของเดิมบ้านเรานิยม 2NRTIs + 1 (PI or NNRTI) 

3. เหตุที่เลือกยาตามข้อสามคือ ผลข้างเคียงที่ลดลง การกดไวรัสที่เร็วและยืนนาน ปฏิกิริยาระหว่างที่ลดลง โอกาสดื้อยาลดลง

▪bictegravir + tenofovir alafenamide + emtricitabine

▪dolutegravir + tenofovir alafenamide + emtricitabine

▪dolutegravir + tenofovir disoproxil fumarate + emtricitabine

▪dolutegravir + tenofovir disoproxil fumarate + lamivudine

▪dolutegravir + lamivudine สูตรนี้แหละที่ให้ในบางกรณี

4. ถ้าสังเกตเห็น tenofovir disoproxil fumarate (TDF) ที่เป็นยาเดิมในการรักษา HIV และไวรัสตับอักเสบบี จะได้รับคำแนะนำให้ใช้ tenofovir alafenamide (TAF) ทดแทน เพราะประโยชน์เท่ากันแต่ผลเสียต่อกระดูกและไต น้อยกว่าเดิมมาก 

5. ยาตัวอื่นหรือสูตรแบบอื่น ก็ยังใช้ได้นะครับ เพียงแต่เมื่อมียาใหม่ ข้อมูลใหม่กว่าดีกว่า คำแนะนำย่อมเปลี่ยนไป ส่วนการใช้จริง หรือเปลี่ยนจากยาเก่าเป็นยาใหม่ คงต้องพิจารณาเรื่อง ความพอใจของคนไข้ จำนวนเม็ดยาที่กิน ราคายา โรคร่วม ยาที่ใช้แพร่หลายในไทยตอนนี้ก็ยังใช้ได้และอยู่ในกลุ่มยาทางเลือกที่ยังใช้ได้ครับ

6. สำหรับหญิงตั้งครรภ์ มีหลายสูตรที่ใช้ได้ แต่ที่มีข้อมูลมากสุดคือ dolutegravir + tenofovir (ตัวใดก็ได้) + emtricitabine  ยาที่ใช้แทน dolutegravir ได้คือ atazanavir/ritonavir, darunavir/ritonavir, raltegravir, rilpivirine, efavirenz 

7. การใช้ยาในหญิงวัยเจริญพันธุ์ สามารถใช้ dolutegravir ได้อย่างปลอดภัย แม้จะเคยมีข้อมูลเรื่องความผิดปกติของระบบประสาทของทารก (neural tube defect) แต่ก็มีงานวิจัยที่ดีออกมาว่า ผลแทรกซ้อนนั้นก็ไม่ต่างจากยาอื่น และแนะนำให้กินยาโฟลิกก่อนตั้งครรภ์หากวางแผนเอาไว้แล้ว (ผู้ป่วย HIV ตั้งครรภ์ได้นะครับ แต่ต้องมีกรรมวิธีและการจัดการเฉพาะแบบ)

8. คำแนะนำเรื่องปรับจากยาสูตรสามตัว มาเป็นสูตรสองตัว ในผู้ป่วยที่ไม่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ควบคุมโรคได้ดีและไม่ดื้อยา สามารถทำได้ด้วยแนวคิด ลดจำนวนเม็ดยา ลดควาสูญเสียเชิงเศรษฐกิจ และลดผลเสียจากยา คำแนะนำนี้มีการกล่าวถึงเช่นกัน   ส่วนผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีร่วมด้วย หากจะลดยามาเป็นสูตรสองตัวที่ไม่มี tenofovir อาจทำให้การรักษาตับอักเสบบีกระทบไปด้วย จึงไม่แนะนำ

9. มีคำแนะนำเรื่องการใช้ยาต้านไวรัสที่ออกฤทธิ์ยาวนาน (cabotegravir+rilpivirine) สามารถฉีดทุก 4 หรือ 8 สัปดาห์ สำหรับผู้ป่วยที่ **ไม่สามารถกินยาต้านสูตรปรกติได้อย่างสม่ำเสมอ** 

10. การใช้ยาต้านไวรัสในกรณีมีโรคร่วมอื่นที่สำคัญคือ

▪โรคไตต้องระมัดระวังในการใช้ยา tenofovir disoproxil fumarate อาจไปใช้ TAF แทนได้  

▪โรคตับเรื้อรังต้องระวังการใช้ InSTIs และยา PIs รวมทั้งต้องคำนึงถึงการรักษาไวรัสตับอักเสบบีที่เป็นร่วมกับเอชไอวี

▪โรคหัวใจและหลอดเลือด แนะนำให้เปลี่ยนเอา abacavir และ PIs ออก

▪ระวังปฏิกิริยาระหว่างยากับยารักษาโรคร่วมด้วย

11. สำหรับเรื่องดื้อยานั้นพบน้อยลงมาก เกณฑ์คือวัดปริมาณไวรัสได้เกิน 200 copies/mL ต่อเนื่องกันสองครั้ง ทั้ง ๆ ที่ยังใช้ยาสม่ำเสมอ ในแนวทางนี้ได้ให้แนวทางไว้ง่ายกว่าเดิมมาก โดยใช้พื้นฐานจากยาที่ใช้เดิม (จริง ๆ ก็ใช้ข้อมูลทางพันธุกรรมของเอชไอวี แต่ว่ามันออกมาเป็นรูปแบบปรับตามยาเดิมที่ดื้อยาได้พอดี)

ยังมีอีกหลายเรื่อง โดยเฉพาะเรื่องที่สำคัญและมีข้อมูลเปลี่ยนไปมากคือ การให้ยาก่อนเสี่ยงที่เรียกว่า Pre Exposure Prophylaxis ที่มีความชัดเจน มีเรื่องของการดูแลผู้ป่วยข้ามเพศ รวมถึงผู้สูงวัยที่จะพบมากขึ้นด้วย  สามารถอ่านฉบับเต็มได้ฟรีที่นี้ 

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2771873?guestAccessKey=c2c0ec73-3fcc-472b-b668-7768d649e810&utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jama&utm_content=etoc&utm_term=102720