โรคหลอดเลือดหัวใจตีบเรื้อรัง สิ่งที่พวกเราน่ารู้ ...
โรคหลอดเลือดหัวใจตีบเราแบ่งในทางการจัดการรักษาออกเป็นสองอย่าง อย่างแรกคือ โรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน (acute coronary syndrome) ที่เราหวาดกลัวกัน ที่เป็นอัตราการเสียชีวิตอันดับหนึ่งของคนไทย ที่เราต้องรีบไปโรงพยาบาลเพื่อรับการรักษาให้เร็วที่สุด การวินิจฉัยและการรักษาโรคนี้ชัดเจน เป็นแนวทางดียวกันเพื่อให้ผู้ป่วยได้ประโยชน์สูงสุด
อีกโรคคือ โรคหลอดเลือดหัวใจตีบเรื้อรัง (stable angina) ที่การวินิจฉัยและการรักษาแตกต่างไปทางโรคเฉียบพลันอย่างมากมาย คุณหมอมีการจัดการที่ต่างจากโรคเฉียบพลัน ที่พวกเราต้องทำความเข้าใจ จะได้ต่อการรักษากันติดครับ
อาการที่ต่างกัน โรคหลอดเลือดเรื้อรังมักจะมีอาการแน่นหน้าอกขณะออกแรง แน่นบีบมากบางครั้งมีใจสั่น เหงื่อออก พอนั่งพักแล้วดีขึ้นหรืออมยาขยายหลอดเลือดใต้ลิ้นแล้วดีขึ้น เนื่องจากเหตุของโรคเกิดจากหลอดเลือดที่แคบลงจากก้อนไขมัน ค่อย ๆ ตีบ เวลาปรกติไม่ออกแรงก็ไม่เกิดปัญหา แต่พอเวลาออกแรงแล้วเลือดไปเลี้ยงหัวใจไม่ทันจึงแน่นและเหนื่อย ส่วนโรคเฉียบพลันจะไม่สัมพันธ์กับการออกแรง เป็นแล้วไม่หาย แน่นมากขึ้นเรื่อย ๆ
การตรวจร่างกายแทบไม่พบความผิดปกติ เพราะเรามักจะไปตรวจเวลาปรกติแล้ว หรือแม้แต่เวลาผิดปกติตอนออกแรงก็มักไม่พบอะไร ความผิดปกติที่พบมักจะเป็นความผิดปกติร่วมเช่น ตรวจพบลิ้นหัวใจผิดปกติ หัวใจโตจากโรคประจำตัว หรือเกิดจากผลแทรกซ้อนอันเรื้อรังของโรค เช่นหลอดเลือดตีบเรื้อรังมากขึ้นจนกล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแอและล้มเหลว
จากข้อ 1 และ 2 จะเห็นว่าการวินิจฉัยส่วนมาก มาจากประวัติการเจ็บหน้าอก ประวัติโรคที่เสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดตีบเรื้อรัง เช่น สูบบุหรี่ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดผิดปกติ โรคไตเรื้อรัง โรคอ้วน และ อายุมาก ส่วนการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมที่เป็นการตรวจพื้นฐาน ทำเพื่อประเมินโรคร่วมอื่น ไม่ว่าจะเป็นการตรวจเลือด ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ หรือแม้กระทั่งการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง (echocardiography)
การตรวจที่พอช่วยการวินิจฉัยได้บ้างคือ
- การตรวจ stress test คือการเพิ่มการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจแล้วดูการเปลี่ยนแปลงที่เกิดว่ามีลักษณะที่เข้าได้กับการขาดเลือดหรือไม่ ที่เราพบเห็นบ่อยคือ การเดินสายพาน การให้ยากระตุ้นหัวใจแล้วตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง หรือ ตรวจด้วยสารกัมมันตภาพรังสี การตรวจนี้มีความจำเพาะสูง แต่ความไวไม่ค่อยดี คืออาจมีคนเป็นโรคที่ตรวจด้วยวิธีนี้ไม่พบ (ความไว 58% ความจำเพาะ 62%)
- การตรวจด้วยเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดหัวใจ (coronary CTA) ต้องใช้เครื่องที่มีความเร็วหมุนรอบสูง หรือต้องกินยาให้อัตราการเต้นหัวใจต่ำเสียก่อน เป็นการตรวจที่บอกจุดตีบได้ชัดเจน มีความไวสูงแต่มีความจำเพาะไม่ดีนัก คือ สิ่งที่เห็นอาจจะไม่ใช่โรคที่เป็น บอกร้อยละของพื้นที่หลอดเลือดที่ตีบได้ และวิธีนี้กำลังจะมาเป็นมาตรฐานในการตรวจว่า อาการที่พบนั้นเกิดจากหลอดเลือดหัวใจตีบเรื้อรังหรือไม่ (ความไว 98% ความจำเพาะ 78%)
แนวทางการดูแลรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจเรื้อรังของสมาคมแพทย์โรคหัวใจยุโรปแนะนำให้วิธีตรวจเอ็กซเรย์หลอดเลือดหัวใจเป็นวิธีหลัก (class I recommendation) แต่ว่าในบ้านเรายังไม่ได้มีแพร่หลายในทุกที่ ราคายังแพง มีการใช้สารทึบรังสีและการสัมผัสรังสีเอ็กซเรย์มากกว่าปกติ การตรวจนี้จึงอาจเป็นเพียงส่วนเสริมเพื่อเพิ่มความมั่นใจหรือแยกโรค หรือประเมินความรุนแรงหากจำเป็น
ต้องสวนหลอดเลือดฉีดสีตรวจทุกรายไหม แม้การฉีดสีตรวจ การวัดค่าต่าง ๆ โดยตรงจากในหัวใจและหลอดเลือดจะเป็นการตรวจระดับ "gold standard" แต่เนื่องจากรุกล้ำมาก จึงไม่นิยม และอีกอย่าง หากเราทุนสวนหลอดเลือดและฉีดสีตรวจ และไปเจอหลอดเลือดตีบมากพอดี พบว่าการให้การรักษาโดยการทำบอลลูนถ่างขยายและใส่ขดลวดค้ำยัน กลับมีประโยชน์เพียงแค่ลดอาการเจ็บแน่นหน้าอก แทบไม่ลดการเกิดโรคหัวใจวายและอัตราตาย
และเมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเรื้อรังแล้ว การรักษาจะมีสองประการคือ ลดความเสี่ยงที่มี (เพื่อไม่เป็นเพิ่ม ไม่เป็นเฉียบพลัน และตายน้อยลง) และควบคุมอาการเจ็บหน้าอกไม่ให้รบกวนชีวิตประจำวัน โดยใช้ยาก่อนและหากอาการรุนแรงอาจจะส่งตรวจหลอดเลือดหัวใจ สุดท้ายอาจรักษาอาการเจ็บอกจนรบกวนชีวิตประจำวันด้วยการ ทำบอลลูนและใส่ขดลวดค้ำยัน
การรักษาเพื่อลดความเสี่ยง ก็ที่เรารู้กันดี แต่จะทำได้ไหม คือ ควบคุมน้ำหนัก ออกกำลังกาย เลิกบุหรี่ รักษาโรคเดิมให้ดี และเพิ่มยาที่ต้องใช้คือ ยาต้านเกล็ดเลือดเช่น aspirin หรือ clopidogrel , ยาสเตติน เพื่อลดโอกาสเสี่ยงในอนาคต, ยาลดความดัน ให้เลือกกลุ่ม ACEI, ARB และ Beta blocker, ถ้าเป็นเบาหวานให้พิจารณายา SGLT2i หรือ GLP1a, ฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ประจำปีทุกปี การรักษาต่าง ๆ เหล่านี้นอกจากจะลดปัจจัยเสี่ยง ไม่ให้โรคเป็นมากขึ้น ยังสามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้อีกด้วย
การรักษาเพื่อลดอาการเจ็บหน้าอก ทำให้ใช้ชีวิตประจำวันได้ดีขึ้น เช่นการใช้ยา beta blocker การใช้ยา nitrate (ที่เคยเชื่อว่าเจ็บหน้าแกให้รีบอมยาใต้ลิ้น มันจะแต่หายเจ็บครับ ไม่ได้ไปยุ่งอะไรกับหลอดเลือดและโรคเลย) หรือการใช้ยา ranolazine เพื่อลดอาการเจ็บหน้าอก หากอาการไม่ดีขึ้นเลยหลังจากใช้ยาแล้ว อาจพิจารณาทำการฉีดสีตรวจหาจุดตีบ ถ่างขยายและค้ำยันหลอดเลือด เพื่อลดอาการเจ็บหน้าอกได้
ในผู้ป่วยบางรายคือ ผู้ป่วยที่มีการตีบแคบรุนแรงของหลอดเลือดแดงหลักทั้งสามเส้น หรือหลอดเลือดแดงใหญ่ left main coronary artery อาจพิจารณาผ่าตัดเพื่อเปลี่ยนหลอดเลือดหัวใจ โดยต้องคำนึงถึงผลดี ผลเสีย ความพร้อมของคนไข้และทีมการรักษาด้วย
สุดท้ายที่สำคัญมากคือ เราต้องป้องกันการเกิดโรคก่อนโดยการควบคุมโรคเดิมเช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือด โรคไตเรื้อรัง สูบบุหรี่ ให้ดีก่อนจะเกิดโรค และหากเกิดโรคต้องติดตามการรักษาอย่างเคร่งครัดครับ
ที่มา :JAMA May 4, 2021 Volume 325, Number 17
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น