มีเรื่องมาเล่าให้ฟัง
เคยมีผู้ป่วยชายคนหนึ่ง ป่วยเป็นโรคตับแข็งจากการดื่มเหล้า รักษามาตลอดและเพิ่งมีการติดเชื้อจากน้ำในท้องเมื่อหกเดือนก่อน รักษาจนน้ำในท้องลดลง อาการปรกติ ผลอัลตร้าซาวนด์ตอนนั้นพบตับแข็ง ม้ามโต น้ำในท้อง
ผู้ป่วยได้รับยาควบคุมฮอร์โมนเพื่อควบคุมเกลือและน้ำ คือ spironolactone และ furosemide
ก่อนหน้านี้ป่วยเป็นโรคเบาหวาน ใช้ยาฉีดอินซูลิน วันละ 28 ยูนิต, เคยมีปัญหาตับอ่อนอักเสบจากการดื่มเหล้าบ่อย ๆ
และมาโรงพยาบาลครั้งนี้เพราะท้องอืดแน่น ท้องโตขึ้น ตาเหลืองขึ้นเล็กน้อย อุจจาระปัสสาวะปรกติ ไม่ขาดยา ตรวจร่างกายพบมีไข้ต่ำ 38 องศา หายใจเร็วตื้น 18 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตและชีพจรปรกติ ตรวจหน้าท้องกดเจ็บทั่ว ๆ ไม่รุนแรง เคาะได้ระดับน้ำในท้องประมาณกลางท้อง (ท่านอน) ขาไม่บวม ตรวจปอดและหัวใจ ระบบประสาทปรกติ (ระบบประสาทนี่ต้องตรวจเสมอในผู้ป่วยตับแข็งที่แย่ลงนะครับ)
อ่านมาถึงตรงนี้ บุคลากรทางการแพทย์หลายคนคงจะคิดตามได้คร่าว ๆ ว่าน่าจะมีการอักเสบในช่องท้องที่เรียกว่า spontaneous bacterial peritonitis อีกแล้ว ...ภาวะนี้เป็นการติดเชื้อของน้ำในช่องท้อง น้ำที่เกิดจากตับแข็ง แล้วเกิดมาการเคลื่อนย้ายแบคทีเรียจากในลำไส้ออกมาอยู่ในช่องท้อง เพราะกลไกแรงดันในช่องท้องที่ผิดปกติในโรคตับแข็ง เราพบภาวะนี้ได้บ่อยมาก วินิจฉัยโดยการเจาะน้ำในช่องท้องไปตรวจและเพาะเชื้อ
หรือหากมีภาวะตับแข็ง แล้วมีเลือดออกในทางเดินอาหาร เป็นข้อบ่งชี้ในการให้ยาฆ่าเชื้อเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
ภาวะ spontaneous bacterial peritonitis ถ้าเป็นรุนแรงอาจติดเชื้อมากหรือเข้ากระแสโลหิตได้ แต่ส่วนมากอาการไม่รุนแรงและรักษาได้ดี โดยการให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำครอบคลุมเชื้อก่อโรคในลำไส้ อาการจะดีขึ้นได้เร็ว
ถามว่าผู้ป่วยรายนี้ได้รับการเจาะท้องหรือยัง .. ตอบ ยังครับ เพราะมีการตรวจร่างกายหนึ่งอย่างที่น่าสนใจ
ผู้ป่วยได้รับการตรวจทางทวารหนัก (digital rectal examination) ต่อจากการตรวจทางหน้าท้อง สิ่งที่พบคือ อุจจาระสีเหลือง ไม่ซีด (ซีดมากต้องระวังทางเดินน้ำดีอุดตัน) และไม่พบลักษณะเลือดออกทางเดินอาหาร (นี่คือสิ่งที่ต้องการตรวจ) แต่กลับพบว่าผู้ป่วยเจ็บมาก
เวลาเจ็บมากต้องแยกว่าเจ็บตรงจุดใด ตรงรูทวาร หรือลึก ๆ ในท้อง เพื่อระบุตำแหน่งโรค คนที่ไม่เคยได้รับการตรวจมาก่อนอาจจะแปลความรู้สึกตึง ๆ เวลาถูกนิ้วสอดเข้าไปว่าเจ็บ ปรากฏว่าผู้ป่วยรายนี้เจ็บที่ปลายนิ้วเมื่อชี้ไปทางด้านซ้ายของร่างกายเล็กน้อย และปลายนิ้วสัมผัสได้ถึงก้อนตึง ๆ ไม่นุ่มมาก แต่ก็ไม่แข็ง
ตับแข็งไม่น่าจะมีก้อนแบบนี้ !!!
ผลเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ออกมา พบมีก้อนและการอักเสบที่อุ้งเชิงกราน บริเวณต่อกับลำไส้โค้งที่เรียกว่า sigmoid colon ก่อนจะออกมาเป็นไส้ตรงที่ทวารหนัก เป็นก้อนที่มีผนังยื่นต่อกับลำไส้ และมีน้ำอยู่ในอุ้งเชิงกราน
ผลลัพธ์สุดท้าย ผู้ป่วยรายนี้มีโรคกะเปาะลำไส้ใหญ่อักเสบและเป็นหนอง (diverticulitis abscess) และมีหนองบางส่วนเริ่มแตกออกด้วย
คดีพลิกไหม...???
เรื่องนี้สอนให้รู้สองอย่าง
1. ไม่ว่าประวัติอาการจะสนับสนุนโรคเพียงใด ควรมีการวินิจฉัยแยกโรคไว้เสมอ ไม่มีอะไร 100% ในทางการแพทย์ ไม่ใช่แค่วิชาอายุรศาสตร์เท่านั้น
2. จะวินิจฉัยแยกโรคหรือจะวินิจฉัยได้สมบูรณ์เพียงใด ข้อมูลจากประวัติและการตรวจร่างกายยังสำคัญที่สุดอยู่ดี ควรตรวจให้ครบ ไม่ใช่ตรวจหมดนะครับ ตรวจครบ ..อันนี้ต้องอาศัยความรู้และประสบการณ์ คนประสบการณ์ทางวัยมาก ๆ อย่างผมจะได้เปรียบนิดนึง
เห็นไหม...อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น