ทบทวน โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

เมื่อไม่นานมานี้วารสาร JAMA ได้ลงตีพิมพ์ทบทวนเรื่องการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ สรุปได้ดีมากเลยครับ ผมแอบมาเล่าให้ฟังแล้วกัน

ข้ออักเสบรูมาตอยด์เป็นหนึ่งในโรคที่มีภูมิคุ้มกันตัวเองหันมาทำลายผิวข้อของตัวเอง จริง ๆ แล้วมีความผิดปกติถึงระดับยีนและสารพันธุกรรมที่ปัจจุบันค้นพบความสัมพันธ์ระหว่างยีนที่ผิดปกติกับโอกาสเกิดโรคที่เพิ่มขึ้น เช่น HLA-DRB1 และเราก็ค้นพบต่อไปอีกว่าเมื่อมียีนที่ผิดปกติ ก็จะมีการสร้างสารเคมีบางอย่างที่ผิดออกไป สามารถตรวจพบได้ ช่วยในการวินิจฉัยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์นี้ได้อย่างดี ทั้งไวและแม่นยำ หรือแม้แต่ยังไม่มีอาการก็อาจตรวจพบได้ สามารถบอกการพยากรณ์ว่าในอนาคตโอกาสจะเป็นโรครูมาตอยด์เพิ่มขึ้น

สังเกตสองคำนี้นะครับ ช่วยในการวินิจฉัย และ พยากรณ์โรค นั่นคือไม่สามารถใช้ผลเลือดอย่างเดียวมาวินิจฉัยโรครูมาตอยด์อย่างเดียวได้เลย

โรครูมาตอยด์มีการทำลายหลักที่ข้อต่อ โดยเฉพาะข้อเล็ก ๆ ที่ข้อมือและนิ้วมือ ถ้าโรคในระยะแรกหรือไม่รุนแรง จำนวนข้อที่เป็นจะไม่มาก หากปล่อยต่อไปจำนวนข้อที่เป็นจะเพิ่มขึ้นมักจะมาในลักษณะที่สมมาตรกันซ้ายขวา เริ่มลุกลามไปข้ออื่น ๆ และหากเป็นมากขึ้นต่อไปข้อจะเริ่มผิดรูปถาวรเกิดลักษณะความพิการ รวมทั้งมีอาการอื่น ๆ นอกข้อด้วยเช่นเยื่อบุตาอักเสบ เม็ดเลือดขาวต่ำ การรักษาปัจจุบันทำเพื่อให้โรคสงบ หยุดยั้งไม่ให้ไปสู่ความพิการและความเสียหายนอกข้อนี่เอง

ส่วนในระยะแรก ๆ ที่อาการไม่ชัดนี้อาจต้องใช้ผลเลือดช่วย ส่วนหากเป็นมาก (6 เดือน) แล้วอาจจะมีความจำเป็นน้อยลงเพราะจำนวนข้อที่เป็นรวมกับระยะเวลาที่เป็นทั้งสองอย่างนี้มีความน่าจะเป็นมากพอในการวินิจฉัยแล้ว การใช้ผลเลือดคือ Rheumatoid factor และ Anti Cyclic Citrullinated Peptids ช่วยในการวินิจฉัยเพิ่มได้ ส่วนการใช้ฟิล์มเอ็กซเรย์จะช่วยได้ในกรณีโรคลุกลามไปพอสมควรและมีการทำลายผิวข้อแล้ว

อาการอย่างอืกอย่างที่มักจะพบร่วมด้วยบ่อย ๆ คืออาการข้อติดตอนเช้า เหยียดมือเหยียดนิ้วลำบากอย่างน้อยประมาณ 30 นาที จะเห็นว่ายิ่งเวลาผ่านไปนานเข้า อาการจะยิ่งชัดมากขึ้นมากขึ้น วินิจฉัยง่ายขึ้นแต่ก็จะมีประโยชน์ในการรักษาน้อยลงเพราะเราต้องการรักษาตั้งแต่ระยะต้นเพื่อลดโอกาสพิการ แนวโน้มในปัจจุบันคือหากอาการพอเข้าได้ ผลเลือดช่วย แนวโน้มจะเป็นสูงมักจะให้การรักษาและติดตามมากกว่าจะปล่อยเอาไว้ครับ ในบทสรุปเขียนไว้ว่าไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยที่ดีพอ สำหรับการจัดกลุ่มตาม American Colleges of Rheumatology และ European league Against Rheumatism ที่ออกมาแนะนำร่วมกันตั้งแต่ปี 2012 สามารถใช้ระดับคะแนนที่มากกว่า 6 เพื่อเริ่มรักษาโรครูมาตอยด์ได้

การรักษาโรครูมาตอยด์จะเน้นเรื่องการใช้ยาเพราะต้องไปจัดการพยาธิกำเนิดโรคคือภูมิคุ้มกันตัวเองที่มาทำลายข้อ ร่วมกับการใช้ยาลดปวดต้านการอักเสบและการทำกายภาพบำบัดของข้อ การใช้ยามักจะต้องใช้ระยะยาวไม่ได้หวังผลเพียงลดปวดแต่ต้องการให้โรคสงบในระดับการอักเสบและภูมิคุ้มกันเลยทีเดียว อย่าลืมเป้าหมายหลักคือลดความพิการ หากรักษาล่าช้าไปก็อาจไม่ลดความพิการ ในอนาคตอาจจะมีการตรวจทางพันธุกรรมมากขึ้น

ยาที่ใช้แบ่งเป็นสองกลุ่มคือกลุ่มที่เป็นสารเคมีไปปรับสารการอักเสบหรือไปควบคุมระดับเซลล์ อีกกลุ่มคือสารชีวภาพที่เป็นสารชีวภาพของเราเองมาปรับแต่งเพื่อดัดแปลงทำงานและโครงสร้างระดับเซลล์และโมเลกุลในเซลล์

ยากลุ่มแรกคือสารเคมีนั้นยังใช้ได้ดี ประสิทธิภาพสูงและราคาไม่แพง แน่นอนว่าผลข้างเคียงคงพบได้บ้าง ต้องมีการติดตามและเฝ้าระวังตลอดเวลาที่ใช้ยา เริ่มใช้ในขนาดสูงก่อนเมื่อโรคสงบแล้วจึงปรับลดลงในขนาดต่ำที่สุดที่จะควบคุมโรคได้ ยาที่เป็นตัวเลือกตัวแรกคือยา methotrexate ส่วนยาตัวอื่น ๆ คือ sulfasalasine, leflunomide, hydroxychloroquine และยาที่ไปปรับการทำงานโมเลกุล (Jak 2 Kinase Inhibitor) คือ tofaclitinib

ยากลุ่มที่สองคือ ยากลุ่มสารชีวภาพ ยากลุ่มนี้จะเป็นตัวร่วมกับยากลุ่มแรกในกรณีที่การรักษาไม่ได้ผลหรือได้ผลไม่ตามเป้า เป็นยากลุ่มใหม่ ราคาแพง ผลข้างเคียงระยะยาวยังไม่ทราบ มีกลุ่มที่ใช้คงมีบางส่วนเท่านั้น เช่นยา anti tumor necrotic factor, interleukin 6, anti CD20 ชื่อยาเช่น eternacept, adalimumab, toclilizumab

เมื่อเริ่มการรักษาเราจะตั้งเป้าให้โรคสงบหรือให้มีความรุนแรงต่ำที่สุดโดยเร็วในสามถึงหกเดือน โดยควบคุมการใช้ยาและผลข้างเคียงจากยามีการติดตามอาการโดยภาพรวมทั้งอาการข้อบวมข้อเจ็บจำนวนข้อที่ดีขึ้นหรือแย่ลง ระดับค่าบ่งชี้การอักเสบในเลือดไม่ว่าจะเป็น ESR หรือ C-RP และระดับความเจ็บปวด คำนวณออกมาเป็นคะแนนบ่งชี้ระดับของโรคเพื่อปรับยา ทั้งปรับขึ้นและปรับลง
ระบบคะแนนที่คำนวณที่คุณหมอใช้คือ DAS28 หรือ CDAI ทำให้มีเป้าหมายเป็นรูปธรรมและชัดเจน ไม่ให้เกิดความเสียหายจากการควบคุมโรคไม่ได้ที่กล่าวมาข้างต้นนั่นเองครับ

โดยทั่วไปจะใช้ยาสารเคมีก่อนและตัวแรกที่ใช้คือ methotrexate ถ้าหากอาการไม่ดีก็จะเพิ่มยาสารเคมีตัวที่สองหรือสาม และหากไม่ดีก็จะเพิ่มสารชีวภาพ ในกรรีดีขึ้นจะลดสารชีวภาพก่อน จนเหลือตัวสุดท้ายคือ methotrexate อาจจะมีการใช้ยาสเตียรอยด์ในช่วงสั้น ๆ ได้
ยาทั้งหมดจะให้คู่กับยาระงับปวดต้านการอักเสบ ใช้เป็นยาลดการอักเสบกลุ่มไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) หรือยากลุ่มโอปิออย ที่มาจากอนุพันธุ์ของฝิ่น มอร์ฟีน เพื่อบรรเทาอาการปวด ใช้ชีวิตได้ตามปกติอีกด้วย
และที่สำคัญคือประมาณราคายาด้วยนะครับ เนื่องจากยิ่งใช้ยามากขึ้นหรือใช้ยากลุ่ม biologic ราคายาจะสูงมาก ๆ อันนี้ผมเห็นด้วยเลยเพราะยากลุ่มสารเคมี ราคาถูกมาก ประสิทธิภาพดี เราใช้กันมานานจนรู้จักข้างเคียงเป็นอย่างดี

สำหรับวารสารฉบับเต็มสามารถอ่านได้ที่นี่ (ไม่ฟรีนะครับ)

Aletaha D, Smolen JS. Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis: A Review. JAMA. 2018;320(13):1360–1372. doi:10.1001/jama.2018.13103