เริ่องใหม่ ๆ เกี่ยวกับการรักษาเอชไอวี
จากงานแถลงนโยบาย เอ้ย..ประชุม international AIDS society ก็จะมีการศึกษาออกมาให้เราได้อ่าน..ฟรี นั่นแหละครับที่ผมติดตามเพราะจะเกี่ยวของฟรีมาอ่าน ตัวเองไปเองไม่ได้ (ทรัพยากรจำกัด) วารสารฉบับเต็มในอีกสักพักก็เข้าถึงลำบาก (ทรัพยากรจำกัดอีกแหละ) ดังนั้นเรามาอัพเดตกับโอกาสดี ๆ กัน (เวลามีคนมาขอค่าเทอม ทรัพยากรเกิดไม่จำกัดเสียอย่างนั้น)
การศึกษาชื่อ NAMSAL ANRS 12313 เป็นการศึกษาการใช้ยาต้านไวรัสในกลุ่มประเทศยากจน ในการศึกษานี้เลือกประเทศคาเมอรูน ในทวีปแอฟริกา ด้วยสาเหตุที่ว่าเจ้าเศรษฐานะและสังคม มันส่งผลต่ออัตราการติดเชื้อและรักษาจริง ๆ ที่ผ่านมาทำการศึกษาในยุโรปบ้างล่ะ อเมริกาบ้างล่ะ ผลมันก็อาจนะดีนะ ทุ่มไม่อั้นนี่นา ลองมาดูสถานการณ์จริงบ้าง
ยุคนี้ตอนนี้ยาที่แนวทางการรักษาแนะนำจะเป็นยาที่ราคายังสูง ยาที่เป็นตัวเลือกหลักสำหรับราคา แต่เป็นตัวเลือกรองสำหรับแนวทางคือยาเม็ดรวม TDF/FTV/EFV (tenofovir 300mg, emtricitabine 200mg, efavirenz 600mg) ที่ว่าเป็นยารองไม่ใช่ว่าประสิทธิภาพไม่ดี แต่เพราะมันมีผลข้างเคียงต่อระบบจิตประสาทมากกว่าตัวอื่นและอาจดื้อยาได้บ้าง แต่ถ้าเทียบประสิทธิภาพที่ดีในราคาที่จ่ายได้ มันเลยใช้มากมาย (ไทยก็ใช้มากนะ)
ตัวยาที่มีผลข้างเคียงคือ Efavirenz จึงมีการศึกษาลดขนาดจาก 600 mg เป็น 400mg ก็พบว่าประสิทธิภาพในการรักษายังดีอยู่ และลดผลข้างเคียงลงด้วย ยึงมีการใช้ยาสูตร EFV400 อีกหนึ่งสูตร
ตอนนี้มีการพัฒนายาตัวใหม่ขึ้น ใช้กลไกต่างจากของเดิมเรียกว่า integrase inhibitor คือยับยั้งการควบสารพันธุกรรมของเรากับไวรัส ไม่ให้มันฟีเจอริ่งกัน มันจะได้ไม่แพร่พันธุ์ เช่นยาชื่อ raltegravir elvitegravir และตัวใหม่ขึ้น dolutegravir ที่ใช้ในการศึกษานี้ เพราะว่าประสิทธิภาพสูง ผลข้างเคียงน้อย โอกาสดื้อยาลดลงมาก และที่สำคัญสามารถทำราคาได้ต่ำลงจนประเทศที่ไม่ร่ำรวยพอจ่ายได้ แล้วประสิทธิภาพของจริงดีไหม นี่แหละเรามาดูกัน
การศึกษานำผู้ติดเชื้อ HIV ที่ยังไม่เคยรักษามาเข้ารับการรักษา ส่วนมากเป็นหญิง อายุประมาณ 35-40 ปี ยังไม่มีอาการใด ๆ และส่วนมากปริมาณไวรัสในตัวเกิน 100,000 copies/mL (เกณฑ์การรับเข้าศึกษานับที่มากกว่า 1,000) แบ่งกลุ่มให้ยาดังนี้
กลุ่มควบคุมใช้ ยาเม็ดรวม TDF300/FTC200 กับ EFV400 กลุ่มทดลองใช้ dolutegravir 50 มิลลิกรัม กับยาเม็ดรวม TDF300/FTC200 เมื่อเริ่มยาแล้วติดตามความสม่ำเสมอการกินยาและผลข้างเคียง วัดผลหลักที่ 48 สัปดาห์ โดยนับว่าจำนวนคนที่สามารถควบคุมปริมาณไวรัสไม่เกิน 50 copies/mL ว่าไม่ได้ต่างจากยาสูตรควบคุมเกิน 10% และหากสามารถพิสูจน์ได้ว่าไม่ด้อยไปกว่าแล้วจะมาพิสูจน์ต่อว่าเหนือกว่าหรือไม่
จำนวนคนที่เข้ามาในการศึกษา 616 คนแบ่งสองกลุ่มพอ ๆ กันและสามารถติดตามกินยาไปจนจบการศึกษาได้เกือบทั้งหมด ผลปรากฏออกมาว่าในสัปดาห์ที่ 48 นั้น
กลุ่มควบคุมมีจำนวนผู้ป่วยที่สามารถควบคุมไวรัสให้ต่ำกว่า 50 copies/mL 69%
กลุ่มทดลองมีจำนวนผู้ป่วยที่สามารถควบคุมไวรัสให้ต่ำกว่า 50 copies/mL 75%
ความแตกต่างกันประมาณ 5% เมื่อคิดทางสถิติแล้วพบว่าถึงเกณฑ์ที่สามารถบอกว่าไม่ด้อยกว่า แต่เมื่อไปคิดว่าเหนือกว่าหรือไม่พบว่า ไม่เหนือกว่าเช่นกัน เสมอกัน
แล้วสิ่งที่คิดคือผลข้างเคียงน้อยกว่าจริงหรือไม่ (คงจำได้ว่า non-inferiority study ออกแบบว่ายอมรับการรักษาใหม่ที่อาจจะด้อยกว่าเดิมในขอบเขตที่รับได้ แลกกับประโยชน์บางอย่าง ในที่นี้คือผลข้างเคียงต่อจิตประสาท) พบว่ากลุ่มยา dolutegravir มีผลข้างเคียงต่อระบบจิตประสาทน้อยกว่าจริง ส่วนการดื้อยาพบว่าตอนนี้ยังไม่ต่างกัน (เพราะระยะการให้ยายังไม่นานและยังติดตามการกินยาดีมาก)
ทุกคนก็บอกว่า เอ..กดไวรัสได้แค่ 70% เองรึ น้อยไปหรือไม่ ก็ต้องพิจารณาด้วยว่าส่วนมากผู้ป่วยเริ่มต้นด้วยปริมาณไวรัสสูงเกือบทั้งสิ้น และหากเรามาดูการวิเคราะห์ย่อยจะพบว่ากลุ่มที่เริ่มรักษาด้วยตัวเลขปริมาณไวรัสน้อยกว่ามีตัวเลขคนที่ควบคุมไวรัสได้สูงกว่า บ่งชี้ว่าการรักษาตั้งแต่ระยะต้น ๆ ดีกว่าปล่อยให้ไวรัสมาก ไปในทางเดียวกันกับการศึกษาการให้ยาในยุคปัจจุบัน
และถ้าหากเรานับจุดตัดค่าไวรัสที่ไม่เกิน 200 แสดงว่าการรักษาได้ผลดีจะพบว่ามีผลดีถึงเกือบ 90% ทั้งคู่ เช่นกันก็บ่งชี้ว่าลดไวรัสได้ดีมากและโอกาสดื้อยาไม่สูงเท่าไร (แต่ระยะติดตามยังสั้นไปและเชื้อไม่มากพอจะวิเคราะห์การดื้อยา)
โดยรวมแล้วเมื่อเราคิดจะใช้ยาตัวใหม่ Dolutegravir เมื่อเทียบกับสูตรมาตรฐานแล้ว ไม่ได้ด้อยกว่าจนรับไม่ได้และได้ผลดีคือลดอาการข้างเคียงระบบประสาทและลดโอกาสการดื้อยา ก็นับว่าไม่ได้ด้อยกว่าตามวัตถุประสงค์แห่งการทดลอง
ประเด็นในปัจจุบันคือ integrase inhibitor ในปัจจุบันยังราคาสูงมาก ทั้ง ๆ ที่บรรจุในแนวทางนานาชาติว่าเป็นตัวเลือกอันดับหนึ่ง ณ ปัจจุบัน ยังไงคงต้องเรียนแจ้งท่านประธาน ผ่านไปยังรัฐมนตรีที่เกี่ยวข้อง ได้พิจารณาปัญหานี้เป็นหนึ่งในปัญหาเร่งด่วนของประเทศเราด้วยครับ อย่าตัดโอกาสการรักษาและอย่าให้ถึงกับต้องตัดพี่ตัดน้องกันเลย ขอบคุณท่านประธานที่เคารพครับ
#ลุงหมอก็เป็นคนตลก
อ่านฟรีที่นี่
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1904340?query=TOC
