เมื่อสามวันก่อน องค์การอาหารและยาสหรัฐได้ประกาศอนุมัติการใช้ยา ticagrelor ร่วมกับยาแอสไพริน เพื่อป้องกันก่อนเกิดโรคสำหรับการป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง ในผู้ป่วยความเสี่ยงสูงคือเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจแบบเรื้อรังมาแล้ว
แต่การอนุมัติให้ใช้และวิธีเลือกใช้ มันต่างกัน ลองมาคิดตามแบบเป็นขั้นตอน
ขั้นตอนแรก : ยาต้านเกล็ดเลือดเพื่อป้องกันก่อนเกิดโรค (primary prevention)
คำแนะนำการใช้ยาแอสไพรินขนาดต่ำเพื่อป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง ในผู้ป่วยเบาหวานและมีโอกาสเสี่ยงเกิดโรคหลอดเลือดสูง ให้พิจารณาเป็นรายไป ตามประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับและโทษที่จะเกิด เพราะจากการศึกษาเหล่านั้น การปกป้องและเลือดออกเกิดพอ ๆ กัน
ขั้นตอนที่สอง : การปกป้องสองชั้นด้วยยาต้านเกล็ดเลือดสองตัว (ขอยกตัวยา ticagrelor)
คำแนะนำการให้ยาต้านเกล็ดเลือดสองชนิดคือ ticagrelor และ aspirin คู่กันสำหรับ *การป้องกันการเกิดโรคซ้ำ* พบว่ามีประโยชน์มากหลังจากเกิดหลอดเลือดหัวใจตีบ "เฉียบพลัน" โดยเฉพาะหากได้รับการซ่อมแซมด้วยการใส่ขดลวดค้ำยันจากการศึกษา PLATO ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะได้รับยาสองชนิดไปอย่างน้อยประมาณ 6 เดือน
ส่วนการศึกษาให้ยาสองชนิดหลังจากเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันมาแล้วประมาณหนึ่งปี และให้ยายาวนานถึงสามปี จากการศึกษาชื่อ PEGASUS พบว่าการใช้ ticagrelor 60 มิลลิกรัมวันละสองครั้ง เพิ่มประโยชน์การปกป้องการเกิดซ้ำ แต่ก็มีเลือดออกสูงกว่าเช่นกัน การใช้งานเริ่มไม่หนักแน่นเท่าการให้ยาสองชนิดตอนหลอดเลือดตีบเฉียบพลันและใช้ระยะเวลาสั้น
*** จะเห็นว่าปัญหาเลือดออกเป็นประเด็นสำคัญ และเมื่อประโยชน์ปกป้องไม่สูงนัก การใช้งานจะเริ่มมีข้อจำกัด ***
ขั้นตอนที่สาม : ถ้าเราจะปกป้องก่อนเกิดโรค โดยใช้ ticagrelor คู่กับ แอสไพรินล่ะ เลือกคนที่เสี่ยงสูงมาให้ยา แม้จะมีเลือดออกบ้างก็ไม่น่าจะบดบังประโยชน์ที่ได้รับ เพราะหากหลอดเลือดตีบเฉียบพลัน ความเสียหายมันสูงมาก ทั้งอัตราตาย ความพิการ ค่ารักษา ฯลฯ ก็จึงออกแบบการศึกษาที่ชื่อ THEMIS (บริษัท AstraZeneca ผู้ผลิตยา ticagrelor เป็นผู้สนับสนุนงานวิจัย)
** ข้อสังเกต ชื่อการศึกษามาจากชื่อชาวกรีกทั้งนั้น อีกหน่อยคงมีการศึกษาชื่อ คอนสแตนติน ฟอลคอน **
เรามาสรุปงานวิจัย THEMIS ที่เป็นฐานของการรับรองใช้ ticagrelor ขององค์การอาหารและยาสหรัฐในครั้งนี้
- การศึกษานำคนที่เป็นโรคเบาหวาน อายุอย่างน้อย 50 ปี และมีโรคหลอดเลือดหัวใจที่ชัดเจน ไม่ว่าจะเคยทำบอลลูนใส่ขดลวด จะเคยผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจ หรือฉีดสีตรวจดูว่าตีบแคบอย่างน้อย 50% และไม่มีการตีบตันหลอดเลือดสมองและหัวใจแบบเฉียบพลันมาก่อนเลย ได้คนมา 19,220 คน 80% เคยซ่อมหลอดเลือดมาแล้วทั้งสิ้น (ซ่อมแบบอาการเรื้อรังนะ)
- แบ่งกลุ่ม ครึ่งหนึ่งให้ยาแอสไพรินกับยาหลอก อีกครึ่งให้ ticagrelor 60 มิลลิกรัมวันละสองครั้ง คู่กับแอสไพริน (เปลี่ยนการให้ยาระหว่างการศึกษา เพราะการศึกษา PEGASUS ออกมาระหว่างทาง ว่าใช้ 60 มิลลิกรัมก็พอ ไม่ต้องถึง 90 มิลลิกรัม) ติดตามไปประมาณ 40 เดือน วัดผลอัตราตายจากโรคหัวใจ การเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หรืออัมพาต คู่กับตรวจดูการเกิดเลือดออกด้วย
- ผลออกมาว่า กลุ่มที่ได้ยาสองชนิดเกิดเหตุแค่ 7.7% แต่ให้ยาแอสไพรินอย่างเดียว เกิดเหตุถึง 8.5% ผลต่างไม่มากแต่มีนัยสำคัญทางสถิติ สำหรับการเกืดเลือดออก กลุ่มได้ยาสองชนิดเลือดออกมากกว่า 2.2% ให้ยาตัวเดียวก็เลือดออกน้อยกว่า 1.0% ต่างกันไม่มากแต่มีนัยสำคัญเช่นกัน และกลุ่มได้ยาสองชนิดมีเลือดออกในสมองมากกว่า และต้องหยุดการศึกษาเพราะอาการเหนื่อยจาก ticagrelor มากกว่า
จากฐานการศึกษานี้ จึงมีการรับรองใช้ยา ticagrelor ร่วมกับยาแอสไพริน เพื่อป้องกันก่อนเกิดโรค สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจเรื้อรัง (เสี่ยงสูงขององค์การอาหารและยาคือประเด็นนี้) แต่การรับรองจะหมายถึงแนะนำให้ใช้หรือไม่ ? อันนี้ผมขอออกความเห็นส่วนตัวนะครับ
- จากที่บอกไป แอสไพรินอย่างเดียว ระดับการปกป้องไม่มาก พอมาให้ยาสองตัวระดับการปกป้องก็ไม่ได้มาก และเช่นกันโอกาสเลือดออกก็เพิ่มขึ้น พอ ๆ กัน .. น้ำหนักการใช้ยาไม่น่าจะเพิ่มมากนัก
- การศึกษาทำในผู้ป่วยเบาหวาน แต่คำอนุมัติไม่ได้กล่าวถึงเบาหวานเลย ต้องรอดูคำแนะนำว่าจะเพิ่มข้อบ่งใช้เบาหวาน เหมือนในแอสไพรินหรือไม่
- number needed to treat และ number needed to harm ตัวเลขไม่หนีกันเลย การคิดจะใช้ยาที่ประโยชน์และโทษพอ ๆ กัน (แต่เสียค่ายามากขึ้น) อันนี้ต้องพิจารณาเป็นกรณีไป
- ส่วนตัวผมไม่คิดว่า การป้องกันในคนที่หลอดเลือดตีบแคบมากระดับนั้น คือ การป้องกันก่อนเกิดโรค (ไม่งั้นคงไม่ต้องซ่อมหลอดเลือดเพื่อรักษาอาการมาแล้วกว่า 80%)
เห็นด้วยกับการนำหลักฐานมาเพื่อประกอบการอนุมัติให้ใช้ แต่จะใช้หรือไม่ คำแนะนำการใช้ระดับใด นอกจากรอดูเหล่าผู้เชี่ยวชาญจะรวบรวมออกมาเป็นแนวทางแล้ว ยังจะต้องคิดทบทวนรายบุคคล แจ้งผลดีผลเสียกับคนไข้ก่อนให้ยาด้วย เหมือนกับการให้แอสไพรินเพื่อป้องกันการเกิดโรค ที่มีคำแนะนำออกมาก่อนหน้านี้
บทความออกจะยาวหน่อย พยายามอธิบายให้คิดตามได้ ว่าการใช้หลักฐานมาเป็นฐานเพื่อประกาศคำแนะนำใด ๆ มีขั้นตอนอย่างไรครับ ใครมีความเห็นด้วยเห็นต่างอย่างไร ร่วมแสดงความคิดเห็นได้ครับ
บทความน่าสนใจค่ะ
ตอบลบ