ใช้ยา statin ยาลดไขมัน เพื่อป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ดีไหม ทำได้ด้วยหรือ เมื่อวันจันทร์ USPSTF united states preventive services task force ได้ประกาศแนวทางนี้ออกมา ซึ่งใครติดตามเรื่องไขมันตลอดเราก็จะรู้ว่าช่วงสามปีนี้มีการเปลี่ยนแปลงชัดเจน แนวคิดเปลี่ยนไปเกือบหมด รวมทั้งมีการศึกษาตีพิมพ์เรื่องนี้เป็นจำนวนมาก http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2584058
จากการเปลี่ยนแปลงชนิดพลิกแผ่นดิน ในปี 2013 ที่เราไม่รักษาระดับไขมัน หันมาสนใจความเสี่ยงการเกิดโรคแทน การรักษาโดยการใช้ยาและอาหารก็มีการศึกษาและทบทวนออกมาอีก ล่าสุดในปี 2016 ภาคพื้นยุโรปก็ออกแนวทางการใช้ยาเพื่อลด..ความเสี่ยง..แต่ก็ปรับในเรื่องระดับ LDL cholesterol ให้เป็นรูปธรรมชัดเจน จนล่าสุด USPSTF ได้ออกแนวทางการป้องกันโรค คือ กินยาก่อนโรคจะเกิดเพื่อลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด ลดอัตราการเกิดโรค ว่าสามารถทำได้ในกรณีใดบ้าง
ในอีกหนึ่งถึงสองสัปดาห์นี้จะมีการพูดถึงเรื่องนี้กันอย่างกว้างขวางแน่นอน ผมเลยเอามาเล่าให้ท่านฟังก่อน ส่วนแนวทางในประเทศไทย ท่านอาจารย์ระพีพล กุญชร ณ อยุธยา ได้ร่างเรียบร้อย รออนุมัติจากราชวิทยาลัยอายุรแพทย์ฯ ส่วนฉบับร่าง ที่ อ.1412 cardiology ว่าวางขายในตลาดมืดนั้นในราคาสามหมื่นนั้น ผมจะกล่าวถึงเล็กน้อยเพราะยังรออนุมัติอยู่ และผมก็เกทับราคาของท่านอาจารย์อยู่ที่ หนึ่งหมื่นแปดพันบาทครับ อันนี้เผื่อต่อ
แนวทางนี้ทำเพื่อคนที่ไม่เป็นโรคและความเสี่ยงไม่มากนะครับ ถ้าเสี่ยงมากหรือเป็นโรคหลอดเลือด ต้องใช้ยาลดไขมันขนาดสูงอยู่แล้ว
1. การป้องกันโรคจะเกิดประโยชน์ ถ้า อายุ 40-75 ปี, มีความเสี่ยงโรคหัวใจอย่างน้อยหนึ่งอย่าง, ประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจใน 10 ปี แล้วมากกว่า 10% ถ้าครบสามอย่าง แนะนำให้ใช้ยา statin ในขนาดต่ำหรือปานกลาง เพื่อป้องกันโรค
2. ในข้อหนึ่ง แต่ความเสี่ยงไม่สูงเท่าข้อหนึ่ง คือแค่ 7.5-10% แนะนำให้กินยา statin ขนาดต่ำหรือปานกลางเช่นกัน เพื่อป้องกันโรค แต่ประโยชน์จะไม่ชัดเจนเหมือนข้อหนึ่ง ให้แพทย์กับคนไข้ ปรึกษาถึงข้อดีข้อเสียของการกินยาว่าคุ้มค่าหรือไม่ เพราะต้องกินตลอดไป ตามความจริงว่า ยิ่งเสี่ยงมาก ประโยชน์จากการใช้ยาลดไขมันยิ่งมากไปด้วย
3. อายุตั้งแต่ 76 ปี ไม่มีข้อมูลเพียงพอทั้งประโยชน์และโทษ ส่วนมากการศึกษาจะไม่รวมคนอายุมากดังนั้น การใช้ยาในผู้สูงวัยจึงต้องพิจารณาผลดีผลเสียเป็นกรณีไป
4. การประเมินความเสี่ยง ของอเมริกานั้นใช้เครื่องมือคำนวณที่ชื่อ ASCVD risk estimator ใช้มาตั้งแต่ 2013 แต่ก็มีข้อโต้แย้งว่ามันประเมินความเสี่ยงสูงกว่าความจริง ทำให้ต้องใช้ยามากกว่าความเป็นจริงโดยที่ประโยชน์ไม่มาก และคะแนนขึ้นกับปัจจัยอายุเป็นหลัก เช่นอายุมากแต่ไม่มีความเสี่ยงอื่นใด พอคำนวณคะแนนออกมาอาจจะพอๆกับคนอายุน้อย ที่ความเสี่ยงมากมาย ซึ่งในความเป็นจริงอาจไม่ถูกเสียทั้งหมด
อย่างไรก็ตามนี่คือเครื่องมือที่ดีที่สุดที่เขามี คงต้องรองานวิจัยใหม่ๆ ตัวช่วยใหม่ๆครับ สำหรับในประเทศไทย เรามีฐานข้อมูลคนไทยที่ชัดเจนคือ RAMA-EGAT ที่ออกมาเป็นเครื่องคำนวณที่ชื่อ Thai CV risk ดาวน์โหลดได้ทั้ง android และ iOS เหมาะกับคนไทยมากกว่า เกณฑ์ของไทยในการกินยาเพื่อป้องกันก็ใช้ 10% เช่นกันครับ
4. ประโยชน์จากการใช้ยา ข้อมูลส่วนมากพบว่า ประโยชน์จะชัดเจนในกลุ่มยา statin ความแรงต่ำถึงปานกลาง ไม่ได้หมายความว่าขนาดสูงจะไม่เกิดประโยชน์นะครับ เพียงแต่ไม่เด้นชัดเท่าขนาดต่ำถึงกลางเท่านั้น เพราะความเสี่ยงเขาไม่มากนั่นเอง ถ้าเสี่ยงมากหรือเป็นโรค ใช้ขนาดสูงอยู่แล้วครับ
5. ใช้แล้วจะมีโทษไหม..สำหรับความแรงต่ำถึงปานกลาง พบว่าโทษของการรักษาน้อยมากๆ และไม่อันตรายเสียด้วย ไม่ว่าจะเป็นปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้อถูกทำลาย โรคสมองเสื่อม พวกนี้จากการศึกษานั้นไม่พบว่ามีความเกี่ยวเนื่องกันที่ชัดเจน ส่วนการเกิดเบาหวานจากการใช้ยานั้น มีความสัมพันธ์ในกลุ่มที่ใช้ยาในขนาดสูงร่วมกับมีความเสี่ยงจะเป็นเบาหวานอยู่แล้ว ซึ่งอัตราการเกิดก็ไม่มากมายอะไร อันตรายต่อตับ...ถ้าไม่ใช่ตับอักเสบอยู่แล้วนั้น ไม่น่ากังวลครับ
6. การใช้ยาที่ไม่เหมาะสม ก็จะมีสองอย่าง อย่างแรกควรได้แต่ไม่ได้ แนวทางนี้ก็จะเกี่ยวคนที่ควรได้มามากขึ้น และไม่ควรได้แต่กลับได้ แนวทางนี้ก็ไม่เก็บเกือบหมดเหมือนแนวทาง AHA/ACC เมื่อหลายปีก่อน เพราะข้อมูลมากขึ้น การศึกษามากขึ้นนั่นเองครับ สำหรับ USPSTF คำนึงถึง ประโยชน์ในแง่เศรษฐศาสตร์สาธารณสุขด้วยครับ เพราะการใช้ยาเกินประโยชน์คือไม่เหมาะสมครับ
7. ระดับ LDL HDL ในแนวทางนี้ระบุว่าไขมันผิดปกติหรือ dyslipidemia อย่างน้อยก็ LDL มากกว่าหรือเท่ากับ 130 หรือ HDL น้อยกว่า 40 ตัวเลขตรงนี้แม้จะไม่ได้เอามาพิจารณาเริ่มรักษาหรือเป็นเป้าหมาย แต่การศึกษาอื่นๆก็แสดงให้เห็นว่าถ้าเริ่มต้นที่ LDL สูงแล้วสามารถลดลงมาได้มาก จะมีประโยชน์มากกว่า เริ่มต้นไม่สูงและลดลงมาได้ไม่มาก
ในแนวทางยุโรป ก็จะมีเป้าหมายการลด LDL หรือแม้แต่แนวทางไทยก็มีเป้าหมายนะครับ เป้าหมายที่ว่าไม่ได้หมายความว่า พอลดลงถึงเป้าแล้วจะหยุดยานะครับ เมื่อลดลงถึงเป้าแล้วให้รักษาระดับต่อไป แต่ถ้ายังไม่ถึงเป้าให้ขยับการรักษามากขึ้น ไม่ว่าจะเพิ่มขนาดยาหรือใช้ยาเพิ่ม
8. สำหรับแนวทางของอเมริกันในปี 2013 หรือยุโรป 2016 นั้นครอบคลุมผู้ป่วยทุกกลุ่ม อย่าลืมว่าแนวทางของ USPSTF ฉบับนี้ออกแบบเพื่อสำหรับผู้ที่ไม่เป็นโรคเท่านั้น และถ้าใครอยากอ่านเพิ่มเติมสำหรับการศึกษาที่มีผลมากสำหรับแนวทางนี้คือ การศึกษา HOPE-3, การศึกษา JUPITER, การศึกษา ASCOT-LLA โดยเฉพาะ HOPE-3 ครับ (ลองอ่านจากของ อ.1412 ครับ ละเอียดสุดแล้ว)
ร่างแนวทางของไทยนั้นละเอียดกว่ามาก ทั้งผู้ที่เป็นโรค เฉียบพลันและเรื้อรัง ผู้ที่เกือบจะเป็นโรค ผู้ที่ยังไม่เป็นโรคซึ่งแบ่งกลุ่มชัดเจน อายุ เบาหวาน ไตเสื่อม บอกจุดเริ่ม การติดตามผล และเป้าการรักษา รออีกสักพักครับ ยังอยู่ในขั้นตอนการอนุมัติสุดท้าย
9. ยา statin ที่บอกว่า ความแรงต่ำถึงปานกลางได้แก่ atorvastatin 10-20 มิลลิกรัม หรือ simvastatin 10-40 มิลลิกรัม ผมอ้างอิงตามบัญชียาหลักแห่งชาติฉบับล่าสุดครับ คือใช้ลด LDL ได้ประมาณ 30% (ตัวเปอร์เซนต์ที่ลดได้มีความสำคัญนะครับ ปัจจุบันมีการศึกษาที่พิสูจน์แล้วว่า lower is better ...แต่อย่าลืมว่ากลุ่มคนสำหรับการศึกษานี้เสี่ยงไม่มากนะครับ)
10. สุดท้ายอย่าลืมว่าเรากำลังจัดการ "ความเสี่ยงการเกิดโรค" โดยมีระดับ LDL เป็นแค่ตัวบ่งชี้แนวทางเท่านั้น จึงต้องดูแลปัจจัยต่างๆให้ครบถ้วนครอบคลุม ไม่ใช่แค่จ่ายยา statin อย่างเดียว
อย่าลืมว่าแนวทางต่างๆถูกเขียนขึ้นด้วยหลักการและเหตุผลทางวิทยาศาสตร์การแพทย์ หลักฐานเชิงประจักษ์ทางการแพทย์และสถิติ เพื่อเป็นแนวทางกลาง เป็นแค่แนวทางเท่านั้น การจะใช้กับใครก็จะต้องมีการปรับแต่งให้เข้ากับผู้ป่วยรายนั้นๆ ให้ข้อมูลและตัดสินใจร่วมกันถึงประโยชน์สูงสุดและผลเสียต่ำสุด เป็นรายๆไปทุกครั้งนะครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น