imcranib 100 ตอนที่ 1

 ประมาณสองสัปดาห์ก่อนมีข่าวว่าสถาบันวิจัยจุฬาภรณ์ได้ทำการคิดค้นและผลิตยารักษามะเร็ง imatinib ในชื่อ imcranib 100 เรื่องราวมันเป็นอย่างไร เรามาอ่านกันเถอะ รับรองเกินแปดบรรทัดแน่นอน

เรามารู้จักยาต้นแบบกันก่อนคือยา imatinib ยาตัวนี้คิดค้นแรกเริ่มจากนักชีวเคมีชาวอังกฤษ Nicholas Lydon โดยคิดค้นขณะที่เขาทำงานอยู่ที่บริษัท Ciba-GeiGy หลายคนอาจจะเคยได้ยินชื่อบริษัทสัญชาติสวิสนี้ แสดงว่าคุณอายุไม่น้อยแล้วนะ เพราะเขาไปควบรวมกลายเป็น Sandoz และปัจจุบันก็คือบริษัทยาโนวาร์ตีส บริษัทที่เป็นเจ้าของสิทธิบัตรยา imatinib mesylate ที่ใช้ชื่อทางการค้าว่า Gleevec

คุณ Lydon เขาเริ่มคิดค้นมาตั้งแต่ปี 1985 จนมาประสบความสำเร็จขึ้นทะเบียนและได้รับการรับรองใช้ครั้งแรกในปี 2001 สำหรับการรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดมัยอีลอยด์ (chronic myeloid leukemia) ที่ตรวจพบโครโมโซมพิเศษชื่อ Philadephia chromosome ดังนั้การที่เราจะเข้าใจความยิ่งใหญ่ของ imatinib เราต้องมารู้จักโรคนี้และโครโมโซมนี้กันพอสังเขป

โครโมโซมมนุษย์จะมีการคัดลอกตัวเองเพื่อที่จะแบ่งเซลล์ เป็นการส่งรหัสพันธุกรรมส่งต่อไปยังเซลล์ต่อไปและส่งต่อไปยังลูกหลานอีกด้วย

ในกระบวนการแบ่งตัว แบ่งโครโมโซมที่ก๊อปปี้มามีโอกาสเกิดข้อผิดพลาดได้ ความผิดพลาดของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังคือ เกิดการไขว้กันอย่างผิดปกติของโครโมโซมคู่ที่ 9 และคู่ที่ 22 (translocation 9:22) พอมาไขว้กัน ลำดับเบสบนโครโมโซมที่มาไขว้และหลอมรวมกัน จึงผิดธรรมชาติ

ลำดับยีน abl1 (Abelson murine leukemia 1) บนโครโมโซมคู่ที่ 9 เกิดมาโจ๊ะกับ BCR (breakpoint cluster region) บนโครโมโซมคู่ที่ 22 รวมร่างเป็น BCR-abl gene และเรียกโครโมโซมเจ้าปัญหานี้ว่า philadephia chromosome

ชื่อนี้เกิดเนื่องจากการค้นพบที่เมืองฟิลาเดลเฟีย ในปี 1960

เมื่อโครโมโซมฟิลาเดลเฟีย เกิดจากการข้ามสาย ยีนที่ปรากฎก็เป็นยีนที่ผิดปกติ ยีนตัวนี้สร้างโปรตีนที่ผิดปกติเช่นกัน เรียกว่า tyrosine kinase ส่งผลทำให้การจ่ายพลังงานผิดพลาด ไปส่งเสริมการแบ่งตัวอย่างไม่มีขีดจำกัดของเซลล์เม็ดเลือดสายมัยอีลอยด์ เลยเกิดมะเร็งเม็ดเลือด CML

ในอดีตการรักษามะเร็ง CML ทำได้โดยการลดปริมาณเซลล์เม็ดเลือดผิดปกติที่สร้างออกมาแล้ว เปรียบเหมือนโรงงานสร้างแจกันออกมามากมาย รักษาโดยเอาไม้ไปฟาดแจกันให้แตกที่ปลายสายพานการผลิต ก็พออยู่ได้ แต่ก็ยังสร้างไม่หยุดอยู่ดี สุดท้ายปลายทางจะกลายเป็นมะเร็งเม็ดเลือดชนิดเฉียบพลัน

อีกวิธีคือปลูกถ่ายไขกระดูก เอาเซลล์ต้นกำเนิดที่ผิดปกติออกไปทั้งหมดโดยเผาทำลายให้เหี้ยน แล้วนำเซลล์ไขกระดูกอันใหม่บรรจุเข้าไปแทน อันนี้หายเลยนะ แต่ต้นทุนมหาศาล และโอกาสสำเร็จต่ำ เพราะคนไข้จะแย่ตั้งแต่เผาทำลายให้เหี้ยนแล้ว

เรามาดูตัวเลขกัน สำหรับมะเร็ง CML คนไข้เกือบทั้งหมดเสียชีวิต (case fatality ประมาณ 90%) เมื่อมีการรักษาด้วยการปลูกถ่ายไขกระดูก พบว่ามีโอกาสหายขาด และเพิ่มอัตราการอยู่รอดโดยรวมได้สูงถึง 70% (overall survival) ถ้ามีไขกระดูกที่เข้าได้และสำเร็จ โอกาสอยู่รอดในห้าปีโดยโรคสงบประมาณ 70% เช่นกัน (progression-free survival)

แต่ช่วยชีวิตคนได้น้อยมากในระดับประชากร คือ ไม่ลด mortality เพราะจะมีเพียงไม่กี่คนที่

-สามารถหาไขกระดูกที่เข้ากันได้

-สามารถรอดจากกระบวนการเตรียมร่างการก่อนปลูกถ่าย ที่ต้องทำลายเซลล์ภูมิคุ้มกัน จนอาจเสียชีวิตจากการติดเชื้อเพียงเล็กน้อย

-สามารถรอดจากกระบวนการปลูกถ่ายและ engraftment คือสำเร็จ

-สามารถรอดจากการต่อต้านเนื้อเยื่อปลูกถ่าย (GVHD)

-มีเงินเหลือพอจะติดตามผลและรักษาผลแทรกซ้อน

คราวนี้มาถึงพระเอกของเรา imatinib ยังจำโปรตีน tyrosine kinase ที่ผิดปกติจากโครโมโซมฟิลาเดลเฟียได้นะครับ ยาอิมาตินิบ จะไปขวางกั้นไม่ให้โปรตีนนี้จ่ายพลังงานให้โปรตีนกระตุ้นมะเร็ง เมื่อไร้พลังงานเซลล์ก็ตาย

เซลล์ที่มีโครโมโซมฟิลาเดลเฟียจะตาย นั่นคือ เราจะไม่เจอโครโมโซมฟิลาเดลเฟียอีกตั้งแต่เซลล์ลูกปลายแถว จนถึงเซลล์ตัวพ่อในไขกระดูก ส่วนเซลล์ที่ไม่มียีน BCR-abl จะปลอดภัยดี เรียกว่า ขุดรากถอนโคนแบบล็อกเป้า (targeted therapy)

การศึกษาวิจัยในคนทำในปี 1998 เป็นยาพลิกโลกตัวแรก ๆ ลงพาดหัวนิตยสาร TIME ส่งผลให้ Nicholas Lydon ได้รับรางวัล Lasker Award ในปี 2009

มาดูตัวเลขผลการรักษากัน

อัตราการอยู่รอดโดยรวมที่ 90% โดยตอบสนองดีมากทันทีในปีแรกถึง 70% โอกาสอยู่รอดในสิบปีถึง 83%

โดยการตอบสนองนั้น เป็นการตอบสนองในระดับโครโมโซม หมายถึง โครโมโซมฟิลาเดลเฟีย หายไปได้ถึง 80% ของผู้ป่วยทั้งหมด ไม่ใช่แค่เซลล์ลดลง ไม่ใข่แค่ตายลดลง แต่หายในระดับ cytogenetics

ทั้งหมดนี้เพียงแค่ “กินยา” วันละเม็ดตลอดไป ไม่ต้องเสี่ยงในการปลูกถ่ายไขกระดูก คนไข้โทรมแค่ไหนเสี่ยงแค่ไหนก็กินได้

ก่อนจบศตวรรษที่ 20 นี่คือยาที่มหัศจรรย์ที่สุดแห่งยุคสมัย

ปัจจุบันนอกจากมารักษามะเร็ง CML

ยังใช้รักษาเนื้องอกทางเดินอาหารชนิด GastroIntestinal Stromal cell Tumors (GIST) และเนื้องอกผิวหนัง DermatoFibroSarcoma Protuberance (DFSP) ที่เกิดจากยีนผิดปกติเช่นกัน

และรักษาโรคอื่น ๆ ได้ เพียงแต่ไม่ตรงเป้าเป๊ะเหมือนอย่างสามโรคที่ว่า

นี่คือความสำคัญและปฐมบทความสำคัญของ imatinib

คอยติดตามต่อว่าทำไม imcranib ที่สถาบันวิจัยจุฬาภรณ์จึงสำคัญมาก

การรักษา การกินยา ในบางกรณีทำเพื่อปกป้องผลแทรกซ้อนของโรค ไม่ได้ทำให้ชีวิตความเป็นอยู่ดีขึ้น

 ภาพนี้คือน้ำในช่องท้อง (ascites) ของผู้ป่วยตับแข็ง และเรื่องราวที่เป็นความเข้าใจสำคัญของการควบคุมโรค

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการวินิจฉัยไวรัสตับอักเสบ B ชนิดเรื้อรัง ตรวจพบจากการบริจาคเลือด ไม่มีอาการใด ตรวจวัดปริมาณไวรัส HBV DNA ได้ 300,000 IU/mL , HBeAg : negative, ค่า ALT อยู่ที่ 150

นั่นคือมีข้อบ่งชี้การรักษาด้วยการลดปริมาณเชื้อไวรัส

หลังจากคุยปรึกษาข้อจำเป็นของการรักษา รักษาแล้วได้อะไร ไม่รักษาแล้วเสียโอกาสอะไร ระยะเวลา โอกาสสำเร็จ ค่ารักษา ผลแทรกซ้อน

ผู้ป่วยตกลงกินยา tenofovir เพื่อลดปริมาณไวรัส โดยโอกาสที่จะกำจัดเชื้อจนไม่พบอาจจะมีแค่ 10% ในระยะเวลา 10 ปี แต่ที่สำคัญคือลดโอกาสการเกิดตับแข็ง และลดโอกาสการเกิดมะเร็งตับลงได้

ประเด็นสำคัญคือขณะเริ่มยา ผู้ป่วยไม่มีอาการใด กินยาแล้วก็จะไม่มีอาการใดดีขึ้นเพราะไม่มีอาการอยู่แล้ว และผู้ป่วยรายนี้ก็ไม่มีผลแทรกซ้อนจากการใช้ยา

สรุปว่า กินยาแล้วก็ไม่ส่งผลอะไรเลยกับความรู้สึกผู้ป่วย

เมื่อกินยาได้หกเดือน ติดตามผลปริมาณไวรัส พบว่าระดับไวรัสต่ำกว่า 20 copies/mL ...และไม่มีอาการใดดีขึ้นหรือแย่ลง

ผู้ป่วยรู้สึกว่าไม่มีอะไรดีขึ้นจึงยุติการรักษาไปเอง ทั้งที่ได้รับคำแนะนำให้กินยาต่อเนื่อง

กลับมาอีกครั้ง ผู้ป่วยเป็นตับแข็ง มีน้ำในช่องท้อง ความดันโลหิตพอร์ทัลในช่องท้องสูง อึดอัดมาก ต้องทำการระบายน้ำออก พบว่ามีการติดเชื้อด้วย

การรักษา การกินยา ในบางกรณีทำเพื่อปกป้องผลแทรกซ้อนของโรค ไม่ได้ทำให้ชีวิตความเป็นอยู่ดีขึ้น

บางคนคิดว่าเป็นภาระเสียด้วยกับราคายา เสียเวลากินยา เสียเวลามาหาหมอเพื่อติดตาม

คำปรึกษาจนเข้าใจ ยอมรับทุกมิติ ทั้งข้อดี ข้อเสีย มีความสำคัญมากก่อนจะเริ่มการรักษา เสียเวลาเพื่อกลัดกระดุมเม็ดแรกให้ถูกต้อง กระดุมเม็ดต่อไปจะถูกต้อง เรียบร้อยและได้ผล

เดินข้างเขา หนาวข้างเธอ

 หนึ่งในหนังสือที่โรแมนติกและอบอุ่นที่สุดเรื่องหนึ่ง “เดินข้างเขา หนาวข้างเธอ”

เรื่องราวบันทึกประสบการณ์การเดินทางโดยเดินเท้า บนเส้นทางภูเขาที่ยากลำบากแห่งหนึ่งของโลก ‘อันนาปุรณะเซอร์กิต’ ของคุณหมอหนุ่ม คุณากร วรวรรณธนะชัย ที่แสนจะท้าทายกับการวางแผนการเดินทาง การเตรียมตัวร่างกายจิตใจ อุปกรณ์ เงินทอง บนเทือกเขาสูงเป็นหลายพันเมตรของเนปาล

แต่ที่ยากกว่านั้นคือการเดินทางครั้งนี้คุณหมอคุไม่ได้ไปคนเดียว เพื่อนร่วมทางของหมอคุคือเพื่อนสาวรุ่นน้องจากค่ายอาสา ที่เจอกันไม่กี่ครั้ง แล้วต้องมาเดินเขาด้วยกัน นับก้าวด้วยกัน แชร์ความคิดกัน แถมเป็นการเดินทางครั้งแรกที่ไปด้วยกัน

ที่บอกว่าโรแมนติก ไม่ใช่ความโรแมนติกระหว่างหมอคุกับน้องนัท แต่คือความโรแมนติกในใจของหมอคุเอง ที่เห็นเรื่องราวระหว่างการเดินทางแปลมาเป็นข้อคิด คติชีวิต สัจธรรมที่บังเกิดจากการเรียนรู้ความยากลำบากของตัว ผ่านดินแดนและการเดินทางที่ถึงพร้อมด้วยใจสู้เท่านั้น ทำให้ตกผลึกความคิดระหว่างเดินทาง เรียงร้อยมาเป็นถ้อยคำที่ผมเรียกว่าระดับ “นักเลงคำคม” เลยทีเดียว

คุณหมอคุเล่าละเอียดจนเห็นภาพว่าการเดินเท้าในแต่ละช่วง แต่ละระยะ ต้องสู้กับขาของตัวเอง น้ำหนักบนเป้หลัง มันเหนื่อยและต้องอดทนขนาดไหน ผ่านเส้นทางป่าเขา ลำน้ำ ต้นไม้ อากาศเย็นจับใจ พรรณาโวหารในระดับเหมือนกับคุณย่อส่วนตัวเองไปกับชายเสื้อคุณหมอเลย

เล่าเรื่องราวของสังคมเนปาล หมู่บ้านต่าง ๆ โฮสเทล โรงแรม ทั้งมีน้ำอุ่นและไม่มีน้ำอุ่น ประสบการณ์กินเบเกอรี่บนเทือกเขาสูงว่ามันช่างอร่อยจับใจแค่ไหน (หลังจากที่ไม่ได้กินมานาน) ชาวบ้านเขาปรับตัวอยู่กับนักท่องเที่ยวอย่างไร ความมีน้ำใจเล็กน้อยแต่ยิ่งใหญ่ของคนท้องถิ่นแห่งขุนเขาสูงเนปาล

เป็นความท้าทายของมนุษย์ต่อธรรมชาติอันยิ่งใหญ่ และที่ยิ่งใหญ่กว่าคือความท้าทายต่อหัวใจตัวเอง เรื่องราวแต่ละเรื่อง ผู้คนแต่ละคน สถานที่แต่ละแห่ง คุณหมอคุนำมาเล่าแบบเห็นภาพและแทรกความเห็นข้อคิดเชิงปรัชญาจากธรรมชาติอันยิ่งใหญ่นั้นได้อย่างดี แบบฉบับ “เซน” ทีเดียว

บอกเลยว่าลีลาภาษาของหมอคุ ‘ไม่ธรรมดา’ มีลูกเล่น ลูกล่อ เล่นคำ เล่นความหมาย แพรวพราวมากครับ แฝงด้วยข้อคิดที่เราเอาไปใช้ได้ด้วย

และแน่นอนหนึ่งหนุ่มหนึ่งสาวที่ต้องเดินทางด้วยกันบนเส้นทางทรหดกว่าเดือน ก็ต้องมีเรื่องราวชุ่มชื่นใจ แอบหวาน มีเรื่องที่หงุดหงิดใจ มีความต่างกันของมุมมอง ที่หมอคุหยิบจับมาเขียนแบบกลมกล่อมอีกแล้ว ใครที่ลุ้นว่าตอนจบจะสีชมพูหรือเปล่า ต้องไปหามาอ่านครับ

ผมเล็งเรื่องนี้มานาน นี่อ่านครั้งที่สองโดยที่ไม่รู้สึกว่าน่าเบื่อ ครั้งนี้เก็บรายละเอียดจนครบ แอบบันทึกข้อความเด็ด ๆ ในหนังสือมายั่วน้ำลายกัน

รู้สึกว่าไม่มีหนังสือมือหนึ่งแล้ว ต้อหามือสองเอาครับ ผมได้พิมพ์ครั้งที่หนึ่งมา ดีใจมาก เป็นอีกหนึ่งเล่มที่ไม่ขายแน่ ๆ ประทับใจ (ไอ้ที่ว่าอีกเล่มอีกเล่ม ตอนนี้ผมสามารถเอาหนังสือมาทำเป็นเตียงนอน หัวเตียง โต๊ะข้างเตียงและกั้นห้องได้แล้ว)

ห้าร้อยหกสิบหน้าแห่งความประทับใจ สำนักพิมพ์ a book ราคาปก 395 บาท ลองหาในกลุ่มมือสองหรือแอปส้มน่าจะพอมี ถ้าคุณต้องการหนังสือเยียวยาจิตใจ ประทับใจ และลีลาสำนวนภาษา นี่คือหนังสือที่ไม่ควรพลาดครับ

หนังสือแพง ไปห้องสมุดได้

 หนังสือแพง ไปห้องสมุดได้

ผมเชื่อว่าห้องสมุดมหาวิทยาลัย สถาบันการศึกษาหลายแห่ง อนุญาตให้บุคคลภายนอกเข้าใช้บริการได้

ผมมาใช้บริการห้องสมุดของมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารีเป็นประจำครับ แลกบัตรเข้าใช้บริการ เพราะต้องมีบาร์โค้ดเข้าใช้ห้องสมุด

สามารถเข้าไปอ่านหนังสือวารสารฉบับใหม่ หนังสือตำราระดับมหาวิทยาลัยทั้งในและต่างประเทศมากมาย รวมทั้งหนังสือทั่วไปอีกด้วย

การอ่านหนังสือในห้องสมุด เราจะได้บรรยากาศชวนอ่านครับ น้อง ๆ นักเรียนตั้งใจอ่านตั้งใจเรียน มันชวนเราอ่านไปด้วย

โต๊ะอ่านอย่างดี มีมุมต่าง ๆ ให้เลือกอ่านตามใจ แสงสว่างเหมาะสม ปรับอากาศเย็น (มาก) ควรพกเสื้อกันหนาว ห้องน้ำห้องท่า น้ำดื่มพร้อม

มีหนังสือสาขาการแพทย์ให้พลิกต่อค้นต่อ หรือจะขยายความรู้ไปอ่านสาขาอื่น ขยายความเนื้อหาที่สงสัยได้เลย การอ่านจากคำถามออนไลน์จากกูเกิ้ล แชทจีพีที มักจะได้แค่คำตอบทางตรง แต่ไม่ได้ความรอบด้าน ไม่ได้อย่างอื่นเพิ่มเติม

ผมเลยเถิดไปชีววิทยา ฟิสิกส์ เลยไปอ่านความรู้ด้านวิศวกรรม เกษตรกรรม ประวัติศาสตร์ อุตุนิยมวิทยา คอมพิวเตอร์โปรแกรม เป็นคลังความรู้ไม่จบสิ้น

ส่วนบริการอื่นเช่น อีบุ๊ก ยืม ใช้บริการห้องเรียน ต้องเป็นนักเรียนมีบัตรอนุญาต หรือบุคคลภายนอกต้องชำระค่าสมาชิก แต่ผมว่ามานั่งอ่าน นั่งค้น แค่นี้ก็คุ้มค่า เติมความรู้ได้แล้ว

ใครมีแลปท้อป แท็บเล็ต ก็นำมาประกอบการเรียนได้เลย มีปลั๊กไฟ สัญญาณอินเตอร์เน็ต

ผมว่าตอนนี้ทุกจังหวัดในประเทศมีสถาบันการศึกษาขนาดใหญ่ที่เป็นแหล่งความรู้ แหล่งศึกษาในทุกจังหวัด หรือบางทีขยายไปในแต่ละอำเภอด้วย ส่วนห้องสมุดโรงเรียนคงต้องสอบถามเป็นราย ๆ ไป เพราะสถานที่นั้น ต้องคำนึงถึงความปลอดภัยของนักเรียนด้วย

และอยากให้ห้องสมุดทั่วประเทศเปิดกว้างให้ประชาชนเข้าใช้บริการ จะจัดกิจกรรมหาเงินเล็ก ๆ น้อย ๆ ก็ได้ เช่น ร้านเครื่องดื่ม เสวนา

ประเทศเรามีเครื่องมือในมือครบแล้ว เพียงแต่ไม่ค่อยได้เปิดใช้ครับ

PM 2.5 กับการเกิดมะเร็งปอด Sherlock Lung study

 PM 2.5 กับการเกิดมะเร็งปอด : แบบฉบับลุงหมอครับ อาจต่างจากชาวบ้านบ้าง มองต่างมุม

ประมาณสองสัปดาห์ก่อนมีข่าวฮือฮาในโลกวิทยาศาสตร์การแพทย์ เรื่องความสัมพันธ์ของ PM 2.5 กับการเกิดมะเร็งปอด เป็นข่าวดังเนื่องจาก national institute of health ของอเมริกา ลงในเว็บไซต์และสำนักข่าวทั่วโลกตีข่าวพร้อมกัน รวมทั้งสื่อโซเชียลมีเดียไทย และสำนักข่าวของไทย

ผมไปตามอ่านมาเท่าที่จะค้นได้ ขอหยิบยืมวารสารที่พอหาฉบับเต็มได้ จึงอยากมาเล่าและวิเคราะห์ให้อ่าน (ในมุมมองของ non expert opinion) ดังนี้

เริ่มต้นที่วารสาร nature หนึ่งในวารสารทางวิทยาศาสตร์ที่มี impact factor สูงมาก (คือมีคนอ้างอิงเยอะ) ลงเรื่องราวสรุปการศึกษาที่มีชื่อว่า Sherlock Lung study ก็ล้อเลียน sherlock holmes นั่นแหละ เพราะการศึกษาเขาคือการสืบเสาะจากผล คือ ชิ้นเนื้อมะเร็งปอด ไปหาสาเหตุ คือ ความเสี่ยงการเกิดมะเร็ง

*** ตรงนี้จะเห็นว่าเป็นความสัมพันธ์ทางเดียวเท่านั้น ไม่ได้อธิบายในทางกลับคือ ความสัมพันธ์ของ PM 2.5 แล้วดูผลว่าเกิดมะเร็งปอดหรือไม่ ***

จึงไม่สามารถบอกว่าเป็นสาเหตุการเกิด บอกได้แค่ว่า มันเสี่ยงนะ มันเกี่ยวเนื่องกัน

ก่อนหน้าจะมาที่การศึกษาใน nature ที่เพิ่งตีพิมพ์นี้ มีการอ้างอิงการศึกษาใน nature genetic ปี 2021 ลงการศึกษาชิ้นเนื้อมะเร็งปอดที่ไม่สูบบุหรี่จำนวน 232 ราย ตอนนั้นพบชัดเจนว่ามีการกลายพันธุ์ของยีนมะเร็งคือ somatic UBA1, KRAS, EGFR ซึ่งทั้งหมดนี้เราก็พบในมะเร็งที่เกิดจากบุหรี่หรือจากเหตุอื่น มันบอกว่าในคนที่ไม่สูบบุหรี่ ก็มีโอกาสเกิดมะเร็งผ่านการกลายพันธุ์นี้เช่นกัน

และวารสาร american journal of epidemiology ปี 2021 ได้กล่าวถึงโครงการ Sherlock Lung นี้ ว่าเมื่อเราเจอร่องรอยแล้วว่ามะเร็งปอดไม่สูบบุหรี่มันก็ผ่ากลไกเหล่านี้เช่นกัน แล้วขอบข่ายที่กว้างมากของ “ปัจจัยเสี่ยงอันไม่ใช่บุหรี่” มันมีอะไรบ้าง นี่คือ Sherlock Lung project และที่สำคัญในวารสารนี้ได้บอกชัดเจนตั้งแต่แรกแล้วว่า โครงการนี้เป็นงานวิจัยทางระบาดวิทยา ใช้ข้อมูลที่มีแล้วมาประมวลผล ข้อมูลที่มีอยู่แล้ว อาจไม่ใช้ข้อมูลที่ “ต้องการ” และขาดความครบถ้วน เพราะมีปัจจัยหลายอย่างที่คุมยาก ไม่ว่าจะเป็นการกำหนดแบบสอบถาม การสัมผัสปัจจัยเสี่ยงของแต่ละคนที่ต่างกัน ชีววิทยาพื้นฐานของแต่ละคนที่แตกต่างกัน นี่คือความแปรปรวน (confouders) ที่ไม่อาจเลี่ยงได้จากการศึกษาแบบนี้

การแปลผล sherlock lung จึงต้องรัดกุมและไม่ตีความเกินกว่าการศึกษา เป็นสิ่งที่นักวิจัยประกาศมาตั้งแต่เริ่มต้น

การถึงงานวิจัย sherlock lung ที่เพิ่งตีพิมพ์ไป ขอสรุปสั้น ๆ คือนักวิจัยอเมริกาเขานำเอาชิ้นเนื้อที่วินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปอดแล้ว โดยคัดเฉพาะ ‘มะเร็งปอดที่ไม่ได้สูบบุหรี่’ เพื่อมาวิเคราะห์ทางชีวโมเลกุลและพันธุกรรมแบบเชิงลึกและครบถ้วน (whole genome sequencing) แล้วพิจารณาว่า ปัจจัยภายนอกที่ไม่ใช่บุหรี่ มีอะไรบ้างที่สัมพันธ์กับลักษณะทางพันธุกรรมแต่ละแบบของมะเร็ง

มีการเปรียบเทียบในหลายระดับขั้น โดยตัวเปรียบเทียบกลุ่มมะเร็งปอดในประชากรทั่วไป กับมะเร็งปอดในกลุ่มที่มีสิ่งกระตุ้นชัดเจน เช่น บุหรี่มือสอง pm2.5

กลุ่มตัวอย่างจากทุกพื้นที่และเชื้อชาติในโลก

เปรียบเทียบว่า สิ่งกระตุ้นที่สนใจสงสัย จะสัมพันธ์กับการเกิดยีนก่อมะเร็งหรือไม่

ผลการวิจัยพบว่าใน 871 ชิ้นเนื้อมะเร็งที่ไม่สูบบุหรี่ มลพิษอากาศนั้นสัมพันธ์กับ

1.การเปลี่ยนแปลงของ TP53 gene ยีนที่เรารู้จักกันดีว่า “ยับยั้ง” การเกิดมะเร็ง เมื่อตัวยับยั้งถูกหยุดยั้ง คราวนี้ไม่มีใครหยุดมะเร็งได้

2.การเปลี่ยนแปลงทางยีน ที่เหมือนกับ การกลายพันธุ์ของยีนก่อมะเร็งที่เราทราบจากปัจจัยอื่น ผ่านทาง signature code ต่าง ๆ … หมายความว่า มันมีการเกิดมะเร็งเหมือน ๆ กับสารก่อมะเร็งอื่น ๆ ที่เรารู้จัก เช่นบุหรี่ และผ่านยีนที่เรารู้จักเช่น EGFR mutation หรือ KRAS mutation

3.การเกิด short telomere คือ ส่วน telomere ของโครโมโซมสั้นลง ทำให้ยีน ดีเอ็นเอ และโครโมโซม มันไม่คงตัว กลายพันธุ์เป็นมะเร็งได้ง่าย

ในการศึกษานี้รวม PM 2.5 อยู่ในมลพิษทางอากาศด้วย แต่ไม่ได้ระบุว่าสัมผัสแบบใด นานไหม รู้แต่เพียงสัมผัสหรือไม่สัมผัส ตามข้อมูลและพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ ไม่ได้พิสูจน์ด้วยว่าเริ่มต้นจากการสัมผัสและต่อไปจะพัฒนาจนเกิดมะเร็งและ ไม่ได้พิสูจน์ว่าหากกำจัดปัจจัยเสี่ยงนี้แล้วหรือในคนที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงนี้ มะเร็งจะลดลง …จึงยังบอกความสัมพันธ์เชิงสาเหตุไม่ได้ บอกได้แค่ว่า มันเกี่ยวเนื่องกันทางใดทางหนึ่ง

แต่จะบอกว่านี่คือสาเหตุ ต้องมีการศึกษาทึ่ออกแบบเฉพาะ มีการกำหนดตัวแปรแบบ pre-specified คือ กำหนดตัวแปรที่สนใจและแยกการคิดคำนวณตั้งแต่แรก และต้องมีข้อมูลครบ ทั้งศึกษาไปด้านหน้าระยะยาว ศึกษาข้อมูลภาคตัดขวาง รูปแบบการสัมผัสมลพิษที่ชัดเจน การกระจายข้อมูลในทุกภูมิภาคและเชื้อชาติ

แน่นอนว่าต้องใช้เวลาและเงินทุนมากมาย ที่ไม่น่าจะได้จากรัฐบาลสหรัฐในช่วงเวลาปัจจุบัน … ช่างบังเอิญว่าคำประกาศของ NIH ออกมาพอดีกับห้วงเวลาที่รัฐบาลสหรัฐจะยกเลิกและปรับปรุงกฎหมายมลพิษหลายฉบับ โดยที่ NIH ก็ได้ผลกระทบเรื่องงบประมาณจากรัฐบาล โดยเฉพาะการปรับลดงบด้านควบคุมมลพิษทางอากาศจากปัญหาไฟป่าด้วย

…อันนี้ข้อสังเกตส่วนตัวนะครับ เรื่องบังเอิญเท่านั้นล่ะม้าง…

เอาล่ะ จากที่ผมเล่ามาทั้งหมดผมจะสรุปว่า

-ปัจจัยสำคัญของการเกิดมะเร็งปอดคือ การกลายพันธุ์ในระดับยีน

-มะเร็งปอดประมาณหนึ่งในสี่ ไม่ได้เกิดจากการสูบบุหรี่ (lung cancer in never smoker)

- PM 2.5 มีความสัมพันธ์ชัดเจนกับการเกิดมะเร็งปอดในคนที่ไม่สูบบุหรี่

-การเกิดมะเร็งปอดในคนไม่สูบบุหรี่ ก็ผ่านกลไกการกลายพันธุ์ยีนคล้ายกับผู้ที่สูบบุหรี่

-ถึงคุณไม่สูบบุหรี่ คุณก็มีโอกาสเกิดมะเร็งปอดได้ หากคุณสัมผัสมลพิษทางอากาศนี้

-แต่ยังพิสูจน์ไม่ได้ว่า PM 2.5 ทำให้เกิดมะเร็งปอดโดยตรง แค่ปัจจัยเสี่ยง เพราะพบการกลายพันธุ์ในระดับยีน (ซึ่งอาจมีอยู่แล้ว) และยังพิสูจน์ไม่ได้ว่าหากคุณหลบ PM 2.5 ได้ คุณจะลดโอกาสการเกิดมะเร็งปอด

-ปัญหา PM 2.5 มีจริง และต้องใส่ใจมันอย่างจริงจังเสียที