บทความนี้เป็นความเห็นส่วนตัวเรื่อง การลดไขมันในยุคปัจจุบัน ตอนที่ 2
จากตอนแรกผมได้พูดเรื่องไขมันแล้วนะ ว่ามันไม่ได้ตรงไปตรงมาเหมือนอย่างฝากเงิน ฝากมากออมมากเงินมาก ฝากน้อยใช้มากเงินน้อย แต่มันยังมีอีกหลายๆกระบวนการมาเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคหลอดเลือด โดยเฉพาะอย่างยิ่งเรื่องของการอักเสบของหลอดเลือด (หลายๆโรคที่มีการอักเสบเรื้อรังก็เสี่ยงโรคหัวใจมากขึ้นเช่นสะเก็ดเงิน) การควบคุมด้วยอาหารและออกกำลังกายได้ผลจริง แต่ว่าไม่ทั้งหมด
คราวนี้ก็มาถึงเรื่องของยา ความจริงก็ได้บอกหลายครั้งแล้วว่าเมิ่อเราได้ศึกษา มูลเหตุของโรคหลอดเลือดที่ชัดเจนว่าความผิดปกติของไขมันและการอักเสบของไขมันที่หลอดเลือด เป็นสาเหตุหลัก (ไม่ใช่ทั้งหมดนะ) และเราก็ได้ค้นพบยาหลายชนิดที่มีประสิทธิภาพในการลดไขมันในเลือด ทั้ง โคเลสเตอรอล ไตรกลีเซอไรด์ แอลดีแอล หรือ เพิ่มเอชดีแอล เราก็คิดว่าอะไรสูงก็ลดอันนั้นคงจะดี ความเสี่ยงมันก็น่าจะลดลง แต่ความจริงมันไม่ใช่...
เพราะมันมีหลายปัจจัย ยาหลายชนิดไขมันได้ แต่ไม่ลดอัตราการเกิดโรคหัวใจ แต่ไม่ลดอัตราการเสียชีวิต หากเราใช้ตัววัดที่สำคัญคือ กินยาแล้วอัตราการตาย อัตราการเกิดโรคลดลงหรือไม่ ไม่ใช่แต่ระดับไขมันลดลงหรือไม่ เราจะเข้าใจ
ยาลดไขมันยุคปัจจุบันจึงออกแบบการศึกษามาเพื่อลดอัตราการตายและอัตราการเกิดโรคหัวใจ เป็นเป้าหมายหลัก เราหวังผลมากไปกว่าตัวเลขไขมันที่ลดลง ดังนั้นจึงเป็นที่มาของการใช้ยาเพื่อลดความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจ ไม่ใช่ "ยาลดไขมัน" อีกต่อไป
เราจึงใช้ความเสี่ยงการเกิดโรคมาเป็นตัวกำหนดการใช้ยาที่สำคัญ และสำคัญมากกว่าระดับไขมันเพียงอย่างเดียว ก็คงได้คำตอบที่ว่า ทำไมบางคนไขมันสูงไม่ต้องกินยา บางคนไขมันไม่สูงเท่าไรก็ต้องกินยา ความเสี่ยงนั้นก็ได้รับการพิสูจน์มาแล้วว่าใช้แล้วได้ผล ไม่ว่าเป็น ASCVD QRISK thaiCVrisk
ไม่ได้ใช้คะแนนมาเพิ่มการใช้ยา แต่จริงๆใช้คะแนนมาเลือกคนที่ใช้ยาให้แม่นขึ้นต่างหาก คนที่จำเป็นก็ได้รับการใช้ คนที่ไม่จำเป็นก็ไม่ต้องใช้ ใครว่างๆลองกดดูนะ ถ้าท่านไม่มีโรคใดๆ ใช้แต่ตัวเลขอย่างเดียว ไม่ง่ายนะครับที่จะต้อง "กินยา"
ก็มีคำถามว่า ใช้คะแนนแล้วคนต้องใช้ยามากขึ้น จริงๆก็แบบนั้น เพราะที่ผ่านมาเราใช้แต่ตัวเลขไขมัน เราไม่ได้คำนึงถึงความเสี่ยงอื่นๆเลย การใช้ยาจึงน้อยและไม่เหมาะสม การใช้แนวทางและคะแนนที่ดีจึงช่วยทั้งคนที่เป็นโรคแล้วและป้องกันไม่ให้เกิดโรค
ทำไมต้องกินไปตลอดด้วย ก็เพราะความเสี่ยงเมื่อเกิดแล้วมันก็มีแนวโน้มจะเพิ่มขึ้นด้วยตัวแปรที่สำคัญมากคือ อายุ ดังนั้นการกินไปตลอดจึงเป็นการลดความเสี่ยง หากไม่เกิดผลเสีย ซึ่งผลเสียว่ากันตามหลักฐานแล้วก็มีนะครับ ตับอักเสบ กล้ามเนื้ออักเสบ เพิ่มโอกาสเบาหวาน แต่เกิดด้วยอัตราที่ต่ำมาก เรียกว่าถ้าเสี่ยงตามคะแนนแล้ว กินมีประโยชน์มากกว่าชัดเจน
การศึกษาระยะยาวบอกว่าไม่เกิดโทษรุนแรง แต่ว่าหากจะออกแบบการศึกษาให้ตามไป 40 -50 ปี สุดท้ายจะไม่ลดอัตราตายแน่ๆ เพราะแก่ตาย เป็นโรคอื่นตายกันด้วย ไม่ว่ายาใดๆนะครับ ถ้าติดตามไประยะยาวจนถึงอายุขัยมันจะไม่ลดอัตราตายเลยเพราะไม่ใช่น้ำอมฤต
หลายๆเสียงบอกว่า ก็กินกันมากมายก่ายกองทำไมโรคหัวใจไม่เห็นลดเลยล่ะ ตรวจเจอมากขึ้น ทำบอลลูนมากขึ้น ก็ถูกนะครับตรวจเจอมากขึ้น ทำบอลลูนมากขึ้นเพราะเรามีมาตรการการตรวจจับและรักษาที่ไวขึ้นครับ ศูนย์การตรวจการทำหัตถการก็มากขึ้น อุบัติการณ์ก็พบตามจริง (ก่อนหน้านี้น้อยกว่าความจริง) และเรารักษาชีวิตได้มากขึ้นนะครับ อัตราการเสียชีวิตหรือพิการจากโรคหัวใจและโรคหลอดเลือดสมองลดลงมาก เพียงแต่ของเดิมมันมากๆๆ
และอย่าลืมว่า ถึงแม้เรามียาที่ดี การรักษาที่ดี แต่ปัจจัยอื่นของโรคอาจคุมไม่ได้ เช่น อ้วนขึ้น ไม่มีเวลาออกกำลังกาย กินอาหารสำเร็จรูป เค็มจัด เบาหวานคุมไม่ดี บุหรี่ไม่ยอมเลิก ประเด็นพวกนี้ถ้ายังแก้ไขไม่ได้อย่างไรเสีย โรคก็ไม่ลดลง และจากการศึกษาหากควบคุมปัจจัยอื่นๆได้ดีเท่าๆกัน คนที่ใช้ยาลดไขมันจะตายน้อยกว่าชัดเจน
ยาอะไร...ว่ากันเลย ใช้ยาสเตตินก่อน ราคาถูกมาก มีทุกที่ ประสิทธิภาพดี ผลข้างเคียงต่ำมาก simvastatin ก็ดี ยายุคใหม่ๆก็จะออกแบบให้ขนาดสูงขึ้นแรงขึ้น และผลเสียน้อยลงไม่ว่าจะเป็น atorvastatin rosuvastatin pitavastatin ที่เริ่มจะมียาสามัญเทียบเคียงต้นฉบับมาใช้ในราคาถูกออกมาแล้ว
ตกหลุม บริษัทยาข้ามชาติไหม ... วิจัยทั้งหลายบริษัทยาก็สนับสนุน ..ก็จริงครับหลายๆงานวิจัยก็มีบริษัทยาสนับสนุน แต่ว่าข้อมูลเชิงประจักษ์แบบหนึ่งในทางวิทยาศาสตร์ คือ reproducible ทำซ้ำกันหรือรูปแบบเดียวกัน ก็จะได้ผลเหมือนๆกัน ลดอัตราการตายและโรคหัวใจได้เหมือนกันในทุกๆตัวยาและงานวิจัย แพทย์เราก็ไม่เชื่อคนง่ายนะครับยิ่งมีบริษัทมาสนับสนุนนี่ต้องฟังหูไว้หู มีความไม่เชื่อและพยายามพิสูจน์หลายครั้ง แต่สุดท้ายมันก็คือความจริง
คนไข้ได้ประโยชน์ชัดเจน แม้ว่าบริษัทจะขายยาได้ แต่คนไข้ก็ได้ประโยชน์จริงๆ
ยาตัวอื่นที่ใช้รองลงมา ezetimibe และ ตัวล่าสุด PCSK9i ยาพวกนี้ลดอัตราการเสียชีวิตได้เมื่อรักษาเพิ่มขึ้นจากสเตตินในกรณีสเตตินได้ผลไม่เต็มที่หรือห้ามใช้ แต่ราคายังแพงอยู่มาก ก็รองลงมาแล้วกัน ส่วนยาอื่นๆ fenofibrate, niacin, omega 3 ใช้ลดไขมันในบางกรณี ขนาดของการลดอัตราตายและโรคหลอดเลือดไม่ชัดเท่าสามกลุ่มแรก ถ้าจำเป็นตามกรณีจึงค่อยให้ เช่น ไตรกลีเซอไรด์สูงมากๆ เป็นต้น
และไม่ได้แนะนำให้ไปซื้อยากินกันทั้งหมด เพราะการใช้ยาใดก็ตามต้องได้รับการกำกับดูแลเสมอ อย่าประมาทในการใช้ยาเด็ดขาดทั้งหมอและคนไข้
จากสองตอนนี้ ผมก็จะสรุปล่ะว่า ปัจจุบันการรักษาไขมันมันไม่ใช่ไขมันอีกแล้ว มันคือการลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดอันมีไขมันเป็นองค์ประกอบหลัก เป้าหมายที่ลดอัตราการตายเป็นหลัก โดยต้องไม่มีผลเสียจากการรักษา การใช้ยาเป็นข้อที่ต้องทำถ้าเสี่ยง ทำร่วมกับการปฏิบัติตัวเสมอ และควรมีการติดตามกำกับดูแลความเสี่ยงและการใช้ยาอยู่ตลอด
คนสำคัญคือบุคลากรทางการแพทย์และหมอเอง "ต้อง" เข้าใจแล้วว่า การรักษาที่แท้จริงคืออะไร และอธิบายกับคนไข้อย่างถูกต้องต่อไป
ภาพ Dr. Akira Endo ผู้ค้นพบยา HMG CoA reductase inhibitor หรือ statin
