ปัจจุบันนี้ มียาต้านการแข็งตัวของเลือดตัวใหม่มาเป็นตัวเลือกยา warfarin ที่การใช้ยุ่งยากเพราะต้องปรับระดับยาตลอด สำหรับยาใหม่มีการศึกษาหลายอย่างที่ออกมาเป็นข้อบ่งชี้ในปัจจุบัน และยังมีการศึกษาที่จะทำต่อไปเพื่อเกิดข้อบ่งชี้ใหม่ในอนาคต ผมทำ 10 คำถามคำตอบ แบบกระชับสั้นๆ ให้เข้าใจยาใหม่ ยาเก่า...จะเลือกอะไรดี
1. ยาเดิม warfarin ไม่ดีตรงไหน .. ตรงที่การออกฤทธิ์หลายตำแหน่ง ทำให้ระดับยาแปรปรวนง่าย ต้องปรับยาตามระดับ INR บ่อยๆ และมีปฏิกิริยาระหว่างอาหารหรือปฏิกิริยาระหว่างยาจำนวนมาก ระดับยาก็ยิ่งปรับยากขึ้นอีก และปัจจุบันก็พบว่าใช้ยาไม่ได้ระดับอยู่มาก
2. ยาใหม่ มันออกฤทธิ์เหมือนกันไหม .. ต้านการแข็งตัวของเลือดเช่นกัน แต่ออกฤทธิ์แค่จุดเดียว ตำแหน่งเดียว ทำให้คาดเดาการออกฤทธิ์ได้ง่าย จัดการยาได้ง่ายกว่า ประสิทธิภาพในการรักษา ไม่ด้อยไปกว่ายาเดิมเลย
3. ต้องปรับยายุ่งยากเหมือนกันไหม .. ไม่ต้องปรับยาเลย ใช้ขนาดเดียวได้ตลอด อาจพิจารณาการใช้ขนาดเริ่มต้นตามการทำงานของไตและน้ำหนักตัว หลังจากนั้นก็ใช้ขนาดเดิม ไม่ต้องเจาะเลือด จริงๆจะวัดการทำงานก็ได้แต่ต้องใช้วิธียุ่งยากและแพง ใช้เฉพาะในงานวิจัย
4. ไม่ต้องปรับยา ไม่ต้องเจาะเลือด แล้วจะรู้ได้อย่างไรว่ายาได้ผลหรือเป็นพิษ .. จากการศึกษาทั้งหมดยาออกฤทธิ์เร็วแค่หนึ่งถึงสองชั่วโมง( ซึ่งในการทดลองได้วัดระดับ) จึงมั่นใจได้ว่าออกฤทธิ์แน่นอนและรวดเร็ว กินสม่ำเสมอก็จะมั่นใจมากขึ้น ส่วนเป็นพิษนั้นก็คงต้องอาศัยเลือดออกที่เห็นชัดๆ
5. ใช้แทนกันได้เลยไหม .. ยาใหม่ยังมีการศึกษาและข้อบ่งชี้ไม่มาก ที่มีใช้ในปัจจุบันคือ ป้องกันและรักษาหลอดเลือดดำอุดตัน (DVT) ป้องกันและรักษาลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด (PE) ป้องกันโรคหลอดเลือดแดงสมองอุดตันจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (non-valvular atrial fibrillation คือ ที่ไม่ใช่ moderate to severe MS และ mechanical valve) ส่วนในยุโรปมีใช้ในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันด้วย นอกเหนือจากนี้ ยังต้องใช้ยา warfarin
6. แล้วโทษของยาต่างกันมากไหม .. โทษที่เรากลัวมากคือ เลือดออก จากการศึกษาพบว่าจุดเด่นชัดๆของยาใหม่คือ พบเลือดออกน้อยกว่า warfarin อย่างชัดเจน ทั้งเลือดออกในสมอง เลือดออกทางเดินอาหาร และเลือดออกที่ทำให้เสียชีวิต ในทุกๆแบบการใช้และทุกๆการศึกษา ปฏิกิริยาระหว่างยาน้อยกว่า warfarin อย่างมาก
7. ยาเดิม warfarin มีมาตรการการแก้พิษที่ชัดเจน ยาใหม่มีไหม .. เนื่องจากยาออกฤทธิ์เร็วและมักหมดฤทธิ์ใน 24 ชั่วโมง สามารถรอให้ยาหมดฤทธิ์ได้ หรือให้องค์ประกอบของเลือดที่ใช้ในการแข็งตัวคือ PCCs ได้ ส่วนยาต้านฤทธิ์ก็มีใช้แต่ยังไม่แพร่หลาย คือ idarucizumab ส่วน andexanet alfa ยังไม่เข้าไทย แต่ PCCsกับ FFP ที่ใช้อยู่ก็เพียงพอ
8. ข้อห้ามมีไหม .. แพ้ยาไม่ควรใช้ การทำงานของไตโดยเฉพาะค่าการกรอง (GFR) น้อยกว่า 30 ไม่ควรใช้ ส่วนอื่นๆก็เป็นข้อควรระวัง คือ ตับไม่ดี ไตเสื่อม อายุมาก กินยาที่มีปฏิกิริยาระหว่างกัน หรือกินยาต้านเกล็ดเลือดที่เพิ่มความเสี่ยงเลือดออก
9. ราคาแพงไหม เบิกได้ไหม .. แพงมาก เบิกไม่ได้ ในรพ.ของรัฐต้องมีข้อบ่งชี้การใช้รับรองโดยผู้เชี่ยวชาญ ถ้าไม่อย่างนั้นก็ต้องไปโรงพยาบาลเอกชน ราคายาใหม่ประมาณแพงกว่ายา warfarin ประมาณ 12-20 เท่า มีทั้งยากินวันละครั้ง (rivaroxaban) ยากินวันละสองครั้ง (dabigatran, apixaban) ส่วนยา edoxaban น่าจะเข้ามาจำหน่ายในเร็วๆนี้
10. ตกลงควรเปลี่ยนไปใช้ไหม ให้คุยผลดีผลเสีย ประโยชน์ โทษ ราคา ตกลงกันระหว่างผู้รักษากับผู้ป่วย ควรวางแนวทางการมีการใช้ รวมทั้งการแก้ไขหากเกิดเลือดออกเอาไว้ด้วย จะได้เป็นการใช้ยาอย่างไม่ประมาทและสมเหตุสมผล ผลประโยชน์จะตกกับผู้ป่วยครับ ทุกอย่างมีผลดีและผลเสียเสมอ
ลิงค์ที่วางไว้คือ บทความเดิม รวบรวมการใช้ยาใหม่ในโรคหลอดเลือดดำอุดตัน การใช้ยา Warfarin และการจัดการเรื่องยา warfarin เพื่อให้อ่านและพิจารณาเพิ่มเติมครับ
http://medicine4layman.blogspot.com/2016/07/warfarin.html
http://medicine4layman.blogspot.com/2016/07/warfarin_6.html
https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1608366012812759
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น