tirzepatide ใช้ลดน้ำหนักได้ไหม

 tirzepatide ใช้ลดน้ำหนักได้ไหม

สองสัปดาห์ก่อนมีการศึกษาชื่อ SURMOUTH-1 ลงตีพิมพ์ในวารสารนิวอิงแลนด์เจอนัลออฟเมดิซีน ถึงการศึกษาผลการลดน้ำหนักด้วยยาฉีด tirzepatide สัปดาห์ละครั้ง เทียบกับยาหลอก เป็นเวลา 72 สัปดาห์ ว่ายานี้จะเหนือกว่ายาหลอกหรือไม่

งานวิจัยนี้ทำโดยนักวิจัยจากเยล ร่วมมือกับบริษัท El Lilly บริษัทผู้ผลิตและจำหน่ายยา tirzepatide

ยานี้เดิมทีเป็นยารักษาเบาหวาน GLP1a ที่เราทราบดีแล้วว่ามีผลลดน้ำหนัก และยากลุ่มนี้หนึ่งตัวคือ liraglutide ในขนาด 3 มิลลิกรัม ได้รับคำรับรองให้เป็นยาลดน้ำหนักในปัจจุบันไปแล้ว ส่วนยานี้มีส่วนของ GIP Glucose-dependent insulinotropic polypeptide ที่ช่วยเสริมการจัดการอาหารและพลังงานด้วยอินซูลิน นักวิจัยคาดหวังว่าจะนำมาลดน้ำหนักได้ดี

ทำการศึกษาในผู้ที่อายุมากกว่า 18 ปี (ค่าเฉลี่ยคือ 45 ปี หญิงมากกว่าชาย) ที่มีดัชนีมวลกายมากกว่า 30 หรือถ้าดัชนีมวลกายเกิน 27 และมีโรคจากน้ำหนักเกินอย่างน้อยหนึ่งอย่าง และข้อกำหนดที่สำคัญคือ ได้ทำการลดน้ำหนักโดยการควบคุมอาหารมาแล้วและล้มเหลว โดยดัชนีมวลกายเฉลี่ยในการศึกษานี้คือ 38 น้ำหนักเฉลี่ยที่ 104 กิโลกรัม โดยอ้วนมาประมาณ 14 ปี และมีคนที่เป็นเบาหวานอยู่ 40%

แบ่งกลุ่มทดสอบและให้ยา โดยทุกคนต้องควบคุมอาหาร ลดพลังงานจากอาหาร ออกกำลังเคร่งครัด ข้อดีคือ มีคนที่เข้าร่วมจนจบการวิจัยเกือบ 90%

กลุ่มยาหลอกก็ฉีดยาหลอกที่รูปร่างเหมือนยาจริง กลุ่มยาจริงจะแบ่งเป็น 5,10,15 มิลลิกรัมต่อวัน โดยค่อย ๆ ปรับยาจนได้ขนาดในยี่สิบสัปดาห์ และควบคุมอาหารและให้ยาต่อเนื่องจน 72 สัปดาห์

วัดผลคือ ค่าเฉลี่ยน้ำหนักที่ลดลงที่ปีครึ่ง และจำนวนคนที่น้ำหนักลดลงจากเดิม 5% ในปีครึ่ง

ผลออกมาว่า น้ำหนักเฉลี่ยกลุ่มให้ยาลดลง 15% - 20% ขนาดยามากกว่าลดได้มากกว่า เมื่อเทียบกับยาหลอกที่ลดได้เพียง 3%

สำหรับสัดส่วนคนที่ลดน้ำหนักได้อย่างน้อย 5% เมื่อเทียบกับน้ำหนักเดิม กลุ่มที่ฉีดยา tirzepatide มีถึง 85-91% ส่วนคนที่ได้ยาหลอกมีถึง 35%

อยากย้ำว่า ถ้าตั้งใจลดน้ำหนักโดยปรับพฤติกรรม มันลดได้จริง ๆ นะ

คนที่เกิดผลข้างเคียงจากยาก็แน่นอนว่ากลุ่มได้ยาหลอกจะเจอน้อยกว่า โดยเฉพาะอาการคลื่นไส้อาเจียน ที่เป็นผลข้างเคียงสำคัญของยากลุ่มนี้

ดูแล้วน่าจะเป็นความหวังใหม่ของยาลดน้ำหนักนะครับ แต่อย่าลืมว่า ความสำเร็จนี้มันไม่ได้จริงกับทุกคน ด้วยข้อจำกัดของการศึกษา

1. ส่วนมากคือ คนผิวขาว

2. น้ำหนักตัวเกิน 100 กิโลกรัมทั้งนั้น คนที่ไม่อ้วนแต่อยากลดน้ำหนัก อาจจะไม่ได้ผลตามนี้

3. ต้องควบคุมอาหารอย่างเคร่งครัดต่อเนื่อง จะมาพึ่งพายาเพียงอย่างเดียวไม่ได้

4. ทำในคนที่มีแรงจูงใจแรงกล้า ผ่านการควบคุมมามากมาย แม้ล้มเหลวมาก่อน แต่ยังเลือกทำต่อ ใครอยากลองเล่น ๆ ไม่น่าจะได้

สุดท้าย แม้ไม่ใช่ยา เราก็ลดน้ำหนักได้นะครับ อย่ามองข้ามกระบวนการควบคุมและลดน้ำหนักตามมาตรฐาน ที่ลดน้ำหนักได้ดีมากเช่นกัน (หากทำตามเคร่งครัด)

อย่าลืมมองตัวเลขและแถบสียาสูดพ่น

 อย่าลืมมองตัวเลขและแถบสียาสูดพ่น

ผมเกิดในยุคที่ยาสูดพ่นรักษาโรคไม่มีตัวเลขบอกปริมาณที่เหลือ ต้องประมาณการเอาเอง หรือจับดูว่าเบาแค่ไหน ก็ลำบากชีวิตพอดู

สมัยก่อน ผมเกิดทันยุคแรกของแปรงสีฟันที่มีแถบสีน้ำเงิน แถบสีนี้จะจางลงในสามเดือน ให้ทราบว่าถึงเวลา 'เปลี่ยนแปรง' แล้วนะ นับว่าเป็นนวัตกรรมที่ง่ายและทรงประสิทธิภาพมาก

จนมาเห็นรูปแบบเดียวกันกับยาสูดพ่น เริ่มด้วยการมีตัวเลขนับถอยหลัง เพื่อบอกว่าสูดยาได้อีกกี่ครั้ง เราจะได้กะประมาณยาได้ถูก ไม่ปล่อยให้ยาหมด

แรก ๆ มียี่ห้อเดียว ก็ได้รับความนิยมสูงมาก หลัง ๆ มีกันหมดทุกยี่ห้อ ใครไม่มีก็ใช้ยาก และพัฒนาไปมาก ทั้งตัวเลขใหญ่มองง่าย มีเลนส์ขยาย มีแถบสีที่ชัด เขียวเหลืองแดง

เพราะการควบคุมโรคหืดและถุงลมโป่งพอง การใช้ยาสูดพ่นต่อเนื่องมีความสำคัญมาก เราจะได้ไม่สูดโดยที่ไม่มีตัวยา (มีนะครับ อย่าคิดว่าไม่มี) หรือหายามาเพิ่มเมื่อใกล้หมด และบอกว่าเราสูดเข้าดี หากตัวเลขหมุนลดลง

อย่าลืมแจ้งผู้ป่วยให้ตรวจสอบสิ่งนี้ด้วยครับ สาเหตุของการควบคุมโรคหืดไม่ได้ที่สำคัญมากคือ ขาดยาสูดพ่นนี่เอง

genioglossus กล้ามเนื้อสำคัญสำหรับโรคทางเดินหายใจอุดกั้นขณะหลับ

 genioglossus กล้ามเนื้อสำคัญสำหรับโรคทางเดินหายใจอุดกั้นขณะหลับ

กลไกการเกิดโรคทางเดินหายใจอุดกั้นขณะหลับ (obstructive sleep apnea : OSA) มีหลายประการทั้งสมองสั่งการผิดปกติ ไขมันรอบคอเยอะ คางสั้น อดีนอยด์โต วันนี้เรามารู้จักกล้ามเนื้อและกลไกสำคัญที่ไม่ให้ทางเดินหายใจอุดกั้น และหากบกพร่องจะเป็นสาเหตุของ OSA

เวลาเราหลับ สมองจะลดการตื่นตัว ลดการสั่งการ (ทำให้เราไม่ละเมอฟาดแขนฟาดขาใส่สามี) แต่จะยังมีกล้ามเนื้อและการทำงานบางส่วนที่จะยังทำงาน (กล้ามเนื้อทำงานจะหดเกร็ง) นั่นคือกลุ่มกล้ามเนื้อที่ใช้ปกป้องร่างกาย และในที่นี้คือ กล้ามเนื้อที่ต้องหดเกร็งเพื่อทำให้ทางเดินหายใจโล่งนั่นเอง (airway muscle dilators)

มีกล้ามเนื้อหลายมัด มัดหลักคือ genioglossus มัดรองคือ levator palatini, tensor palatini,geniohyoid,stylopharyngeus ทั้งหมดนี้รวมกันคอยปกปักษ์รักษาทางเดินหายใจขณะหลับ กล้ามเนื้อเหล่านี้ควบคุมด้วยเส้นประสาทสมองที่มีกำเนิดมาจากก้านสมอง (ยกเว้น geniohyoid มาจากเส้นประสาทไขสันหลังส่วนคอเส้นที่หนึ่ง) ทำให้ผู้ป่วยที่มีปัญหาที่ก้านสมอง โดยเฉพาะอัมพาต จะมีอาการทางเดินหายใจอุดกั้นขณะหลับ

(แถมด้วยการควบคุมการหายใจก็บกพร่องด้วย ทำให้เวลาหลับอาจหยุดหายใจที่เรียกว่า Ondine's curse https://m.facebook.com/…/a.1454099784906…/1927639694218721/… )

เมื่อเราหลับและทางเดินหายใจเราแคบกว่าปรกติ ไม่ว่าจากโครงสร้างช่องคอ จากเนื้อเยื่อไขมัน หรือจากการควบคุมของสมอง กล้ามเนื้อกลุ่ม airway muscle dilators จะต้องทำงานหนักมากและมีอาการอ่อนล้าหมดแรง อุดกั้นเป็นพัก ๆ ทำให้มีอาการหลักคือ สะดุ้งตื่นกลางคืน ก่อนสะดุ้งจะมีเสียงคร่อก ๆ ของการหายใจแรงขึ้นเพื่อต้านการตีบของทางเดินหายใจ

กล้ามเนื้อ genioglossus เป็นกล้ามเนื้อใหญ่ของลิ้น จุดกำเนิดตรงกึ่งกลางของกระดูกคาง (mandible) แผ่ออกขยายกว้าง สานรวมกันเป็นลิ้นของเรา เราเรียกชื่อกล้ามเนื้อตามจุดกำเนิดและจุดเกาะกล้ามเนือ ถ้าไม่มีชื่อที่สื่อความหมายอื่น หรือมีชื่อเดิมมานาน อย่างชื่อ genioglossus มาจากจุดกำเนิดคือคาง (genion ในภาษาละติน) และรวมเป็นลิ้น (glossa) และมีบางส่วนไปเกาะกับกระดูก hyoid แต่เรียกตามจุดเกาะส่วนใหญ่ของกล้ามเนื้อที่สานเป็นลิ้น

หน้าที่ของกล้ามเนื้อจะดึงจุดเกาะเข้าหาจุดกำเนิด อย่างกล้ามเนื้อ genioglossus จะดึงลิ้นมาทางคาง ในการบอกตำแหน่งทางการแพทย์ คางจะอยู่ด้านหน้ากว่าลิ้น (anterior) เมื่อดึงลิ้นมาทางด้านหน้า ลิ้นจะตกไปด้านหลัง (posterior) ลดลง หรือช่องว่างของทางเดินอากาศจะกว้างและโล่งนั่นเอง

ถ้ากล้ามเนื้อนี้อ่อนแรงหรือบกพร่อง ลิ้นจะตกไปอุดด้านหลังครับ กล้ามเนื้อมัดนี้ได้รับคำสั่งทำงานจากเส้นประสาทสมองคู่ที่ 12 hypoglossal nerve จึงมีการรักษาโรคทางเดินหายใจอุดกั้นขณะหลับแบบหนึ่ง คือ การกระตุ้นเส้นประสาทสมองคู่ที่ 12 ครับ แต่การรักษานี้ไม่มีการศึกษาที่ดีเท่าการใช้เครื่องเป่าลมดันเข้าทางเดินหายใจ หรือ เครื่อง PAP ที่เป็นมาตรฐานการรักษาโรค OSA ในปัจจุบัน

ถ้าว่างก็อ่านเรื่องของลิ้น และปริศนาการตายของชิวหา ได้ที่นี่ครับ

https://www.facebook.com/…/a.14547420781…/1987189344930422/…

รู้ไว้ใช่ว่า ชิวหาพาเพลิน ครับ

นอนไม่หลับ ต้องใช้ยานอนหลับตลอด เป็นโรคหรือติดยา

 นอนไม่หลับ ต้องใช้ยานอนหลับตลอด เป็นโรคหรือติดยา

เป็นปัญหาที่พบบ่อยมากนะครับ และเป็นหนึ่งในการใช้ยาที่ควรทบทวนมากที่สุด หลายครั้งผู้ป่วยร้องขอเพราะถ้าไม่กินแล้วนอนไม่หลับ หลายครั้งคุณหมอก็แจกติดปลายนวมให้พร้อมกับยามากมายที่จ่ายให้ ในหลายโรงพยาบาลชุมนอาจนะพบเจอผู้ป่วยที่มาขอรับยานอนหลับเป็นประจำ

อย่างแรกคือ ผู้ป่วยเป็นโรคนอนไม่หลับ (primary insomnia) หรือนอนไม่หลับจากสาเหตุอื่น เพราะหากเป็นการนอนไม่หลับจากสาเหตุอื่นนั้น การรักษาคือต้องเอาเหตุออกไป ส่วนการรักษาเพื่อให้นอนหลับไม่ว่าจะเป็นการใช้ยาหรือการทำพฤติกรรมบำบัด จะเป็นเพียงการรักษาตามอาการเท่านั้น

การวินิจฉัยโรคนอนไม่หลับ (ที่มีหลายชนิดย่อย) ใช้ประวัติและการตรวจร่างกายเป็นหลัก บางครั้งอาจต้องซักประวัติญาติหรือคนดูแลผู้ป่วยร่วมด้วย และมีเกณฑ์การวินิจฉัยตามมาตรฐานของ international classification of sleep disorders-3 ส่วนการวินิจฉัยโรคนอนไม่หลับจากเหตุอื่นที่สำคัญคือ จากโรคทางจิตเวช จากโรคทางกายเรื้อรัง เช่น โรคกรดไหลย้อน โรคกระเพาะปัสสาวะผิดปกติ จากสารเคมีหรือสารเสพติด ที่พบบ่อยคือจากกาแฟและสุรา

นั่นหมายความว่าหากมีอาการนอนไม่หลับบ่อย ๆ จนรบกวนชีวิตประจำวัน ควรมีการตรวจแยกโรคให้ชัด เพื่อระบุข้อบ่งชี้การใช้ยา ชนิดของยาที่เหมาะสมกับรูปแบบการนอนไม่หลับ การควบคุมการใช้ยา การรักษาแบบไม่ใช้ยา และแก้ไขเหตุที่ทำให้นอนไม่หลับ

ไม่ใช่ว่า นอนไม่หลับ = ใช้ยา หรือ ให้ยา = เพื่อแก้ไขปัญหาที่ปลายเหตุ

อย่างที่สองที่ต้องพิจารณา คือ หรือเกิดจากผู้ป่วยรายนั้นติดยา เพราะไม่ได้จัดการเหมาะสมและได้ยาซ้ำกันเป็นเวลานาน

ยาเพื่อการนอนหลับ ขอใช้คำนี้แล้วกัน เพราะยากลุ่มนี้มีไม่กี่ตัวเท่านั้นที่รับรองใช้รักษาโรคนอนไม่หลับ หรือ อาการนอนไม่หลับ แต่หมอมักจะจ่าย "ยาเพื่อการนอนหลับ" ที่เป็นยากลุ่มเดียวกันนี้แต่ไม่ใช่ยานอนหลับโดยตรง

ยาเพื่อการนอนหลับที่ผมพูดถึงคือกลุ่มยา benzodiazepines และที่ใช้บ่อยมากคือ diazepam, lorazepam, clonazepam, clobazem, clorazepate, chlordiazepoxide ยากลุ่มนี้ราคาถูก มีใช้ในทุกโรงพยาบาล ถามว่าทำไมถึงใช้เพื่อการนอนหลับ ก็เพราะฤทธิ์ต่อกดประสาท ที่ทำให้ซึม การรับรู้ลดลง ความคิดอ่านและการรู้ตัวลดลง (อาจถูกล่อลวงโดยมิจฉาชีพได้) และเมื่อหมดฤทธิ์ก็จะกระวนกระวายเป็นอาการตรงข้ามกับเวลาใช้ยา

ที่สำคัญคือ ทำให้ติดยาได้หากใช้ยาโดยไม่ควบคุมและใช้เวลานานเกินไป (ตัวเลขเฉลี่ยคือ 2-3 เดือน) ทำให้ต้องใช้ยาเพื่อนอนหลับ ถ้าไม่มียาจะนอนไม่หลับและกระวนกระวาย ต้องใช้ยาขนาดมากขึ้นเพื่อให้นอนหลับเท่าเดิม (แต่ผลเสียต่อจิตประสาทจะมากขึ้น) และหากขาดยาจะมีอาการถอนยา

ดังนั้นหากผู้ป่วยร้องขอยา ต้องพิจารณาดี ๆ ว่าเป็นโรคนอนไม่หลับเรื้อรัง (ซึ่งควรใช้การรักษาพฤติกรรมบำบัดร่วมกับยา) หรือ ผู้ป่วยติดยา การให้ยาโดยไม่พิจารณาข้อนี้อาจส่งผลให้ติดยามากขึ้น และต้องระวังด้วย เพราะผู้ป่วยที่ติดยามักจะขอเปลี่ยนคุณหมอที่จ่ายยา หรือเปลี่ยนโรงพยาบาลเพื่อรับยาอยู่บ่อย ๆ ผมเคยเจอญาติเอายา diazepam ที่ผู้ป่วยมีในบ้านจากหลายแห่ง รวมกันร่วมร้อยเม็ดครับ

ส่วนยา benzodiazepines ที่ได้รับการรับรองใช้เพื่อเป็นยานอนหลับคือ temazepam, triazolam, quazepam, estazolam, flurazepam

ก่อนจะสั่งจ่ายยานอนหลับ หยุดและสูดลมหายใจเข้าออกสักทีนะครับ ว่าจำเป็นและเหมาะสมหรือไม่ ?

ก่อนจะขอยานอนหลับ หยุดและสูดลมหายใจเข้าออกสักที ถามหมอว่าตกลงต้องใช้ยาจริงหรือไม่ ?

คันและติดเชื้อในร่มผ้า ผลจากยา gliflozin

 คันและติดเชื้อในร่มผ้า อีกหนึ่งปัญหาที่แก้ไขได้ง่ายในการใช้ยาเบาหวานกลิโฟซิน

ยาเบาหวาน SGLT2 inhibitors เป็นยาเบาหวานที่มีประสิทธิภาพการลดน้ำตาลในเลือดได้ดี ลดโอกาสการเกิดผลแทรกซ้อนโรคเบาหวาน คือ โรคหลอดเลือดและโรคไตได้ดี สามารถลดอัตราการเสียชีวิตจากหัวใจล้มเหลวและลดการเกิดหัวใจวายจนต้องเข้าโรงพยาบาล การรักษาโรคหัวใจนี้ ไม่จำเป็นต้องเป็นเบาหวาน ผู้ป่วยที่ไม่เป็นเบาหวานก็ใช้ได้

แนวทางการรักษาเบาหวานในปัจจุบันทั่วโลก ขยับการใช้ยาตัวนี้มาเป็นยาในลำดับแรก คู่กับยาเม็ตฟอร์มิน หากไม่มีข้อจำกัดการใช้ยา

แต่สิ่งที่ต้องแจ้งเตือนผู้ป่วยและให้คำแนะนำเสมอ คือ เรื่องการติดเชื้อบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์

ยาตัวนี้มีความสัมพันธ์ชัดเจนกับการติดเชื้อที่ท่อปัสสาวะ ที่อวัยวะเพศ ที่เชิงกราน ปรากฏทั้งในการศึกษาวิจัยยา และหลังจากใช้ยาในสถานการณ์จริง โดยทั่วไปผู้ป่วยโรคเบาหวานก็จะมีโอกาสติดเชื้อที่บริเวณนี้มากกว่าคนปรกติอยู่แล้ว (ค่าเฉลี่ยทั่วไปคือสูงกว่าปรกติประมาณ 4 เท่า) แต่เมื่อใช้ยานี้จะเสี่ยงมากขึ้น และเสี่ยงทุกตัว

Dapagliflozin,Canagliflozin,Empagliflozin ทั้งสามตัวเพิ่มโอกาสการเกิดติดเชื้อที่อวัยวะเพศและท่อปัสาวะ ประมาณ 4-8 เท่า ตัวเลขจากการศึกษาวิจัยยาซึ่งในกลุ่มควบคุมที่ไม่ได้ยาจะเกิดการติดเชื้อเพียง 1-3% เป็นเหมือนกันในทุกตัวยา **นี่คือในการศึกษานะครับ มีการแจ้งเรื่องนี้ล่วงหน้า มีการเฝ้าระวังอย่างดี ในชีวิตจริงอาจเกิดมากกว่านี้**

คำถามคือเป็นเชื้ออะไร และรุนแรงไหม จากข้อมูลงานวิจัยพบว่า ส่วนมากคือการติดเชื้อรา มีบางส่วนที่ติดเชื้อแบคทีเรียร่วมด้วย ระดับความรุนแรงเป็นรุนแรงเล็กน้อยถึงปานกลางเท่านั้น เช่น ผื่น แสบคัน มีตกขาว มีน้อยมากที่ติดเชื้อรุนแรงลุกลามถึงขั้นเข้าสู่อุ้งเชิงกรานจนต้องผ่าตัด

ชาย : พบได้ทั้งติดเชื้อที่ปลายอวัยวะเพศ ติดเชื้อท่อปัสสาวะ และติดเชื้อที่พื้นที่รอบ ๆ เชิงกราน

หญิง : พบได้มากกว่าชาย ส่วนมากคือ ติดเชื้อราบริเวณอวัยวะเพศ ติดเชื้อท่อปัสสาวะ และติดเชื้อในมดลูกช่องคลอด

การรักษาใช้การรักษาตามปรกติ คือ ยาต้านเชื้อรา ทั้งยาทา ยาเหน็บ บางส่วนใช้ยากิน หรือถ้าติดเชื้อแบคทีเรีย ก็ให้ยาปฏิชีวนะได้

ข้อมูลจากการศึกษาพบว่า การให้ยากลิโฟซินต่อไป ก็ไม่ได้รบกวนการหายการรักษาของโรคติดเชื้อ ดังนั้น ถึงแม้ติดเชื้อแล้ว จะยังสามารถรักษาคู่กันไป และไม่จำเป็นต้องหยุดยากลิโฟซิน (ประโยชน์มันสูงกว่าโทษและโทษนั้นป้องกันได้) แต่ต้องแนะนำเรื่องการรักษาความสะอาด เพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ