เล่าให้ฟัง เรื่องการใช้ยาลดไขมัน statin เพื่อป้องกันก่อนเกิดโรคในผู้ป่วยเบาหวานตามคำแนะนำของ American Diabetes Association 2023
มาดูคำแนะนำกัน
ผู้ป่วยเบาหวานที่อายุ 40-75 ปี *ที่ยังไม่เป็นโรคหลอดเลือด* ควรได้รับยา statin ความแรงปานกลางเพื่อป้องกันโรคหลอดเลือดเพิ่มเติมไปจากการปรับวิถีชีวิต … คำแนะนำนี้ระดับ A คือมีหลักฐานจากการศึกษาทดลองทางการแพทย์ที่ควบคุมอย่างดีมาสนับสนุน มีมากกว่าหนึ่งอันด้วย แถมยังมีหลักฐานจากการนำการศึกษาที่ควบคุมดี ๆ เหล่านี้ มาวิเคราะห์รวมที่เรียกว่า meta analysis ผลออกมาก็สนับสนุนคำแนะนำนี้
หมายความว่า ถ้าเป็นโรคเบาหวานและอายุถึงเกณฑ์ ความเสี่ยงโรคหลอดเลือดของเราจะมากแล้ว และมากพอที่การป้องกันด้วยยา statin จะได้ประโยชน์กว่าโทษ และคุ้มค่าสำหรับการลงทุนกินยา โดยไม่ได้ระบุว่าตัวเลข LDL เริ่มต้นจะเป็นเท่าไร
ข้อสนับสนุนคำแนะนำนี้มีสามงานวิจัย เรามาดูกันคร่าว ๆ ให้เข้าใจว่าแต่ละคำแนะนำที่ออกมา ต้องมีพื้นฐานจากการศึกษา (evidence-based medicine)
1.การศึกษาชื่อ Heart Protection Study ลงพิมพ์ในวารสาร Lancet ปี 2003 นำคนอายุ 40-80 ปีที่เป็นเบาหวาน 5963 คน และ 14573 คนที่เป็นโรคหลอดเลือดอุดตันแต่ไม่เป็นเบาหวาน มาสุ่มแยกกลุ่มให้ยา simvastatin 40 mg (statin ความแรงปานกลาง) เทียบกับยาหลอกแล้วติดตามดูการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจครั้งแรกประมาณ 5 ปี ปรากฏว่ากลุ่มที่ได้ยา simvastatin ลดอัตราการเกิดโรคหลอดเลือดลงได้ 22% เมื่อเทียบกับยาหลอก สัดส่วนเท่ากับกลุ่มที่เป็นโรคหลอดเลือดอุดตันอยู่แล้วอีกด้วย และถึงแม้ระดับ LDL เริ่มต้นจะไม่สูง (ที่ว่าไม่สูงค่าเฉลี่ยคือ 116) ก็ลดโรคหัวใจได้ดีเท่า ๆ กัน ที่สำคัญตัวเลขนี้คือรวมทั้งกินยาสม่ำเสมอและไม่สม่ำเสมอ ถ้าคิดเฉพาะกลุ่มกินยาสม่ำเสมอสามารถลดลงได้ถึง หนึ่งในสามเลยทีเดียว
2.การศึกษาแบบรวมงานวิจัย meta analysis ใน cochrane database systematic review ปี 2013 (นั่นคือรวมงานวิจัยใหม่ ในระยะเวลาที่เทคโนโลยีใหม่ๆ เข้าไปด้วย) รวมรวมการศึกษาวิจัยที่ดีแบบ RCTs ใช้ยา statin เทียบกับยาหลอก เพื่อป้องกันโรคหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ยังไม่เกิดโรคหลอดเลือด 18 การศึกษา 56,943 ราย พบว่าอัตราการเสียชีวิตโดยรวมจากโรคหลอดเลือดสมองและหัวใจ ลดลง 14% เมื่อเทียบกับยาหลอกและมีนัยสำคัญทางสถิติ ไปในทางเดียวกันทุกการศึกษา โดยที่ไม่มีผลข้างเคียงรุนแรง
3.**อันนี้ทำเพื่อดูผลแทรกซ้อน เบาหวานจากยา statin** การศึกษาแบบรวบรวมข้อมูลไปข้างหน้า ทำในแคนาดา ลงพิมพ์ใน BMJ 2013 นำคนที่ไม่เป็นเบาหวานอายุมากกว่า 66 ปีและไม่เคยได้ statin มาก่อน จำนวน 471,250 ราย ติดตาม 14 ปี มีคนที่กิน statin เพื่อป้องกันก่อนเกิดโรค 48.3% พบว่าเมื่อเทียบกับยา pravastatin (statin ยุคแรก ๆ ความแรงของยาไม่มาก) ยา atorvastatin, simvastatin, rosuvastatin (ที่เป็น statin ที่แรงกว่าและใช้ในปัจจุบัน) ยา statin ที่แรงกว่านี้พบโรคเบาหวานเกิดขึ้นใหม่มากกว่ายา statin ที่แรงต่ำ มากกว่าประมาณ 18% และมีนัยสำคัญ และถ้าคิดเป็นอัตราจริง จะอยู่ที่ 31-34 ต่อ 1000คนปีสำหรับ atorvastatinและrosuvastatin ส่วน simvastatin อยู่ที่ 26 ต่อ 1000 คนปี
ข้อสามนี้บอกว่า แม้ statin ทำให้มีโรคเบาหวานใหม่ในคนที่ไม่เคยเป็น แต่อย่าลืมว่านี่คือแนวทางสำหรับคนที่เป็นเบาหวานแล้ว และเมื่อคิดตัวเลขเบาหวานที่เกิดจาก statin นับว่าน้อยมากเมื่อเทียบกับความชุกและอุบัติการณ์โรคเบาหวานที่เกิดในปัจจุบัน อีกทั้งประโยชน์การปกป้องของ statin ยังเหนือกว่าความเสี่ยงและทรัพยากรในการรักษาเบาหวานที่เกิดใหม่จาก statin
เมื่อรวมสามข้อนี้ จึงออกมาเป็นคำแนะนำระดับ A คือประโยชน์สูงมาก ควรทำทุกรายถ้าไม่มีข้อห้าม คือ ถ้าวินิจฉัยเบาหวานแล้ว อายุ 40-75 ปีควรได้รับยา statin ความแรงปานกลาง (คือลด LDL ได้ 30-59% จากเดิม) เพื่อป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
Atorvastatin 10-20 มิลลิกรัมต่อวัน
Rosuvastatin 5-10 มิลลิกรัมต่อวัน
Simvastatin 20-40 มิลลิกรัมต่อวัน
Pitavastatin 2-4 มิลลิกรัมต่อวัน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น